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1、China Health Insurance Research Association 医疗保险支付制度改革对医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求医疗机构管理制度改革的要求熊先军熊先军1医学资料China Health Insurance Research Association 主要内容2医学资料China Health Insurance Research Association 一、支付制度的作用支付制度是调节医疗保险基金收支平支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段衡可控因素的重要手段3医学资料China Health Insurance Research As
2、sociation 基金收入的影响因素基金收入的影响因素全民参保后，扩面作为基金增长的因素已全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在经不存在影响基金收入的主要因素为：工资（居民影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助收入）以及财政补助工资和财政补助的增长受经济发展的影响工资和财政补助的增长受经济发展的影响基金收入基金收入=（居民收入、财政补助）（居民收入、财政补助）（GDP）4医学资料China Health Insurance Research Association 3030年我国增长率年我国增长率统计曲线统计曲线84年年89年年99年年92年年07年年16年年09年年9
3、 109.19.110年年10.410.45医学资料China Health Insurance Research Association 医疗保险基金收入随经济发展的波动医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所而波动，其影响不为医疗保险自身所控制控制基金波动的周期基金波动的周期1616年年-20-20年，医疗保年，医疗保险基金要在险基金要在8-108-10年的上升期间为下一年的上升期间为下一个个8-108-10年的下降期做好储备年的下降期做好储备我国经济发展的增长率已经进入下降我国经济发展的增长率已经进入下降期期6医学资料China Health Insurance
4、Research Association 基金支出的影响因素基金支出的影响因素不可控因素：人口老龄化、医药科技不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、进步、CPICPI可控因素：服务行为、保障水平可控因素：服务行为、保障水平基金支出基金支出=（人口老龄化、医药科技进步、（人口老龄化、医药科技进步、CPICPI 、保障水平、医疗服务行为）、保障水平、医疗服务行为）支付制度支付制度7医学资料China Health Insurance Research Association 人口老龄化、医药科技进步、人口老龄化、医药科技进步、CPICPI以以及保障水平等因素均是医疗保险不可及保障水平等因素均是医疗
5、保险不可调节的，呈刚性增长的调节的，呈刚性增长的可调节的只有医疗服务行为可调节的只有医疗服务行为医疗保险调控医疗服务行为的重要手医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度段是支付制度8医学资料China Health Insurance Research Association 老龄化老龄化医药科医药科技进步技进步CPI保障水平保障水平支付制度支付制度居民收入居民收入财政补助财政补助基金收入基金收入基金支出基金支出9医学资料China Health Insurance Research Association 二、支付制度的理论基础二、支付制度的理论基础10医学资料China Health
6、Insurance Research Association 支付制度就是买卖制度支付制度就是买卖制度医疗保险支付制度的实质就是保证医医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法政策规定和管理办法11医学资料China Health Insurance Research Association 服务服务付费付费买买卖卖医疗保险买卖的特点
7、：医疗保险买卖的特点：服务和支付分离服务和支付分离12医学资料China Health Insurance Research Association 支付制度的发展支付制度的发展计划经济的报销制计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系服务服务付费付费买买卖卖报报销销13医学资料China Health Insurance Research Association 支付制度的发展计划经济向市场过度计划经济向市场过度医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管管职工与医疗供
8、方仍然是直接形成买卖关职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系系服务服务付费付费买买卖卖报报销销定点协议定点协议监督检查监督检查14医学资料China Health Insurance Research Association 服务服务付费付费买买卖卖支付制度的发展支付制度的发展市场经济的支付制度市场经济的支付制度保险基金直接结算，服务和支付逐步分保险基金直接结算，服务和支付逐步分离离医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础为实行各项新的支付制度的基础15医学资料China
9、Health Insurance Research Association 遵循市场交易的基本原则遵循市场交易的基本原则16医学资料China Health Insurance Research Association 医疗服务交易的五个方面17医学资料China Health Insurance Research Association 三、支付制度的基本概念三、支付制度的基本概念18医学资料China Health Insurance Research Association 词不达意与咬文嚼字词不达意与咬文嚼字医疗保险支付制度的理论和绝大部分医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方
10、词句来源于西方东西方在文化背景、社会经济制度和东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异多关键词语的内涵存在大的差异例如：例如：China Policy-China Policy-中国政策还是对华政策？中国政策还是对华政策？童子鸡童子鸡-没有过性生活的公鸡？没有过性生活的公鸡？19医学资料China Health Insurance Research Association 混乱的名称混乱的名称20医学资料China Health Insurance Research Association 混乱的理论混乱的理论
11、21医学资料China Health Insurance Research Association 混乱的内涵混乱的内涵英文及原意中文及内涵扭曲22医学资料China Health Insurance Research Association 预预23医学资料China Health Insurance Research Association FeeFee（费）（费）:Charge or payment for professional Charge or payment for professional advice or services,eg private advice or ser
12、vices,eg private teachers,doctors,lawyers,surveyorteachers,doctors,lawyers,surveyor（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。）付给医生的服务费用，不包括药品费用付给医生的服务费用，不包括药品费用英国的按人头付费，是指按居民人头平英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法平均计算门诊医药费用的办法24医学资料Chin
13、a Health Insurance Research Association 各地付费方式的分析各地付费方式的分析各地的叫法实质的内涵25医学资料China Health Insurance Research Association DRGsDRGs与买车与买车分析按项目付费：按各种零件价格按项目付费：按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件，购买装一辆汽车的所有零件，组装后我们得到一部车组装后我们得到一部车DRGsDRGs：按不同档次的整车价格：按不同档次的整车价格付费后，我们得到一部车付费后，我们得到一部车某地某地DRGsDRGs：确定单纯性阑尾炎：确定单纯性阑尾炎的病种费用标准（整车价格
14、），的病种费用标准（整车价格），某病人治疗后，医疗机构按现某病人治疗后，医疗机构按现行收费标准（零件价格）计算行收费标准（零件价格）计算一个一个“实际费用实际费用”，如果实际，如果实际费用低于费用低于“整车价格整车价格”，按，按“整车价格整车价格”支付，如果实际费支付，如果实际费用高于用高于“整车价格整车价格”，超出部，超出部分医保和医院各自分担分医保和医院各自分担问题我们买整车时，卖车的会我们买整车时，卖车的会不会按这辆车各种零件的不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用，价格计算一个加总费用，与整车价格比较后再向我与整车价格比较后再向我们要钱？们要钱？所谓所谓“实际费用实际费用”到底是到
15、底是按什么付费方式计算的？按什么付费方式计算的？26医学资料China Health Insurance Research Association 四、支付制度的完整框架四、支付制度的完整框架27医学资料China Health Insurance Research Association（一）基本框架（一）基本框架28医学资料China Health Insurance Research Association 第一：完整系统的预算第一：完整系统的预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品
16、服务*药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务29医学资料China Health Insurance Research Association 要要 点点制定预算是医疗保险费用支付管理的制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容要内容从国家到地方都要制定医疗保险的各从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算类预算30医学资料China Health Insurance Research Association 要要 点点预算是一个完整的体系，既要有地区总预预算是一个完整的体
17、系，既要有地区总预算，也要有各类分预算算，也要有各类分预算对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的不是所谓的“总额预付总额预付”付费方式，也不付费方式，也不是所谓的是所谓的“费用包干费用包干”预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理处理31医学资料China Health Insurance Research Association 第二：复合的付费方式第二：复合的付
18、费方式住院住院门诊门诊32医学资料China Health Insurance Research Association 要要 点点在每个地区、对每个医院都需要采取在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式复合式的付费方式不存在不存在“总额预付总额预付”的付费方式的付费方式不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法不同付费单元的方法各种付费方式不是相互取代关系，而各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用付制度对哪类医疗服务更为适用33医学资料China Health
19、 Insurance Research Association 要要 点点按项目付费存在很多问题，但永远存在，按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择处处存在，是最后的选择各种付费方式的付费标准，实质是对按各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度种价格制度是政府行政性定价还是医疗服务供需双是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本方协商定价，这是支付制度改革的根本问题问题34医学资料China Health In
20、surance Research Association 第三：结算办法第三：结算办法定义医疗保险基金和参保病人，医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的药服务提供者拨付资金的办法办法内容事前或事后拨付事前或事后拨付周转金？周转金？结算周期结算周期及时结算及时结算按月结算按月结算检查后结算检查后结算年度考核后结算年度考核后结算监督检查和争议处理监督检查和争议处理35医学资料China Health Insurance Research Association
21、 要要 点点正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好收钱的越早拿到钱越好店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要人收，现在找保险要复合结算办法：固定的结算周期，不定期复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算的检查后结算，年度考核后的尾款结算36医学资料China Health Insurance Research Asso
22、ciation（二）协商谈判（二）协商谈判协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商体办法，都应当协商医疗服务需方谈判的主体不是病人，而医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的主体是多元的协商谈判的双方都应当具有独立的法人协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位地位37医学资料China Health Insurance Research Ass
23、ociation 五、支付制度对医疗机构管理制度改革的要求38医学资料China Health Insurance Research Association 支付制度改革的目的，是发挥其对医疗支付制度改革的目的，是发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作服务行为的激励和约束并存的机制性作用，控制费用不合理增长，提高服务绩用，控制费用不合理增长，提高服务绩效和质量效和质量对医生服务行为产生机制性作用的不仅对医生服务行为产生机制性作用的不仅仅是支付制度，还包括医疗服务管理的仅是支付制度，还包括医疗服务管理的其他制度其他制度39医学资料China Health Insurance Resear
24、ch Association 支付制度与医疗管理制度支付制度与医疗管理制度医疗保险医疗保险患者患者医疗机构医疗机构财政财政医生体制内收益医生体制内收益医生体制外收益医生体制外收益工资工资职称职称红包红包回扣回扣名望名望医药企业医药企业人头付人头付费费编内人编内人均补贴均补贴卫生卫生人事人事物价物价DRGsFFS40医学资料China Health Insurance Research Association 医疗机构改革的重点医疗机构改革的重点发挥支付制度的机制性作用，必须发挥支付制度的机制性作用，必须改革医疗服务提供体系的以下管理改革医疗服务提供体系的以下管理制度制度打破政府垄断、公立医疗机
25、构一统天下的格打破政府垄断、公立医疗机构一统天下的格局，建立多元化医疗服务提供体系局，建立多元化医疗服务提供体系建立医生自由开业、执业制度建立医生自由开业、执业制度41医学资料China Health Insurance Research Association 医生分配制度改革，建立与支付制度相医生分配制度改革，建立与支付制度相适应的、对医生控制成本有激励的分配适应的、对医生控制成本有激励的分配制度制度医药价格制度改革，建立医疗保险代表医药价格制度改革，建立医疗保险代表需方与医药服务提供者谈判的价格形成需方与医药服务提供者谈判的价格形成机制，形成以不同付费方式为基础的多机制，形成以不同付费方
26、式为基础的多元价格体系元价格体系公立医疗机构改革，建立符合市场经济公立医疗机构改革，建立符合市场经济规律的管办分开的医疗机构内部管理制规律的管办分开的医疗机构内部管理制度和运行机制度和运行机制42医学资料China Health Insurance Research Association 其其 他他医疗机构的财务会计制度医疗机构的财务会计制度收付实现制到权责发生制收付实现制到权责发生制医疗机构的收费记帐办法医疗机构的收费记帐办法按收费项目记账到对应付费方式记账按收费项目记账到对应付费方式记账医疗机构的成本核算办法医疗机构的成本核算办法院、科两级延伸到单个病人成本核算院、科两级延伸到单个病人成本核算医疗机构的信息系统医疗机构的信息系统全面、标准化的服务内容、收费和成本信息全面、标准化的服务内容、收费和成本信息43医学资料China Health Insurance Research Association 谢谢大家！谢谢大家！44医学资料