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1、重庆医科大学北碚附属医院重庆医科大学北碚附属医院创伤急救学教研室课件创伤急救学教研室课件重庆市第九人民医院创伤急救学教研室重庆市第九人民医院创伤急救学教研室重庆市第九人民医院创伤急救学教研室重庆市第九人民医院创伤急救学教研室目的要求：掌握创伤的临床表现与实验掌握创伤的临床表现与实验室检查；掌握创伤的诊断室检查；掌握创伤的诊断；熟；熟悉创伤的院前评分；了解创伤悉创伤的院前评分；了解创伤的院内评分。的院内评分。第一节第一节 创伤的临床表现创伤的临床表现（一）局部表现（一）局部表现uu1.1.疼痛疼痛 ：由组织内压增高、缓激肽：由组织内压增高、缓激肽等引起。等引起。uu与受伤部位的神经分布、创伤轻重
2、、与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。炎症反应强弱等因素相关。uu2 2.肿胀肿胀肿胀肿胀 ：为：为：为：为局部出血局部出血局部出血局部出血和（或）和（或）和（或）和（或）炎性渗出炎性渗出炎性渗出炎性渗出所致。所致。所致。所致。uu受伤部位较浅者，肿胀处可伴有触痛、发受伤部位较浅者，肿胀处可伴有触痛、发受伤部位较浅者，肿胀处可伴有触痛、发受伤部位较浅者，肿胀处可伴有触痛、发红、青紫或波动感（红、青紫或波动感（红、青紫或波动感（红、青紫或波动感（血肿表现血肿表现血肿表现血肿表现）。）。）。）。uu肢体节段的严重肿胀，因其组织内张力增肢体节段的严重肿胀，因其组织内张力增肢体节段
3、的严重肿胀，因其组织内张力增肢体节段的严重肿胀，因其组织内张力增高阻碍静脉血回流，可致远侧肢体也发生高阻碍静脉血回流，可致远侧肢体也发生高阻碍静脉血回流，可致远侧肢体也发生高阻碍静脉血回流，可致远侧肢体也发生肿胀，甚至可影响动脉血流而致远端苍白、肿胀，甚至可影响动脉血流而致远端苍白、肿胀，甚至可影响动脉血流而致远端苍白、肿胀，甚至可影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。皮温降低等。皮温降低等。皮温降低等。uu3.3.功能障碍功能障碍 uu组织结构破坏组织结构破坏可直接造成功能障碍，可直接造成功能障碍，局局部炎症部炎症也可引起功能障碍。此外，局部也可引起功能障碍。此外，局部疼痛常使病人活动受限。
4、疼痛常使病人活动受限。uu4.4.4.4.伤口或创面伤口或创面伤口或创面伤口或创面 ：为开放性创伤所共有。：为开放性创伤所共有。：为开放性创伤所共有。：为开放性创伤所共有。uu其形状、大小和深度不一其形状、大小和深度不一其形状、大小和深度不一其形状、大小和深度不一uu有出血或血块有出血或血块有出血或血块有出血或血块出血情况由受伤的毛细血管、出血情况由受伤的毛细血管、出血情况由受伤的毛细血管、出血情况由受伤的毛细血管、静脉或动脉及其静脉或动脉及其静脉或动脉及其静脉或动脉及其口径口径口径口径、是否已部分、是否已部分、是否已部分、是否已部分自然止血自然止血自然止血自然止血所所所所决定。决定。决定。决
5、定。uu伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。物存留。物存留。物存留。（二）全身表现（二）全身表现uu1.1.体温增高：为损伤区血液成分及其他体温增高：为损伤区血液成分及其他组织成分的组织成分的分解产物吸收分解产物吸收所引起所引起uu一般在一般在3838左右；体温过高，除了可由左右；体温过高，除了可由脑损伤引起（中枢性高热），一般为脑损伤引起（中枢性高热），一般为并并发感染发感染所致，应予重视。所致，应予重视。uu2.2.2.2.脉搏、血压和呼吸的改变脉搏、血压和呼吸的改变
6、脉搏、血压和呼吸的改变脉搏、血压和呼吸的改变快快快快uu一般伤后心率和脉搏加快，收缩压可接近正常一般伤后心率和脉搏加快，收缩压可接近正常一般伤后心率和脉搏加快，收缩压可接近正常一般伤后心率和脉搏加快，收缩压可接近正常或稍高，脉压缩小。或稍高，脉压缩小。或稍高，脉压缩小。或稍高，脉压缩小。uu较重的创伤常使呼吸加快，其原因可能是换气较重的创伤常使呼吸加快，其原因可能是换气较重的创伤常使呼吸加快，其原因可能是换气较重的创伤常使呼吸加快，其原因可能是换气不足使机体缺氧、失血多或休克等，有时可能不足使机体缺氧、失血多或休克等，有时可能不足使机体缺氧、失血多或休克等，有时可能不足使机体缺氧、失血多或休克
7、等，有时可能与精神紧张、疼痛等有关。与精神紧张、疼痛等有关。与精神紧张、疼痛等有关。与精神紧张、疼痛等有关。uu3.3.其他其他 如口渴、尿少、疲惫、失眠、如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调。食欲不振等，妇女可发生月经失调。第二节第二节 创伤的诊断创伤的诊断u诊断创伤主要是明确损伤的部位、诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，性质、全身性变化及并发症，特特别是原发损伤部位相邻或远处内别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度脏器官是否损伤及其程度。(一一)受伤史受伤史uu详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要详细的受伤史对了解损伤机制和估
8、计伤情发展有重要详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值（主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况价值（主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况价值（主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况价值（主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。）等。）等。）等。）uu若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员及场目击者、护送人员及场目击者、护送人员及场目击者、护送人员及 /或家属了解，
9、并详细记录。或家属了解，并详细记录。或家属了解，并详细记录。或家属了解，并详细记录。1.1.1.1.受伤情况受伤情况受伤情况受伤情况uu首先是了解首先是了解首先是了解首先是了解致伤原因致伤原因致伤原因致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。，可明确创伤类型、性质和程度。，可明确创伤类型、性质和程度。，可明确创伤类型、性质和程度。uu对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式用方式用方式用方式 (直接或间接直接或间接直接或间接直接或间接 )及作
10、用持续时间等。及作用持续时间等。及作用持续时间等。及作用持续时间等。uu受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部位；位；位；位；uu应了解受伤的时间和地点。应了解受伤的时间和地点。应了解受伤的时间和地点。应了解受伤的时间和地点。2.2.2.2.伤后表现及其演变过程伤后表现及其演变过程伤后表现及其演变过程伤后表现及其演变过程 uu不同不同不同不同部位创伤，伤后表现部位创伤，伤后表现部位创伤，伤后表现部位创伤，伤后表现不同不同不同不同uu疼痛部位疼
11、痛部位疼痛部位疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的有指示受伤部位或继发损伤的有指示受伤部位或继发损伤的有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义诊断意义诊断意义诊断意义uu对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况度及口渴情况度及口渴情况度及口渴情况uu此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救所用药物此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救所用药物此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救所用药物此外，还应了解伤后的处理情况，包括现
12、场急救所用药物及采取的措施等及采取的措施等及采取的措施等及采取的措施等3.3.3.3.伤前情况伤前情况伤前情况伤前情况 uu注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义义义义uu了解有无其他相关疾病，（如有高血压史了解有无其他相关疾病，（如有高血压史了解有无其他相关疾病，（如有高血压史了解有无其他相关疾病，（如有高血压史,糖尿糖尿糖尿糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使病、肝硬
13、化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等用皮质激素类、细胞毒性类药物等用皮质激素类、细胞毒性类药物等用皮质激素类、细胞毒性类药物等,应作为诊治时应作为诊治时应作为诊治时应作为诊治时的参考）的参考）的参考）的参考）uu对药物过敏史也应了解对药物过敏史也应了解对药物过敏史也应了解对药物过敏史也应了解(二二)体格检查体格检查uu首先应从整体上观察伤员状态，判断伤首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。生命体员的一般情况，区分伤情轻重。生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步较重者，可先着
14、手急救，在抢救中逐步检查。检查。1.全身情况的检查uu可采取临床的一般检查步骤可采取临床的一般检查步骤可采取临床的一般检查步骤可采取临床的一般检查步骤.uu应注意伤员的精神应注意伤员的精神应注意伤员的精神应注意伤员的精神 (心理心理心理心理 )状态，适当劝慰以缓解其紧张情状态，适当劝慰以缓解其紧张情状态，适当劝慰以缓解其紧张情状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。绪，取得医患间的合作。绪，取得医患间的合作。绪，取得医患间的合作。uu注意生命体征注意生命体征注意生命体征注意生命体征:呼吸、脉搏、血压、体温呼吸、脉搏、血压、体温呼吸、脉搏、血压、体温呼吸、脉搏、血压、体温uu注意注意注
15、意注意意识状态意识状态意识状态意识状态、面容、体位姿势。、面容、体位姿势。、面容、体位姿势。、面容、体位姿势。uu如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查：如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查：如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查：如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查：体温体温体温体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端
16、发绀等。收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等。收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等。收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等。uu2.2.局部检查：根据受伤史或局部检查：根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。某处突出的体征，详细检查。附：详尽之理学检查u头头部：部：u上上颌颜颌颜面：面：u胸部：胸部：关键关键确确定定是否存在开是否存在开放性放性气气胸及胸及连连枷胸。枷胸。l触摸触摸整整个个胸廓，包含胸廓，包含锁锁骨、肋骨、肋骨及胸骨。骨及胸骨。胸壁胸壁的的挫挫伤伤或血或血肿肿可能有可能有隐隐藏藏的伤的伤害害。uu腹部腹部uu疼痛、反疼痛、反疼痛、反疼痛、反跳跳跳跳痛、痛、痛
17、、痛、开开开开放性放性放性放性伤伤伤伤口、口、口、口、脏脏脏脏器外露、出血、皮下血器外露、出血、皮下血器外露、出血、皮下血器外露、出血、皮下血肿肿肿肿、瘀血、瘀血、瘀血、瘀血、肠鸣音肠鸣音肠鸣音肠鸣音uu不能排除重要腹不能排除重要腹不能排除重要腹不能排除重要腹腔内脏器腔内脏器腔内脏器腔内脏器受受受受伤时伤时伤时伤时，需密切，需密切，需密切，需密切观察观察观察观察 后后后后腹腔器官受腹腔器官受腹腔器官受腹腔器官受伤伤伤伤可能可能可能可能难确认难确认难确认难确认，如胰，如胰，如胰，如胰腺腺腺腺uu应应应应高度高度高度高度怀怀怀怀疑，某些不能一疑，某些不能一疑，某些不能一疑，某些不能一开开开开始就始
18、就始就始就能诊断能诊断能诊断能诊断出出出出的伤的伤的伤的伤害害害害（如无（如无（如无（如无法法法法解释解释解释解释的低血的低血的低血的低血压压压压，模棱两可模棱两可模棱两可模棱两可的腹部的腹部的腹部的腹部发现）发现）发现）发现）uu避免避免避免避免对伤后对伤后对伤后对伤后骨盆骨盆骨盆骨盆过度的检过度的检过度的检过度的检查移查移查移查移动动动动uu会阴会阴、直、直肠肠、阴阴道道uu挫挫伤伤、血、血肿肿、撕裂、撕裂伤伤、及尿道出血。、及尿道出血。uu检检查查肠肠道管腔道管腔内内有有无无血液、骨盆骨折、血液、骨盆骨折、直直肠肠壁之完整性、及肛壁之完整性、及肛门括约门括约肌肌的张的张力力uu女性病患女
19、性病患尤为注意检尤为注意检查查阴阴道穹窿有道穹窿有无无血血液，察看有液，察看有无阴无阴道撕裂道撕裂伤伤uu肌肉骨骼系肌肉骨骼系统统uu检视检视挫挫伤伤或或变变形、形、有无压有无压痛，痛，反反常活常活动动uu耻耻骨、骨、阴阴唇、或唇、或阴阴囊出囊出现的现的瘀血要瘀血要怀疑怀疑有有骨盆骨折骨盆骨折uu神神经系统经系统uu完完完完整的神整的神整的神整的神经学检经学检经学检经学检查：肢查：肢查：肢查：肢体运动体运动体运动体运动及感及感及感及感觉评觉评觉评觉评估，再估，再估，再估，再次次次次评评评评估病患意估病患意估病患意估病患意识识识识程度、瞳孔大小及反程度、瞳孔大小及反程度、瞳孔大小及反程度、瞳孔大
20、小及反应应应应uu任何任何任何任何丧丧丧丧失感失感失感失感觉觉觉觉、麻、麻、麻、麻痹痹痹痹、或、或、或、或无无无无力力力力应怀疑应怀疑应怀疑应怀疑脊柱或周脊柱或周脊柱或周脊柱或周围围围围神神神神经经经经系系系系统的伤统的伤统的伤统的伤害害害害uu早期早期早期早期会诊会诊会诊会诊神神神神经经经经外科外科外科外科医师医师医师医师3.创口的检查uu开放性损伤，必须仔细观察开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面伤口或创面情况：伤口性状、形状、大小、边缘、情况：伤口性状、形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。织、异物存留及伤道位置等。
21、uu当伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安当伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安当伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安当伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。全。全。全。uu对投射物对投射物对投射物对投射物 (如枪弹、弹片如枪弹、弹片如枪弹、弹片如枪弹、弹片 )所致的损伤，应注意寻找入口和出所致的损伤，应注意寻找入口和出所致的损伤，应注意寻找入口和出所致的损伤，应注意寻找入口和出口。如有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离入口口。如有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离入口口。如有时伤道复杂，入口和出口不
22、在一条线上，甚至偏离入口口。如有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离入口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。(三三)辅助检查辅助检查uu有一定的意义，对某些部位创伤也有一定的意义，对某些部位创伤也有重要的诊断价值，但应根据伤员有重要的诊断价值，但应根据伤员的全身情况选择必需的项目，以免的全身情况选择必需的项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。和物力。u实验室检查实验室检查1.常规检查 血常规和血细胞比容可判断
23、失血或感染情况血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况 尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。情况。情况。情况。对疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查；对疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查；对疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查；对疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查
24、；疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。2.2.穿刺和导管检查穿刺和导管检查uu诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。进行。进行。进行。uu胸腔穿刺可证实胸腔穿刺可证实胸腔穿刺可证实胸腔穿刺可证实血胸血胸血胸血胸和和和和气胸气胸气胸气胸。uu腹腔穿刺或置管灌流，可证实腹腔穿刺或置管灌流，可证实腹腔穿刺或置管灌
25、流，可证实腹腔穿刺或置管灌流，可证实内脏内脏内脏内脏破裂、出血。破裂、出血。破裂、出血。破裂、出血。uu导尿管插入或导尿管插入或导尿管插入或导尿管插入或灌注灌注灌注灌注试验，可辅助诊断试验，可辅助诊断试验，可辅助诊断试验，可辅助诊断尿道尿道尿道尿道或或或或膀胱膀胱膀胱膀胱的损伤；的损伤；的损伤；的损伤；留置导尿管可计算每小时留置导尿管可计算每小时留置导尿管可计算每小时留置导尿管可计算每小时尿量尿量尿量尿量。uu测中心静脉压可辅助血容量或心功能。测中心静脉压可辅助血容量或心功能。测中心静脉压可辅助血容量或心功能。测中心静脉压可辅助血容量或心功能。uu心包穿刺可证实心包积血（但必须在心包穿刺可证实
26、心包积血（但必须在心包穿刺可证实心包积血（但必须在心包穿刺可证实心包积血（但必须在B B B B超监控下操作区）。超监控下操作区）。超监控下操作区）。超监控下操作区）。3.影像学检查：X X X X 线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况；线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况；线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况；线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况；怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺
27、病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。对重症伤员可进行床旁置等。对重症伤员可进行床旁置等。对重症伤员可进行床旁置等。对重症伤员可进行床旁 X X X X 线平片检查。线平片检查。线平片检查。线平片检查。CT CT CT CT 可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。损伤。损
28、伤。损伤。超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。等。等。等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。损伤。损伤。损伤。4.4.腔镜检查腔镜检查主要指腹腔镜探查主要指腹腔镜探查 虽然腹腔镜用于腹部创伤探查，在虽然腹腔镜用于腹部创伤探查，在虽然腹腔镜用于腹部创伤探查，在虽然腹腔镜用于腹部
29、创伤探查，在技术上有一定的难度，但其诊断性探查结技术上有一定的难度，但其诊断性探查结技术上有一定的难度，但其诊断性探查结技术上有一定的难度，但其诊断性探查结果是肯定的。果是肯定的。果是肯定的。果是肯定的。在有些情况下还可直接于镜下处理在有些情况下还可直接于镜下处理在有些情况下还可直接于镜下处理在有些情况下还可直接于镜下处理伤情，从而在一定程度上避免了不必要的伤情，从而在一定程度上避免了不必要的伤情，从而在一定程度上避免了不必要的伤情，从而在一定程度上避免了不必要的开腹手术，不失为一种微创且有效的开腹手术，不失为一种微创且有效的开腹手术，不失为一种微创且有效的开腹手术，不失为一种微创且有效的治疗
30、治疗治疗治疗方式方式方式方式。5.剖腹探查uu1.1.有腹膜刺激征或范围扩大有腹膜刺激征或范围扩大uu2.2.肠蠕动减弱或消失肠蠕动减弱或消失uu3.3.全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势uu4.RBC4.RBC进行性下降进行性下降uu5.5.胃肠道出血胃肠道出血uu6.6.血压不稳定或经积极抗休克后不缓解血压不稳定或经积极抗休克后不缓解uu对严重创伤、尤其是并发休克的病人，对严重创伤、尤其是并发休克的病人，可用各种电子仪器、动脉导管、可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Swan-GanzGanz导管、导管、血气分析血气分析和其他化验，监测和其他化验，监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，利
31、心、肺、脑、肾等重要器官的功能，利于及时采取治疗措施，以降低死亡率。于及时采取治疗措施，以降低死亡率。uu值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不断提高，但断提高，但断提高，但断提高，但手术探查手术探查手术探查手术探查仍是诊断闭合性创伤的重仍是诊断闭合性创伤的重仍是诊断闭合性创伤的重仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的是为了抢救和进
32、一步治疗，是为了抢救和进一步治疗，是为了抢救和进一步治疗，是为了抢救和进一步治疗，但必须严格掌握但必须严格掌握手术探查指征。手术探查指征。注注 意意 点点AttentionsAttentionsuu发现危重情况如窒息、大出血等，必须发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。时机。uu检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。巧，切勿在检查中加重损伤。uu重视症状明显的部位，同时应仔细寻重视症状明显的部位
33、，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。找比较隐蔽的损伤。u不出声的病人尤应关注。不出声的病人尤应关注。u一时难以诊断清楚的损伤，一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。察，争取及早诊断。第三节第三节 创伤评分创伤评分一、创伤评分系统的产生背景一、创伤评分系统的产生背景 uu近几十年，创伤在世界范围内的发生率越来越高。近几十年，创伤在世界范围内的发生率越来越高。近几十年，创伤在世界范围内的发生率越来越高。近几十年，创伤在世界范围内的发生率越来越高。uu据统计，创伤成为我国城市人口中继肺部疾病、肿瘤、据统计，创伤成为我国城市人口中继肺部疾病、肿瘤、据统计
34、，创伤成为我国城市人口中继肺部疾病、肿瘤、据统计，创伤成为我国城市人口中继肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第脑血管病之后的第脑血管病之后的第脑血管病之后的第4 4 4 4位死因，和我国农村人口中继心脏位死因，和我国农村人口中继心脏位死因，和我国农村人口中继心脏位死因，和我国农村人口中继心脏病、肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第病、肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第病、肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第病、肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第5 5 5 5位死因。而位死因。而位死因。而位死因。而40404040岁以下人群中，外伤为第四位死因。岁以下人群中，外伤为第四位死因。岁以下人群中，外伤为第四位死因。岁
35、以下人群中，外伤为第四位死因。uu为适应创伤数量大、病情重的特点，近年国外已经形为适应创伤数量大、病情重的特点，近年国外已经形为适应创伤数量大、病情重的特点，近年国外已经形为适应创伤数量大、病情重的特点，近年国外已经形成了创伤学成了创伤学成了创伤学成了创伤学(Traumology)(Traumology)(Traumology)(Traumology)这一新学科，国内医院也相这一新学科，国内医院也相这一新学科，国内医院也相这一新学科，国内医院也相继设立了创伤急救中心、创伤外科和创伤继设立了创伤急救中心、创伤外科和创伤继设立了创伤急救中心、创伤外科和创伤继设立了创伤急救中心、创伤外科和创伤ICU
36、ICUICUICU。uu在创伤的现场急救和临床治疗中，在创伤的现场急救和临床治疗中，在创伤的现场急救和临床治疗中，在创伤的现场急救和临床治疗中，uu准确地准确地准确地准确地评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等因素。因素。因素。因素。uu综合地综合地综合地综合地评判损伤的程度和生存可能性，对于治疗评判损伤的程度和生存可能性，
37、对于治疗评判损伤的程度和生存可能性，对于治疗评判损伤的程度和生存可能性，对于治疗决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。uu解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和创伤评分系统。创伤评分系统。创伤评分系统。创伤评分系统。uu创伤评分是定量诊断在创伤医学中的应用，至今已形成较完整的评分体系。各种评分方法的共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局。
38、uu在国外已成为临床工作和医学论文的常规指标。二、院前创伤评分二、院前创伤评分uu指指在现场在现场对伤员伤情的严重程度作出简对伤员伤情的严重程度作出简明的评价和分类，以便为明的评价和分类，以便为正确正确、及时及时运运送伤员创造条件。送伤员创造条件。uu院前创伤评分常用的方法有创伤指数院前创伤评分常用的方法有创伤指数（TITI）评分、现场指数（）评分、现场指数（PHIPHI）和）和CRAMSCRAMS评分等。评分等。(一一一一)创伤指数创伤指数创伤指数创伤指数 (Trauma Index,TI)(Trauma Index,TI)(Trauma Index,TI)(Trauma Index,TI)
39、1971 1971 1971 1971年由年由年由年由KirkpatrickKirkpatrickKirkpatrickKirkpatrick等提出。选择等提出。选择等提出。选择等提出。选择受伤部位、损伤类型、循环、受伤部位、损伤类型、循环、受伤部位、损伤类型、循环、受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数呼吸、意识五个参数呼吸、意识五个参数呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评，按照它们的异常程度各评，按照它们的异常程度各评，按照它们的异常程度各评1,3,41,3,41,3,41,3,4或或或或 6 6 6 6分分分分(见表见表见表见表 1)1)1)1)，相加求得积分，相加求得积分，
40、相加求得积分，相加求得积分(0(0(0(024)24)24)24)即为即为即为即为TITITITI值。值。值。值。TITITITI值值值值0-70-70-70-7分为轻伤，分为轻伤，分为轻伤，分为轻伤，8-188-188-188-18分为中到重度伤；分为中到重度伤；分为中到重度伤；分为中到重度伤；18181818分为极重伤，预计约有分为极重伤，预计约有分为极重伤，预计约有分为极重伤，预计约有50%50%50%50%的死亡率。的死亡率。的死亡率。的死亡率。TITITITI的的的的TriageTriageTriageTriage标准为标准为标准为标准为10101010，现场急救人员可将，现场急救人
41、员可将，现场急救人员可将，现场急救人员可将 TI10TI10TI10TI10的伤员送往创伤中心或大医院。的伤员送往创伤中心或大医院。的伤员送往创伤中心或大医院。的伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数创伤指数(Trauma(Trauma Index,TI)Index,TI)1 13 34 46 6部位部位肢体肢体躯干背部躯干背部胸腹胸腹头颈头颈创伤创伤类型类型切割伤切割伤或挫伤或挫伤刺伤刺伤钝挫伤钝挫伤弹道伤弹道伤循环循环正常正常BP13.6kPaBP100/minP100/minBP10.6KPaBP140/minP140/min无脉搏无脉搏意识意识倦睡倦睡嗜睡嗜睡半昏迷半昏迷昏迷昏迷呼吸呼吸胸
42、痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀呼吸暂停呼吸暂停（二）（二）（二）（二）院前指数院前指数院前指数院前指数 (Prehospital Index,PHI)(Prehospital Index,PHI)(Prehospital Index,PHI)(Prehospital Index,PHI)1986 1986 1986 1986年由年由年由年由KoehlerKoehlerKoehlerKoehler经过前瞻性研究而提出。以经过前瞻性研究而提出。以经过前瞻性研究而提出。以经过前瞻性研究而提出。以循环、呼吸、脉搏循环、呼吸、脉搏循环、呼吸、脉搏循环、呼吸、脉搏和意识状态为评分参数和意识状态为评分参数和
43、意识状态为评分参数和意识状态为评分参数，并结合伤类构成，见表。，并结合伤类构成，见表。，并结合伤类构成，见表。，并结合伤类构成，见表。各参数的评分值相加的总分为各参数的评分值相加的总分为各参数的评分值相加的总分为各参数的评分值相加的总分为PHIPHIPHIPHI，总分，总分，总分，总分0-200-200-200-20分分分分 。PHI0-3PHI0-3PHI0-3PHI0-3分为轻伤，死亡率分为轻伤，死亡率分为轻伤，死亡率分为轻伤，死亡率0%0%0%0%，手术率，手术率，手术率，手术率2%2%2%2%；4-204-204-204-20分为重伤，死亡率分为重伤，死亡率分为重伤，死亡率分为重伤，死
44、亡率16.4%16.4%16.4%16.4%，手术率，手术率，手术率，手术率49.1%49.1%49.1%49.1%。伴胸腹穿通伤则。伴胸腹穿通伤则。伴胸腹穿通伤则。伴胸腹穿通伤则另加另加另加另加4 4 4 4分分分分(总分总分总分总分0-24)0-24)0-24)0-24)。此法使用方便，至今仍在使用。对其敏感性褒贬不一，有的学此法使用方便，至今仍在使用。对其敏感性褒贬不一，有的学此法使用方便，至今仍在使用。对其敏感性褒贬不一，有的学此法使用方便，至今仍在使用。对其敏感性褒贬不一，有的学者认为其敏感性差，国外则有资料认为其敏感性达到者认为其敏感性差，国外则有资料认为其敏感性达到者认为其敏感性
45、差，国外则有资料认为其敏感性达到者认为其敏感性差，国外则有资料认为其敏感性达到94.4%94.4%94.4%94.4%，特异性特异性特异性特异性94.6%94.6%94.6%94.6%，优于其他院前评分指标。，优于其他院前评分指标。，优于其他院前评分指标。，优于其他院前评分指标。院前指数院前指数(prehospital index,PHI)(prehospital index,PHI)参数参数级别级别分值分值参数参数级别级别分值分值呼吸呼吸正常正常费力或浅费力或浅1010次次/分或需分或需插管插管0 03 35 5收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)1001008510085100758575
46、850750750 01 12 25 5神志神志正常正常混乱或好动混乱或好动无可理解语言无可理解语言0 03 35 5脉率脉率(次次/分分)120120511195111950503 30 05 5uu（三）（三）（三）（三）CRAMSCRAMSCRAMSCRAMS评分评分评分评分uu包括循环包括循环包括循环包括循环CirculationCirculationCirculationCirculation、呼吸呼吸呼吸呼吸RespirationRespirationRespirationRespiration、胸腹部胸腹部胸腹部胸腹部AbdmenthoraxAbdmenthoraxAbdment
47、horaxAbdmenthorax 、运动、运动、运动、运动MovementMovementMovementMovement 、语言、语言、语言、语言SpeechSpeechSpeechSpeech五个参数，按照各参数表现评定为五个参数，按照各参数表现评定为五个参数，按照各参数表现评定为五个参数，按照各参数表现评定为0-20-20-20-2分共分共分共分共3 3 3 3级级级级(见表见表见表见表)。相加之积分为相加之积分为相加之积分为相加之积分为CRAMSCRAMSCRAMSCRAMS值。值。值。值。uu据报告据报告据报告据报告CRAMS7CRAMS7CRAMS7CRAMS7分者，死亡率分者，
48、死亡率分者，死亡率分者，死亡率0.15%0.15%0.15%0.15%，uu6 6 6 6 者死亡率者死亡率者死亡率者死亡率62%62%62%62%。uuCRAMSCRAMSCRAMSCRAMS分值分值分值分值9-109-109-109-10分为轻伤；分为轻伤；分为轻伤；分为轻伤；uu8-78-78-78-7分为重伤；分为重伤；分为重伤；分为重伤；uuCRAMS6CRAMS6CRAMS6CRAMS6分为极重伤。分为极重伤。分为极重伤。分为极重伤。CRAMSCRAMS评分法评分法参数参数级别级别分值分值循环循环(Circulation(Circulation)毛细血管充盈正常或收缩压毛细血管充盈
49、正常或收缩压13.3kPa13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa11.3kPa2 21 10 0呼吸呼吸(Respiration(Respiration)正常正常异常异常(费力、浅或费力、浅或3535次次min)min)无呼吸运动无呼吸运动2 21 10 0胸腹部胸腹部(Abdmen-(Abdmen-thorax)thorax)腹或胸均无压痛腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤2 21 10 0
50、运动运动(Movement)(Movement)正常或服从命令正常或服从命令仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应固定体位或无反应固定体位或无反应2 21 10 0 语言语言(Speech)(Speech)正常自动讲话正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言无或不可理解无或不可理解2 21 10 0举例举例 120 120 120 120救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，36363636岁，自岁，自岁，自岁，自3m3m3m3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反高处坠