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1、DSM-IV标准下的诊断思路王志青()北京回龙观医院心理危机研究与干预中心现行的诊断系统 CCMD-3：中国精神疾病诊断标准，2001年 ICD-10：世界卫生组织，国际诊断标准，1992年 DSM-IV：美国精神疾病诊断标准，1994年三个诊断系统在国内的应用 CCMD-3、ICD-10、DSM-IV国内应用现状 ICD-10、DSM-IV在科研应用中优缺点的比较 三种诊断系统在国内应用时存在的问题思考(1)五轴诊断的术语是否准确，其目的是什么？功能性精神障碍中有过幻觉、妄想就是精神分裂症吗？精神分裂症的患者都是情感不协调，都是没有情感反应的吗？何谓共病？什么情况可以?什么情况下不可以？存在
2、没有器质性基础的躯体不适，到处就诊就是疑病症吗？思考(2)一个精神病患者不出去上班，就是意志行为减退吗？如何评估精神病性障碍的阴性症状？精神病性症状（幻觉、妄想）与心境发作重叠时的诊断归属？一个人害怕独自出门，害怕到封闭的环境就是广场恐惧吗？适应障碍中称排除抑郁症是何种意思？如何排除？为何目前的科研诊断一定要使用诊断工具？如何给来访者做一个全面的精神心理评估？五轴评估 五轴诊断的术语 何谓五轴评估？五轴评估的目的和意义？精神病性及情感障碍的问诊思路 A心境发作的评估B精神病性及其相关症状 C精神病性障碍鉴别D心境障碍心境发作的评估重性抑郁发作 A.在两个星期中，出现五个(或以上)下列症状，且功
3、能较以前有所改变；其中至少有一个症状为(1)抑郁心境或(2)兴趣或愉快感缺失。诊断标准及提示性问诊A(1)标准：抑郁心境占据一天的大部分时间，几乎每天如此，可为主观体验(如感到悲伤或空虚)或被他人观察到的(如显得眼泪汪汪)。注：儿童和青少年可表现为易激惹。提示性问诊：在近一个月中 您有没有一段时间几乎每天的大部分时间都感到忧郁或情绪低落？(情况是怎样的？)若是：它持续多久？(有两周吗？)诊断标准及提示性问诊A(2)标准：几乎每天的大部分时间对所有的或几乎所有的活动兴趣或愉快感明显降低(主观感觉到或被他人观察到)。提示性问诊：对于平日所喜欢的事情，您是否失去了兴趣或愉快感？若是：是否几乎天天如此
4、？持续多久？(有没有两周？)注:评定以下条目时，若症状明显缘于一般躯体情况或与心境不一致的妄想或幻觉，则提示该症状并非抑郁症状诊断标准及提示性问诊A(3)标准：非节食性的体重显著减轻或增加(如一月内体重增减超过原体重的5%)，或几乎每天出现食欲的增加或下降。注:儿童主要为体重增加 不理想。提示性问诊：在这两周中 您的食欲如何？(和您平时的食欲相比怎样？)(您有没有强迫自己进食？)(进食较平时多还是少？)(几乎天天都是那样吗？)(您的体重有无增减？)(有多少？)(您是否有意增减您的体重？)诊断标准及提示性问诊A(4)标准：几乎每天存在失眠或睡眠过多。提示性问诊：您的睡眠如何？(有入睡困难、觉醒频
5、繁、维持睡眠困难、早醒或睡眠过多吗？与平时相比少/多睡几小时？几乎天天晚上这样吗？)诊断标准及提示性问诊A(5)标准：几乎每天存在精神运动性激越或迟滞(不仅主观感觉到不安或迟钝，而且其外在表现他人也能看得出来)提示性问诊：您是否烦躁不安以至于不能静坐(严重到其他人也注意到了吗？他们注意到了什么？几乎每天都那样吗？)若否：是否有相反的情形-讲话或行动较您平时慢？(严重到其他人也注意到了吗？他们注意到了什么？几乎每天都那样吗？)诊断标准及提示性问诊A(6)标准：几乎每天均感疲倦或精力缺失 提示性问诊：您的精力如何？(整天觉得疲倦吗？几乎每天都那样吗？)诊断标准及提示性问诊A(7)标准：几乎每天有无
6、价值感或过分的、不适切的内疚感(可为妄想)(不只对患病而自责、内疚)提示性问诊：您对自己的感觉如何？(无价值？几乎每天都有这样的感觉吗？)您是否对自己做过的或没有做过的事情感到内疚？(几乎天天这样吗？)诊断标准及提示性问诊A(8)标准：思考或集中注意的能力降低，或犹豫不决，几乎每天如此(主观体验或被他人观察到)提示性问诊：您有思考或集中注意力方面的问题吗？(这个问题在哪些方面对你构成干扰？几乎天天如此吗？)若否：您是否对日常事物难以做出决定？(几乎天天如此吗？)诊断标准及提示性问诊A(9)标准：反复想到死(不只是怕死)、反复出现无计划的自杀观念、自杀未遂或具体自杀计划 提示性问诊：是否事情糟糕
7、得以致您常常想到死或觉得也许死了更好？您想到过伤害自己吗？若是：您曾做过伤害自己的事情吗？诊断标准及提示性问诊C标准：症状引起具显著临床意义的痛苦或社会、工作或其它重要领域的功能障碍 注：DSM-IV中标准B(即不符合混合发作的标准)在这里中已被省略。提示性问诊：若不清楚：抑郁发作/自用词使您难于工作、做家务或与其他人交往吗？诊断标准及提示性问诊D标准：症状并非物质(如毒品、处方药物)或一般躯体疾病的直接生理效应。提示性问诊：在这些事情发生之前不久，您有过躯体疾病吗？若是：医生怎么说？在这些事情发生之前不久，您服过药吗？若是:服药剂量有改变吗？在这之前不久，您饮酒或服用毒品吗？躯体疾病与抑郁的
8、四种关系 GMC所致的心境障碍 抑郁症状可能是个体对一般内科情况的心理反应（如：没有转移的骨癌、肢体残疾）药物所致的抑郁：抑郁症状是对一般内科情况的治疗所导致（如一些抗高血压西药）：两者只是偶然共存。抑郁病因学上的GMC和物质病因学上的GMC：神经系统退行性疾病(如帕金森氏病)，脑血管疾病(如中风)，代谢性疾病(如维生素B12缺乏)，内分泌疾病(如甲状腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能亢进或减退)，病毒或其它感染(如肝炎、传染性单核细胞增多症、艾滋病)和某些癌症(如胰腺癌)。病因学上的物质：酒精、苯丙胺、可卡因、致幻剂、吸入剂、鸦片类、苯环己哌啶、镇静剂、催眠剂、抗焦虑剂。处方药物包括抗高血压药
9、、口服避孕药、皮质类固醇、代谢类固醇、抗癌剂、镇痛剂、抗胆碱剂、心脏用药。诊断标准及提示性问诊E标准：症状不能由居丧反应来解释，即失去至爱的人后，症状持续两月以上或以功能显著受损、病态地沉浸于无价值感、自杀观念、精神病性症状或精神运动性迟滞为特征 提示性问诊：(是否这种情况是在您的亲人死亡后不久开始的？)躁狂发作诊断标准及提示性问诊A标准：一段明确的时间有异常而持续的心境高涨、夸大或易激惹 提示性问诊：在最近的一个月中，你是否曾有一段时间感觉很愉快、情绪高涨、激动以致使别人认为你与平时不一样或使你遇到麻烦？(有没有人说你躁狂？)(是否超出了感觉良好的范围？)若否：你是否有一段时间特别容易激惹，
10、你发现自己爱大声训斥别人、寻衅或争吵？(你是否发现自己呵斥您并不真正了解的人？)诊断标准及提示性问诊病程标准：持续至少一周(或更短时期，如果达到必须住院程度)提示性问诊：这种情况持续了多久？(有没有一周？你是否必须住进医院？)诊断标准及提示性问诊B标准：在心境障碍时期内，持续地表现出三项以上的下列症状(如仅为心境易激惹，便需四项)，并达到显著的程度 提示性问诊：以下问题着重于在最近一个月中目前发作情况最严重的阶段 若不清楚：在(发作)期间，你什么时候最(躁狂的自用词)？在那时诊断标准及提示性问诊B(1)标准：自我评价过高或夸大 提示性问诊：你自我感觉怎样？(较平时更为自信？)(有没有什么特殊的
11、力量或能力？)B(2)标准：睡眠需要量减少(如感到只需三小时睡眠便休息好了)提示性问诊：你的睡眠需要量较平时有所减少吗？若是：你感觉休息好了吗？诊断标准及提示性问诊B(3)标准：比平时更健谈，或有一直要讲话的紧迫感 提示性问诊：你是否较平时更健谈？(是不是难以被别人打断或理解？是不是别人难以插嘴？)B(4)标准：思维奔逸，或主观体验到思想在赛跑 提示性问诊：你的思维象在头脑中赛跑一样吗？诊断标准及提示性问诊B(5)标准：随境转移(即注意很容易转到无关紧要的外界刺激上去)提示性问诊：你是否容易被周围发生的小事所吸引而难以集中注意力于一件事上？B(6)标准：有目的的活动增加(社交、工作学习、性活动
12、)或精神运动性激越 提示性问诊：你的时间是怎样打发的？(工作、交友、嗜好？你是否太活跃以致家人、朋友都为你担心？)若无活动增多：你是否焦燥不安？(糟到什么程度？)诊断标准及提示性问诊B(7)标准：过分地参与某些有乐趣的活动，而这些活动极有可能会造成痛苦的后果(如无节制的疯狂购物、轻率的性行为或不明智的商业投资)注：DSM-IV标准C(即不符合混合发作的标准)在SCID中已被省略 提示性问诊：你是否做了一些为你和你的家人带来麻烦的事？(买了一些你不需要的东西？对你来说罕有的性行为？鲁莽地开车？)诊断标准及提示性问诊D标准：心境障碍已严重到足以引起职业、日常社交及人际关系的明显缺损，或必须住院以防
13、伤人或自伤，或者已有精神病性表现。提示性问诊：若尚未知：那时，你有没有因为症状在家里或单位(学校)引起大的麻烦或不得不住进医院？诊断标准及提示性问诊E标准：不是躯体疾病或物质(如毒品、处方药)使用的直接生理效应。提示性问诊：在这些事情发生之前不久，你是否患有躯体疾病？若是：医生怎么说？在这些事情发生之前不久，你是不是在服药？若是：你所服药物的剂量有没有改变？在这些事情发生之前不久，你是不是在饮酒或服毒品？躁狂病因学上的GMC和物质病因学上的GMC：退行性神经疾病(亨廷顿病、多发性硬化)，脑血管疾病(如中风)，代谢性疾病(如维生素B12缺乏、WILSON病)，内分泌疾病(如甲状腺功能亢进)，病毒
14、或其它感染和某些癌症(如脑瘤)。病因学上的物质：酒精、苯丙胺、可卡因、致幻剂、吸入剂、鸦片类、苯环已哌啶、镇静剂、催眠剂、抗焦虑剂。处方药物包括精神药物(例如，抗抑郁剂)、皮质类固醇、代谢类固醇、异烟肼、抗巴金森药(例如，左旋多巴)、拟交感药/减充血剂。躁狂发作和轻躁狂发作的区别心境恶劣障碍(1)A.至少2年内的多数日子里，每天多数时间出现抑郁心境，主观体验或被他人观察到。B.抑郁时，呈现下列两项(或以上)：(1)食欲差或食量过多(2)失眠或睡眠过多(3)精力不足或疲劳(4)自我评价低(5)集中注意或做决定困难(6)感到绝望心境恶劣障碍(2)C.在此障碍的2年病期中(儿童和少年为1年)，没有一
15、次标准A及B的症状消失长于2月 D.在此障碍的头2年病期中(儿童和少年为1年)无重性抑郁发作，即不可以归于慢性重性抑郁或重性抑郁发作的部分缓解 E.从无躁狂发作、混合发作、轻躁狂发作，也不符合环性心境的诊断标准 心境恶劣障碍(3)F.此障碍并非仅仅发生于某种慢性精神病性障碍病程中，如精神分裂症或妄想性精神障碍 G.症状并非物质(如毒品、处方药物)或一般躯体疾病(GMC)的直接生理效应 H.症状引起临床明显的沮丧或社交、职业或其它重要的功能缺损GMC所致心境障碍(1)A.临床突出表现为显著而持续的心境障碍，其特点为以下二者或二者之一：(1)抑郁心境，或对所有（或几乎所有）活动的兴趣或 乐趣明显减
16、退(2)心境高涨、夸大或易激惹GMC所致心境障碍(2)B.C.病史、体检、实验室检查有证据表明此障碍为一般躯体情况的直接生理效应，且不可能归于其它精神障碍(如与一般躯体状况有关的应激引起伴有抑郁心境的适应障碍)下列因素支持GMC是心境症状的病因：1)有GMC与心境症状肯定相关的文献证据 2)心境症状的病程与GMC病程时间上密切关联 3)心境症状有非正常表现的特点(如起病年龄晚)4)缺乏其它解释(如心境症状是对GMC的心理反应)GMC所致心境障碍(3)D.该紊乱不仅仅出现在谵妄过程中 E.症状引起临床明显的沮丧或社交、职业或其它重要功能缺损 物质所致心境障碍(1)物质使用与情感症状同时存在时，有
17、四种可能性：1）情感症状可能是物质使用产生的躯体效应的直接结果（例如，可卡因导致的情感障碍伴发抑郁症状，在戒断过程中发作）2）情感症状可能是物质使用引起的相关问题的心理反应 3）物质使用可能是情感障碍的表现（例如可卡因使用是潜在的抑郁障碍的自我治疗）4）两者同时出现仅为巧合。物质所致心境障碍(2)A.临床突出表现为显著而持续的心境障碍，其特点为以下二者或二者之一：(1)抑郁心境，或对所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣 明显减退(2)心境高涨、夸大或易激惹 物质所致心境障碍(3)B.从病史、体检或实验室检查发现(1)A项中的症状发生于物质陶醉或戒断过程中或在陶醉/戒断后一月内，或(2)所用治疗药品在
18、病因上与本障碍有关 物质所致心境障碍(4)此障碍不能归于非物质所致心境障碍。症状若归于非物质所致心境障碍应有以下根据：1)症状出现于物质滥用或依赖(或治疗药品使用)之前。2)心境症状在急性戒断或严重中毒停止之后仍持续相当 长时期(如大约一月)3)心境症状远远超过致病所用物质的类型、时间及用量 4)有其它证据表明存在一种与物质无关的心境障碍(如有 反复发作重性抑郁的历史)物质所致心境障碍(5)D.该紊乱不仅仅出现在谵妄过程中 E.症状引起临床明显的沮丧或社交、职业或其它重要的功能缺损 精神病性及其相关症状妄想妄想(1)关系妄想，即周围的事、物或其他人有一种特殊的、不寻常的意义。你曾觉得人们在谈论
19、你或特别注意你吗？若是：你是否敢肯定他们在谈论你，或你觉得这可能仅仅是你的想象？你有没有从电视、收音机、报纸或其它你周围的途径得到特殊的信息？妄想(2)被害妄想，即个人(或他/她的团体)被攻击、骚扰、欺骗或阴谋迫害。有没有人故意为难你或想要伤害你？夸大妄想，即内容包括超凡的能力、知识或重要性，或与某一偶像或名人的特殊关系。你是否曾觉得你在某方面特别重要或你有某些特殊力量去做别人做不到的事情？妄想(3)躯体妄想：即包括躯体表现或功能改变或紊乱 你是否曾觉得你的身体有严重健康问题，而医生却说没有问题譬如得了癌症或其它可怕的疾病？你是否曾坚信你身体的一部分或几部分出现了严重的问题？(你是否曾觉得你身
20、体某些部分有些奇怪的现象发生？)妄想(4)宗教妄想 罪恶妄想 嫉妒妄想 色情妄想 你是否曾有过不寻常的宗教经历？你是否曾觉得你已犯罪或做了一些可怕的、会被处罚的事？你是否曾坚信你的配偶或伴侣对你不忠？若是：你是如何知道他/她对你不忠的？你曾经感觉自己与名人或不熟悉的人有特殊隐密的关系？妄想(5)被控制妄想，即感到情感、冲动、思维或行动受到外力控制 你是否曾感觉到其他人或外界的东西在控制你的思想和行为，违背了你的意愿？思维广播：即自己的想法被他人听到的妄想 其它妄想 你是否曾觉得你的思想被大声地广播出去，以致其他人能真切地听到你的想法？妄想(6)怪异妄想，即所涉及的现象完全难以用个体的亚文化加以
21、解释(如患者的大脑被取走而被他人的大脑取代)你怎样解释妄想内容？幻觉幻觉(1)听幻觉，完全清醒时脑内或脑外听到的声音 声音持续评述患者正在进行的行为或思维活动 你听到了多少个声音？它们彼此之间在交谈吗？你是否曾听到别人听不到的声音，譬如噪音、人们的耳语或谈话的声音？(那时你是觉醒的吗？)若是：你听到了什么？多久听到一次？若是声音：它们是否评论你正在做的事情或你的想法？你听到了多少个声音？它们彼此之间在交谈吗？幻觉(2)视幻觉 触幻觉，例如，电 其它幻觉，如味幻觉、嗅幻觉 你是否曾看到别人看不到的东西？(那时你是醒着的吗？)你的身体里或皮肤上有没有奇怪的感觉？你曾闻到或尝到过别人闻不到或尝不到的
22、东西吗？言语紊乱 瓦解的言语：经常离题(联想松散)或不连贯；离题是一种中心思想偏离到另外完全无关或勉强有关的谈话方式。患者特异地转移谈话主题，所谈话题一一排列但缺乏有意义的联系。不连贯是因为词汇或短语之间缺乏逻辑或有意义的联系而使他人不理解。明显的行为紊乱或紧张性行为明显的瓦解行为：从童样痴呆到不可预测的激越、非常怪异的打扮(如热天穿很多厚衣服、戴手套等)、明显不适切的性行为(如在公共场合手淫)、不可预料的或无诱因的激越(如大吼大叫或咒骂)。紧张性行为：运动不能(如僵直性昏厥或木僵)运动过度(如非外界刺激所致无目的明显的激越)极度违拗(似乎无目的性地抵抗所有指令或保持僵硬姿势以抵制被移动)或缄
23、默 作态或刻板运动 模仿言语或模仿动作阴性症状 意志减退；言语贫乏；情感平淡 原发性阴性症状的鉴别需考虑：(1)情感症状(2)阳性症状的结果(3)药物治疗的副作用精神病性障碍的鉴别诊断仅仅在“在重性抑郁、躁狂或混合发作以外的时间有精神病性症状出现”时需进行 精神病性障碍的鉴别诊断 精神分裂症 精神分裂样障碍 分裂情感障碍 妄想性障碍 短暂精神病性障碍 GMC所致精神病性障碍 物质所致精神病性障碍 未特定的精神病性障碍精神分裂症(1)A.下列2项(或以上)，均应在同一个月内的大部分时间存在(如经成功治疗可短于一月)：(1)妄想(2)幻觉(3)言语紊乱(如常常“言语离题”或不连贯)(4)明显的行为
24、紊乱或紧张性行为(5)阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退 注:如果妄想内容怪异或幻觉是一种声音对患者的行为 或思想做实时评议，或两个以上声音互相对话，则 仅需一项A症状便足够。精神分裂症(2)B.自起病以来，在显著较长时间内，一种或多种重要功能如工作、人际关系或自我照料明显较发病前差(如起病于儿童或青少年期，则不能达到预期的人际关系、学业或职业成绩)C.症状持续存在至少6个月，此6个月应包括至少1个月符合A标准(即急性期)的症状(如经成功治疗可短于一月)，可包括前驱期和残留期的症状。在前驱期和残留期中，病情可表现为仅有阴性症状(如情感平淡、言语贫乏、意志减退)或A标准所列两项或以上较轻表
25、现的症状(如古怪信念、不寻常的知觉体验)精神分裂症(3)D.若有以下之一，则排除分裂情感障碍和伴精神病性症状的心境障碍：无重性抑郁、躁狂或混合发作同时出现于急性症状期(即上面列出的“A”症状)。心境发作发生在疾病中的总病程明显短于急性期和残留期的总病程。E.此障碍并非某种物质(如某种毒品、某种治疗药物)或一般躯体情况所致的直接生理效应精神分裂样障碍 A.符合精神分裂症A、D、E标准 B.该障碍的一次发作(包括前驱期、活跃期、残留期)持 续至少1个月但不超过6个月 分裂情感性精神障碍 A.在一个不间断的疾病时期中，出现重性抑郁(必须包括A(1)抑郁心境)、躁狂或者混合性发作，同时有符合精神分裂症
26、标准A的症状 B.同一病期内，在没有显著心境症状时，具有妄想或幻觉至少2周 C.符合心境发作诊断标准的症状存在于疾病的活跃期及残留期整个病程的相当大部分 D.此病情并非某种物质(如某种毒品、治疗药物)或一般躯体情况所致的直接生理效应 妄想性障碍(1)A.并不怪异的妄想(即涉及真实生活中所发生的事情，如被跟踪、被投毒、被感染、被远处的人所爱恋、患了某种病、配偶或情人有外遇)至少1个月 B.不符合精神分裂症A标准。注：妄想性障碍可有与其妄想主题相关的触幻觉和嗅幻 觉；可以有分裂症活跃期其它症状(如幻觉)，但必 须不显著(即持续不足一月)妄想性障碍(2)C.除了妄想或其有关情况外，功能没有明显缺损，
27、行为并不明显奇特或怪异 D.若心境发作与妄想同时存在，则其持续时间较妄想明显短 E.疾病并非物质(如某种毒品、治疗药品)或一般躯体情况所致的直接生理效应 短暂精神病性障碍(1)A.呈现下列一项(或以上)症状：妄想 幻觉 瓦解言语(如经常“出轨”或不连贯)明显的瓦解或紧张性行为短暂精神病性障碍(2)B.病情发作持续至少1天，但不超过1月，最后能完全恢复到病前的功能水平 C.不能用伴有精神病性症状的心境障碍、分裂情感障碍或精神分裂症来解释，也不是由于物质或躯体疾病的直接生理效应所致 精神分裂症、分裂样精神病、妄想性障碍、短暂性精神病的鉴别 GMC所致精神病性障碍 A.突出的幻觉或妄想 B/C.有病史、体检或实验室检查依据发现该疾病为一般躯体情况的直接生理结果，而不应归于其它精神障碍 应考虑以下因素，以下因素支持GMC是精神病性症状的病因：1)有GMC与精神病性症状肯定关联的文献证据 2)GMC病程与精神病性症状病程在时间上密切的关联 3)精神病性症状以非常见表现为特点(如起病年龄较晚)4)缺乏其它解释(精神病性症状是对GMC的心理反应)