全科医学中的行为医学精.ppt

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1、全科医学中的行为医学第1页，本讲稿共127页第一节 心理社会因素影响健康 Socialpsychological Factors effect on Health第2页，本讲稿共127页常见情况和疾病疾病发病率和患病率就诊病人构成住院病人构成死亡专率疾病负担第3页，本讲稿共127页2003年居民前年居民前10种慢性病患病率（种慢性病患病率（）合计合计城市城市农村农村高血压高血压26.226.21 154.754.71 116.416.4胃肠炎胃肠炎10.310.35 59.89.82 210.510.5类风湿性关节炎类风湿性关节炎8.68.67 78.48.43 38.78.7慢性阻塞肺病慢性

2、阻塞肺病7.57.58 88.28.24 47.37.3脑血管病脑血管病6.66.63 313.013.06 64.44.4胆结石胆囊炎胆结石胆囊炎5.75.76 68.58.55 54.74.7糖尿病糖尿病5.65.62 216.316.310101.91.9椎间盘疾病椎间盘疾病5.05.09 98.18.17 74.04.0缺血性心脏病缺血性心脏病4.64.64 412.412.49 92.02.0消化性溃疡消化性溃疡3.73.710103.43.48 83.83.8总计总计83.883.8142.8142.863.763.7第4页，本讲稿共127页卫生部生部门市医院住院病人前十位疾病构成

3、市医院住院病人前十位疾病构成顺顺序序19871987(ICD-9)(ICD-9)2006(ICD-10)2006(ICD-10)疾病种类疾病种类构成构成疾病种类疾病种类构成构成1 1消化系病消化系病19.8919.89呼吸系病呼吸系病12.8312.832 2呼吸系病呼吸系病16.5816.58消化系病消化系病12.4612.463 3妊娠、分娩及产褥期病妊娠、分娩及产褥期病10.5910.59损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因12.2912.294 4损伤及中毒损伤及中毒8.508.50妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病9.729.725 5传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病6.256.2

4、5泌尿生殖系病泌尿生殖系病6.036.036 6泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病6.236.23恶性肿瘤恶性肿瘤5.715.717 7恶性肿瘤恶性肿瘤4.674.67脑血管病脑血管病4.784.788 8心脏病心脏病4.084.08缺血性心脏病缺血性心脏病3.243.249 9良性肿瘤良性肿瘤3.523.52传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病3.083.081010眼病眼病2.892.89内分泌内分泌.营养和代谢疾病营养和代谢疾病2.992.99合计合计83.283.2合计合计73.1273.12第5页，本讲稿共127页卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成顺顺序序

5、1987(ICD-9)20062006(ICD-1010)疾病种类疾病种类构成构成疾病种类疾病种类构成构成1消化系病消化系病23.90损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因18.252呼吸系病呼吸系病21.20妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病15.623损伤及中毒损伤及中毒10.74呼吸系病呼吸系病14.984传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病10.43消化系病消化系病14.745妊娠病妊娠病.分娩病及产褥期病分娩病及产褥期病9.03泌尿生殖系病泌尿生殖系病4.686泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病6.10脑血管病脑血管病4.477心脏病心脏病2.89传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病3.748恶性

6、肿瘤恶性肿瘤1.63恶性肿瘤恶性肿瘤2.429皮肤和皮下组织病皮肤和皮下组织病1.47缺血性心脏病缺血性心脏病2.2210良性肿瘤良性肿瘤1.19围生期病围生期病2.20合计合计88.58合计合计83.32第6页，本讲稿共127页2006年部分市县前十位疾病死亡专率年部分市县前十位疾病死亡专率（1/10万）及死亡原因构成（万）及死亡原因构成（%）(合计合计)顺顺位位市市县县死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率构成构成死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率构成构成1恶性肿瘤恶性肿瘤144.627.3 恶性肿瘤恶性肿瘤130.225.12脑血管病脑血管病93.717.7 脑血管病脑血管病105.520.43

7、心脏病心脏病90.717.1 呼吸系病呼吸系病84.916.44呼吸系病呼吸系病69.313.1 心脏病心脏病71.813.95损伤及中毒损伤及中毒32.46.1损伤及中毒损伤及中毒46.18.96内分泌营养和代谢疾病内分泌营养和代谢疾病17.63.30 消化系病消化系病17.3.37消化系病消化系病15.62.9 内分泌营养和代谢疾病内分泌营养和代谢疾病8.21.68泌尿生殖系病泌尿生殖系病7.31.4 泌尿生殖系统泌尿生殖系统6.71.39神经系病神经系病5.00.9 神经系病神经系病4.20.810精神障碍精神障碍3.40.7 精神障碍精神障碍3.80.7合计合计92.03合计合计92.

8、3第7页，本讲稿共127页疾病负担（Disease burden）健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数 新的流行病学趋势下的新的指标 发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体疾病负担 健康期望寿命损失的情况 残疾调整生存年(Disability-adjusted life year,Disability-adjusted life year,DALY)早死造成的损失寿命损失年(YLLs)残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs)第8页，本讲稿共127页研究疾病负担的意义评价卫生服务项目的成本和效果评估不同疾病干预措施的优先重点分析卫生服务干预措施的可提供性 了解不

9、同疾病引起的社会经济损失 第9页，本讲稿共127页世界银行公布的不同国家和地区前5位DALYEME国家中国撒哈拉以南非洲国家1精神疾患精神疾病传然病和寄生虫病2循环系统疾病意外事故呼吸道感染3恶性肿瘤循环系统疾病意外事故4慢性呼吸道病慢性呼吸道病围产期疾病5意外事故恶性肿瘤蓄意事故第10页，本讲稿共127页1992年上海前10位疾病负担第11页，本讲稿共127页死亡原因（世界卫生组织）第一类：传染性疾病、与围产期因素、营养因素有关的疾病第二类：各种慢性非传染性疾病第三类：各种伤害 第12页，本讲稿共127页美国前15位致死因素（1997）排序死因 总死亡率 排序死因 总死亡率 1心脏疾病 31

10、.4 8自杀 1.3 2恶性肿瘤，包括淋巴和造血组织肿瘤 23.3 9肾炎、肾病综合症和肾脏病变 1.1 3脑血管疾病 6.9 10慢性肝病和肝硬化 1.1 4慢阻肺和相关情况 4.7 11阿尔茨海默病 1.0 5事故及有害影响 4.1 12败血症 1.0 机动车交通事故 1.9 13凶杀和法律干预 0.9 其他事故及有害影响 2.3 14HIV感染 0.7 6肺炎和流感3.7 15动脉硬化 0.7 7糖尿病2.7 所有其它病因 0.7 第13页，本讲稿共127页前五位死因主要危险因素排序死因危险因素1心脏疾病吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）2肿瘤 吸烟、膳食不当、饮酒、职

11、业和环境接触3脑血管疾病 吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）4慢性肺疾病 吸烟、职业和环境接触5事故外伤 驾车未系安全带、骑车未带头盔、酗酒和吸毒、潜水事故、职业性危险、家中枪走火、应激和疲劳第14页，本讲稿共127页美国导致死亡的因素（2003）死因估计例数占总死亡的百分数死因估计例数占总死亡的百分数烟草40000019枪支350002饮食/运动30000014性行为300001酒1000005机动车250001微生物 900004使用禁药20000 1毒素 600003合计106000050第15页，本讲稿共127页全科医学（AAFP，1993）为个人和家庭提供持续而全面

12、卫生保健的医学专业它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和行为科学服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅限于家庭成员内第16页，本讲稿共127页重点卫生问题 Cure Care健康促进一级预防二级预防第17页，本讲稿共127页临床病例一53岁,男。“发热、干咳时伴右则胸痛2天”就诊既往：无高血压、糖尿病、慢支等个人：不吸烟，被动吸烟。社交性饮酒，啤酒1杯/顿，频率1次/半月比较劳累第18页，本讲稿共127页临床病例二42岁，女。因“突然言语含糊、右则肢体活动障碍1小时”入院高血压史；无吸烟饮酒，饮食控制次日签协定：劳累急性应激事件离婚：慢性应

13、激事件治疗：“站起来面对前夫”第19页，本讲稿共127页第二节 全科医学实践的模式生物医学模式的僵局感觉不适却没有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰剂效应 生物社会心理模式Bio-social-psychological Model第20页，本讲稿共127页应激、生活事件和应对方式第21页，本讲稿共127页有关概念应激和生活事件应激的评价和应对个人和社会支持的资源第22页，本讲稿共127页健康结局评价和应对个性特点认知类型社会支持资源生活应激个体在基因和病理生理差异健康结局心理社会因素第23页，本讲稿共127页第三节、社会心理因素对健康影响的相关研究 疾病危险因素相关研究社会心理应激

14、 个性特征和行为模式 应对方式和防御机制 个体和社会可利用的资源 植物神经学习 中介机制研究(生物学基础研究)第24页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究社会心理应激（一）动物实验（一）：拥挤环境中喂养的动物抵抗力炎症反应第25页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究社会心理应激（二）动物实验（二）：与猎狗长期同笼隔网饲养的野兔与猎狗长期同笼隔网饲养的野兔甲状腺毒血症甲状腺毒血症甲状腺危象死亡甲状腺危象死亡第26页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究社会心理应激（三）健康保险计划辅助研究前瞻性研究对象：2320位第1次心肌梗死幸存的男性问圈调查：社会隔离、生活事件和个人经历等结果：社

15、会隔离、生活应激事件是心源性猝死明显增高的危险因素第27页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究社会心理应激（四）猝死与急性的负性生活事件有关：转诊接受抗心律失常的患者中：21%的恶性室性心律失常 存在应激生活事件第28页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究社会心理应激（五）应激抑郁、焦虑等情绪疾病进展流行病：CHD患者MD时点患病率为17%22%比普通患者2倍 比一般人群30天内的时点患病率34倍MD是PCI患者12月内发生重大心脏事件的最强预测因素 独立于心脏疾病的严重程度、左心功能和吸烟第29页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究社会心理应激（六）前瞻性研究:MI患者住院时的M

16、D 6个月时死亡率独立的高危因素 风险程度左室功能低下和MI史随访18个月，抑郁是患者心源性死亡率重要的预测因子，尤其在室性早搏频率等于或多于10次/小时的患者第30页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（一）A型行为：好竞争、敌意和时间紧迫感美国西部协作组研究研究对象:3000多名2959岁的男性时间：随访8年结果：A型者CHD患病率是B型2.2 倍第31页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（二）研究证实A型行为与冠状动脉造影显示的冠状动脉狭窄程度为：5070%70%美国国立卫生研究所（NIH）：A型行为是CHD独立的危险因素血管数目相关第32页

17、，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（三）一项荟萃分析总结了18项对照研究 心理治疗干预A型行为 结果：矫正A型行为的心理治疗可以改善一年随访后冠心病事件，降低死亡率第33页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（四）研究认为A型行为者交感神经兴奋过度，副交感神经的拮抗作用相对减弱导致心血管功能紊乱，体内儿茶酚胺、皮质醇与男性中睾丸酮水平升高，中枢神经系统5HT水平下降。持续的交感肾上腺髓质的兴奋，其后果是长期的心跳加快和血压升高，血胆固醇、甘油三脂以及胰岛素对葡萄糖的反应等都增高，造成高血压和冠心病等第34页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个

18、性特征和行为模式（五）C型行为模式 C型行为不善于表达不良情感过分压抑负性情绪过分克制、忍让和屈从、抑郁等第35页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（六）John Hopkins的Caroline Thomas等人研究研究对象：追踪13370名1948-1964年毕业的医学生时 间：至1978年有200名患高血压、冠心病和癌症，其中癌症患者48名癌症患者共同的心理特征：抑郁、压抑自己的负性情绪不表露等 第36页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（七）芝加哥大学：Linas Bielianskas等 癌症患者的心理特征：具有生活中重要友谊、重要人物

19、、地位或物质丧失的经历严格遵守规矩和过度苛求自己双亲关系不佳，缺乏情感友谊压抑愤怒和其它强烈的情绪，缺乏充分排解情绪的方法缺乏应付有压力的生活能力，在压力面前感到无望、无助第37页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（八）健康行为每天坚持吃早饭极少或不在两餐之间进食每天睡眠78小时按身高、性别和年龄等保持适当体重不吸烟不饮酒或有节制地少量饮酒规律地参加体育锻炼第38页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（九）对象：6928名成人时间：随访5年半结果：健康行为者健康水平较高，病死率如男性45岁组 67项健康行为者 03项健康行为者寿命长11年第39页，

20、本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制(一）前瞻性研究（Vaillant）：对象：200名健康的大学生时间：随访45年调查：体检、心理、社会和职业适应包括：所有重要的生活事件 应激状态下产生症状的类型等第40页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制（二）结果：v心理是随着年龄的增长而逐渐成熟的v精神和躯体的健康依赖于良好的适应v躯体健康不佳者随后会有精神健康不佳v不能适应应激性生活事件者是以后身体健康不佳的一个明显的预测因子第41页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制（三）心理和身体的健康是紧密相联的 一般情况下人们都有固定的应对模式

21、。在某种成熟水平，个体在正常情况下使用特定的模式应激情况下，个体使用的应对方式和常态下是不一样的，尤其是遇到严重应激时可能使用其它不适的模式重要的是支持那些处于紧张状态的人，使他们重新使用适应的应对模式第42页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个体和社会可利用的资源（一）以色列：一项前瞻性研究对象：10000名男性患者内容：心理问题结果：焦虑情绪的轻重和家庭问题的多寡能预测5年内心绞痛的发病率有配偶和较多社会支持的调查者其心绞痛发病率较低从事办公室工作的妇女危险性是从事其他脑力和或体力劳动的2倍 第43页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究个体和社会可利用的资源（二）研究显示社会支持

22、可以延长乳腺癌、白血病和恶性黑色素瘤患者的生存期第44页，本讲稿共127页、疾病危险因素相关研究植物神经学习（一）神经系统：随意的或躯体性神经系统：骨骼肌运动非随意或自主神经系统：内脏器官活动Miller(1968)的“箭毒鼠”“箭毒鼠”的实验推翻了“自主”神经的概念，植物神经可以部分受意识控制，心理能够影响内脏活动生物反馈第45页，本讲稿共127页、中介机制研究（一）(生物学基础研究)PPD：Mason（1960）PPD(+)2周后左右臂交换暗示重复：结果相反催眠状态双臂注射右臂暗示不受影响左臂无暗示()硬结和水疱第46页，本讲稿共127页、中介机制研究（二）(生物学基础研究)Robert

23、Ader（1974）：Rochester Univ 狼疮敏感的小鼠：环磷酰胺糖水免疫反应免疫反应普通糖水精神免疫神经精神内分泌免疫学PNEI第47页，本讲稿共127页神经精神内分泌免疫学神经精神内分泌免疫学(Psychoneuroimmunology,PNEI)神经末梢：存在于免疫组织中如脾脏、淋巴结、骨髓免疫细胞分泌物：神经内分泌系统和内分泌系统分泌的物质神经内分泌系统：存在免疫系统化学物质。如免疫调节因子：IL-1、IL-2、IL-6、IFN-、肿瘤坏死因子下丘脑垂体轴最活跃第48页，本讲稿共127页神经精神内分泌免疫学神经精神内分泌免疫学(Psychoneuroimmunology,PN

24、EI)躯体与精神双向联系证据Besedovsky等(1987)：免疫系统的活动随着下丘脑的自律过程和分泌过程而改变，在抗体产生的高峰，体内免疫系统的活动增加了视下丘腹侧正中核神经细胞激活的比率 信息传递CNS递质 神经肽：传递信息 第49页，本讲稿共127页第四节 信息医学循环（一）躯体变化躯体变化解释解释情感情感行为行为记忆记忆信念信念Foss，1999：信息如何通过神经肽和自主神经系统引起躯体变化 信息第50页，本讲稿共127页第四节 信息医学循环（二）Butler&Steptoe(1986)哮喘患者:一半:恶化物恶化 一半:支扩剂发作少信念引起或阻止躯体的反应患者和医师对治疗的信念是治疗

25、成功影响因素在治疗上与患者分享信念、帮助患者选择他们信任的治疗。标准治疗？第51页，本讲稿共127页第四节 信息医学循环（三）安慰剂反应：Robert，1993安慰反应 疗效30%+医生期待好的结果疗效70%双盲对照研究消除共同影响 信念和期待躯体的改变第52页，本讲稿共127页第四节 信息医学循环（四）了解“信念系统”信任医生 医生的建议 疗效推荐患者更强烈的相信的治疗 疗效 Thomas 1988:200名躯体症状诊断2周64%好转；不诊断39%好转患者积极参与治疗 相信治疗 疗效良好的医患关系心理社会需求影响患者的生物因素第53页，本讲稿共127页评估安慰剂反应的方法（一）1.和患者建立

26、和睦的关系和信任患者：这是一种基础，使治疗者能够推荐一种激发患者疗效的治疗方案2.推荐一种患者信任的治疗 这将提高疗效也使患者更加满意3.推荐一种选定的治疗 不论你选择何种治疗，只要你研究和了解后认为是有帮助的，都要用言语和非言语的暗示向患者传递这种信心第54页，本讲稿共127页评估安慰剂反应的方法（二）4.通过积极说明来提高患者对治疗的期望：在治疗方案取得患者同意的情况下，不要以危险因素和并发症可能导致不良后果来结束，而是以积极说明技术人员的好处和技术来结束5.推荐的治疗要给患者一种能克服疾病的感觉：如果患者认为使用这种治疗有助于疾病的康复，可以提高疗效 第55页，本讲稿共127页第五节 心

27、身疾病（一）慢性躯体主诉困扰 医疗体系不能识别或确定心身疾病 一组与精神紧张相关的疾病，具有器质性病变的表现或确定的病理生理过程，心理社会因素在疾病的发生、发展、治疗和预后中有相对重要的作用心身医学William Osler：知道患者是什么类型的人比知道患者患的是什么病更重要 第56页，本讲稿共127页第五节 心身疾病（二）Psychologicalfactorsaffectingmedicalcondition1.存在某种医学情况存在某种医学情况2.心理因素以下列方式之一对疾病产生不良影响：心理因素以下列方式之一对疾病产生不良影响：心心理理因因素素影影响响疾疾病病的的进进展展，加加剧剧或或延

28、延缓缓康康复复，从从而与病程有关而与病程有关心理因素干扰治疗心理因素干扰治疗心理因素对个体构成额外的健康风险心理因素对个体构成额外的健康风险与应激有关的躯体反应触发或加重躯体疾病与应激有关的躯体反应触发或加重躯体疾病第57页，本讲稿共127页第五节 心身疾病（三）Alexander：七大经典心身疾病循环系统 高血压、冠心病、心律失常消化系统 消化性溃疡、神经性呕吐、溃疡性结肠炎、神经性厌食、消化不良、肠易激综合症内分泌系统相关疾病 甲亢、糖尿病、肥胖症；呼吸系统疾病 哮喘、过度换气综合症、神经性咳嗽第58页，本讲稿共127页第五节 心身疾病（四）神经系统 肌紧张性头痛、偏头痛泌尿生殖系统 遗尿

29、、阳痿、性冷淡、月经紊乱 经前综合症、更年期综合症；皮肤 瘙痒症、变应性皮炎、银痟病、斑秃、荨麻疹免疫系统 雷诺病、类风湿关节炎、纤维性肌痛其他 慢性疲劳综合症、躯体化障碍第59页，本讲稿共127页第六节第六节生物社会心理医学的实践生物社会心理医学的实践第60页，本讲稿共127页一、患者一、患者独特的个人经历独特的个人经历教育水平教育水平行为方式行为方式文化传统文化传统健康信念体系健康信念体系 第61页，本讲稿共127页二、全科医疗服务综合性综合性持续性持续性协调性协调性预防性预防性个性化个性化生生物物心心心心理理社社会会会会模模模模式式第62页，本讲稿共127页三、应激的普遍性三、应激的普遍

30、性 应激贯穿生命周期 患者的临床症状处理“困难”的能力 疾病过程应激始终伴随 生物功能障碍应激反应 应激影响疾病的病程和转归 处理应激处理应激第63页，本讲稿共127页四、医生的积极作用四、医生的积极作用处理“可变因素”及其影响社会能力（Social competence)：人际相互关系中一个人改变另一个人 的信念、态度或行为的能力心理治疗的核心：改变一个人的信念、态度或行为第64页，本讲稿共127页医师最主要的五种社会能力执执法法参照参照专业专业强制强制回报回报医医 师师社会功能社会功能第65页，本讲稿共127页1、回报能力、回报能力 提供象征性或物质性报答的能力。社会已经赋予医生权威治疗某

31、种类型患者的行为处方缓解患者的症状支配患者需求的许多资源“健康清单”和证书有效的回报给患者第66页，本讲稿共127页2、强制能力医生有权利强制患者要有良好的行为习惯并使患者顺从多种形式：负性结果对患者产生的不利影响。如患者不顺从医疗生活规则或饮食住院/其它更严重的疾病第67页，本讲稿共127页3、专业能力、专业能力患者视医师是患者视医师是知识主体的拥有者知识主体的拥有者患者经常直接从医师那里接受医学及相患者经常直接从医师那里接受医学及相关知识并付诸实践关知识并付诸实践 包括：专业知识包括：专业知识人人 类类 躯躯 体体精精 神神社会相互作用社会相互作用专专业业知知识识第68页，本讲稿共127页

32、4、参照能力、参照能力患者规律地、经常性地应用医患关系，作为证实和支持他们自我感觉的手段医师为患者服务 通过咨询提供患者知识“我的医师说我的医师说”第69页，本讲稿共127页5、执法能力、执法能力政府赋予医生指导其他社会成员活动的能力 如确诊后，医生可：患者应该咨询医生并接受合法指导阻止某人驾驶阻止某人驾驶允许休息或改行允许休息或改行住入精神病医院住入精神病医院第70页，本讲稿共127页医生的积极作用医生的积极作用多数医生没意识到：自己对患者思想和行为影响的巨大能力随意的、无意识的言行对患者所造成的危害随处可见有意识地、巧妙地和恰当地运用：可使感到有力的支持感到有力的支持 改变自我认识和选择改

33、变自我认识和选择 促进疾病的康复促进疾病的康复!患患者者第71页，本讲稿共127页五、心理治疗的要素五、心理治疗的要素倾听和帮助患者倾听和帮助患者心理治疗五要素：心理治疗五要素：期待接受帮助期待接受帮助参与治疗关系参与治疗关系获得外界的认同获得外界的认同鼓励改变的体验鼓励改变的体验反复检验实践的机会反复检验实践的机会第72页，本讲稿共127页五、心理治疗的要素五、心理治疗的要素倾听和帮助患者倾听和帮助患者医医师师其社会能力使其具备了：其社会能力使其具备了：心理治疗的基础和优势心理治疗的基础和优势 患者克服困境的社会资源患者克服困境的社会资源作为一个倾听者给患者支持作为一个倾听者给患者支持 偶尔

34、给予评述偶尔给予评述患患者者通过解决问题通过解决问题努力自我实现努力自我实现改变自己状况改变自己状况第73页，本讲稿共127页六、跨越诊断的局限六、跨越诊断的局限诊断过程的“全或无”调整行为模式的医学处理应激：暂时功能紊乱疾病中伴随的应激健健 康康 心理心理生物生物社会社会第74页，本讲稿共127页七、通用的技术七、通用的技术BATHE BATHE Stuart和Lieberman（1986）B B(Background)(Background)在生活中遭遇了什么事情？患者就诊的症结A A(Affect)(Affect)对此你有什么觉受？/你的情绪怎样？让患者诉说现在的情感状态T T(trou

35、ble)(trouble)什么状况使你最烦恼？帮助医师和患者注意其状况的主观含义H H(Handling)(Handling)你如何处理那件最烦恼的事？评价其功能状况E E(Empathy)(Empathy)那确实是一件很麻烦的事情。观察和评估患者的反应是否合理 第75页，本讲稿共127页七、通用的技术七、通用的技术生物+心理+社会问题：巧妙结合 全科模式的实践评估+治疗：实用和高效的形式相结合 社会支持：支持性心理治疗15分钟内：有利于在有限时间内处理大量患者缔结良好的医患关系获得焦虑、抑郁等证据第76页，本讲稿共127页八、治疗性会谈的其他形式八、治疗性会谈的其他形式一、给予忠告一、给予忠

36、告提供可选择的指南：更有效使患者了解：医生：支持讨论未来的情况 情绪反应：明显而积极的改变集中在处理问题的过程，而不是内容患者有能力：患者有能力：评价过去和现在评价过去和现在选择未来选择未来自自身身资资源源第77页，本讲稿共127页八、治疗性会谈的其他形式二、区别思维、感情和行为二、区别思维、感情和行为心理活动思维关系到信念和认识自己有关的世界，是人们分析、判断、概括、推理和预测的能力情感基于思维和判断的情绪反应。非理性的思维和不切实的期望变化情感的变化行为人们所采取的活动组成。行为是生活中真正的唯一可以控制的事情。改变思维 促使情绪的改变第78页，本讲稿共127页八、治疗性会谈的其他形式八、

37、治疗性会谈的其他形式三、假定有各种选择三、假定有各种选择世界的主观象征世界的主观象征选择的局限选择的局限客观世界客观世界积极暗示选择的多样积极暗示选择的多样新的主观象征新的主观象征局局 限限 好的心态应对各种可能好的心态应对各种可能 新方式审视自己的世界新方式审视自己的世界 包括个人包括个人 了解自己的选择了解自己的选择第79页，本讲稿共127页八、治疗性会谈的其他形式环境变化环境变化一种机会一种机会学习需要的课程学习需要的课程/发展基本技巧的机会发展基本技巧的机会再构建再构建应付困境时应付困境时4 4种有益选择种有益选择重重新新解解读读它它接接受受它它改改变变它它离离开开它它第80页，本讲稿

38、共127页九、处理困难的患者九、处理困难的患者必须承认的事实：每个人都试图以他们认为此时可能的方法拼命使他们的需要得到满足，因为他们很少体验成功，因而变得更易受挫折和更困难处理困难处理困难病人类型病人类型依依赖赖者者拒拒绝绝者者贪贪婪婪者者自自毁毁者者第81页，本讲稿共127页九、处理困难的患者九、处理困难的患者接诊时间15m消极情绪综合医学综合医学+社会心理问题评定社会心理问题评定没遗弃没遗弃利用时间利用时间+不良情绪不良情绪第二周复诊第二周复诊确认医师认真听确认医师认真听+适当反应适当反应第82页，本讲稿共127页九、处理困难的患者九、处理困难的患者一、疑病患者过分关注每个症状 可能引起疾

39、病或想象疾病的焦虑。Barsky(1993)：信念：“好的健康=无症状”躯体症状躯体症状焦虑、抑郁焦虑、抑郁规律性访谈（隔周规律性访谈（隔周延长）延长）躯体症状数量和强度躯体症状数量和强度紧张、焦虑水平相关联紧张、焦虑水平相关联BATHEBATHE第83页，本讲稿共127页九、处理困难的患者九、处理困难的患者二、慢性病患者主诉多 疑病症：过度关心健康策略承认他们的痛苦认识到试图缓解的困难同情第84页，本讲稿共127页九、处理困难的患者九、处理困难的患者三、抑郁症患者抑郁症患者抑郁症患者未被诊断和治疗未被诊断和治疗长期持续的症状15mBATHE15mBATHE生活质量生活质量自杀自杀确断确断其他

40、情绪障碍其他情绪障碍药或其它治疗药或其它治疗第85页，本讲稿共127页其他其他 基本规则：Stuart和Lieberman（1993）对你不能控制的事件不承担责任保重你自己，否则你不能关照其他人无论从患者何处入手开始诊治，都需意识到生物医学问题相关的社会心理评估是极为重要的第86页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（一）解除压抑松弛和冥想社会支持恢复控制感目的精神第87页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（二）一、解除压抑Berry&Pennebaker,1993：19世纪初内心烦恼谈话或记录免疫力身体健康第88页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（三）一、解除压抑 Smyth等(1999)：

41、入组对象：107名哮喘和风湿性关节炎患者方法：20min/天X3d结果：4个月后 哮喘组肺功能 风湿性关节炎疾病严重程度 压力最大的生活事件 20%28%日常生活事件 无变化无变化 第89页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（四）测谎仪的原理 测谎仪ANS各项参数心率、血压、呼吸频率和皮肤传导性照实回答说谎各项参数各项参数第90页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（五）压抑致病机制ANS慢性低级程度的应激慢性低级程度的应激HPA失调长期压抑思想、情感和行为长期压抑思想、情感和行为皮质醇免疫免疫抵抗力抵抗力第91页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（六）记录解除压抑潜意识曝露到意识重新评估应激生

42、活事件记录重大应激生活事件解除ANS和HPA慢性低级程度的应激免疫功能免疫功能躯体症状改善躯体症状改善第92页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（七）向患者推荐的记录内容和要求写下你生活中最令人烦恼和忧虑的经历写下你生活中最令人烦恼和忧虑的经历 这些事情对你影响很大而没有与别人细谈过。这些事情对你影响很大而没有与别人细谈过。首先，详细描述这件事情首先，详细描述这件事情 你能回忆起来的情况、周围环境和感觉你能回忆起来的情况、周围环境和感觉然后，描述一下你对这件事情的最深感觉，然后，描述一下你对这件事情的最深感觉，在你的写作中允许情感自由地发挥，在你的写作中允许情感自由地发挥，描述一下当时和现在的

43、感觉描述一下当时和现在的感觉第93页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（八）持持续续不不断断的的写写，不不要要担担心心语语法法、句句子子结结构；如果遇到阻力，重复你所写过的构；如果遇到阻力，重复你所写过的考考虑虑一一下下你你是是如如何何成成熟熟的的或或者者从从这这件件事事情中你得到了什么启发情中你得到了什么启发每每天天写写20分分钟钟，至至少少4天天，你你可可以以写写下下不不同的创伤或者反映同一创伤同的创伤或者反映同一创伤如如果果觉觉得得写写下下来来有有帮帮助助，养养成成写写日日记记的的习惯习惯第94页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（九）二、松弛和冥想 60%就诊者与应激有关Stanfor

44、d&Salmon（1993）：应应激激ANS+HPA免免疫疫系系统统健健康康第95页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（十）冥想 在清醒的状态下一种消除杂乱思维，偏见和突发想法的训练，这种训练不是什么都不想，而是去思考如何解决某一因素或对象Everly和Benson(1989)：冥想儿茶酚胺边缘系统免疫活动第96页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（十一）放松技巧呼吸锻炼呼吸锻炼冥想冥想逐步肌肉放松逐步肌肉放松(PMR)自体的训练自体的训练有氧训练有氧训练瑜珈、太极、气功瑜珈、太极、气功第97页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（十二）适应症：紧张性头痛紧张性头痛焦虑焦虑牛皮癣牛皮癣高血压高血

45、压老年患者心肌缺血和心功能的耐受性老年患者心肌缺血和心功能的耐受性认知功能认知功能药物治疗药物治疗第98页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（十三）三、社会支持 Levine等（1997）：关在笼子内的老鼠：可的松50%冠心病患者：家人的关心和支持率乳腺癌、恶性黑色素瘤、白血病延长寿命第99页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（十四）四、恢复控制感急性、突然的失控焦虑长期失控孤立无援Breier等（1987）噪声缺乏控制无助、紧张、压力、焦虑和抑郁 交感神经、HPAACTH帮助患者做一些计划控制健康第100页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（十五）五、目的五、目的慢性病“患者”角色遮盖其他角

46、色“工作满意”：鼓励患者参加各种活动第101页，本讲稿共127页第七节 心身治疗（十六）六、精神六、精神健康的关键因素：信念、信心和希望帮助减轻压力和焦虑King（1994）：94%人：精神健康和躯体健康一样重要 77%人：认为医生应该考虑患者的精神需求第102页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（一）一、心理治疗 二、催眠 三、引导意象 四、生物反馈 第103页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（二）一、心理治疗一、心理治疗 家庭训练的基石二、催眠二、催眠 不是睡觉，而是让集中的意识处于一种放松状态，消除每日的想法和重要的判断引起的干扰。在这种状态中，大脑容易接受暗示产生躯体

47、反应第104页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（三）催眠期间的三个要素 吸引、分离和暗示性Herbert：眼睛作用：拇指置于患者前额易催眠者：年轻者良好想象力对医师信任第105页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（四）不适宜催眠者：多疑注意力维持差受精神活性物质和药物影响的人缺乏信任的人注意力缺陷严重抑郁器质性脑病 第106页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（五）适用症皮肤病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦虑、胃肠功能紊乱如肠道激惹综合症、降低化学治疗的副作用、准备手术、改变行为、提高运动成绩第107页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（六）三、引导意象

48、图象进入大脑的过程，能同无自觉意识的生理过程相互交流Kosslyn等（1995）：PET：视觉想象=眼睛想象感觉皮层皮层边缘系统情绪HPA、ANS生理反应第108页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（七）治疗类型精神复述（心理演练）意象（意念）治疗 诊断或评估意象第109页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（八）精神复述（心理演练）用图象来产生干扰、分离和放松，使患者更能耐受，降低不安和疼痛主要用来帮助可能引起患者焦虑或压力的情况。如外科手术第110页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（九）意象（意念）治疗图象能直接或间接影响躯体生理活动的假设为基础压力 化疗相关恶心、

49、呕吐 缓解疼痛癌症患者的免疫力第111页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（十）诊断或评估意象和一个有经验的引导者一起工作，他将帮助患者暴露图象，进而可以提供有关健康、生活方式和躯体症状的意义和见解创伤后应急障碍想象是“创伤记忆”和“意识思维”的桥梁第112页，本讲稿共127页第八节 就诊者的心身治疗（十一）Neal Miller生物反馈：在有意控制下可以产生所有的自发反应患者、治疗师和监控装置适应症：雷诺病、紧张性尿潴留、哮喘、焦虑、头痛、高血压、肠道激惹综合症、慢性疼痛综合症、药物和酒精依赖、癫痫、绝经期血管舒缩综合症、注意力缺陷多动综合症、化疗相关的恶心呕吐第113页，本讲稿共1

50、27页第九节 社会心理问题在临床实际中的应用 第114页，本讲稿共127页一、心理社会资料的收集（一）一、心理社会资料的收集（一）年龄、性别、和性别取向宗教、民族和文化群体家庭构成、结构和功能工作或学习状况社会支持网和亲密朋友经济来源，包括健康保险状况第115页，本讲稿共127页一、心理社会资料的收集（二）一、心理社会资料的收集（二）重大缺陷、损伤和疾病的个人、家庭史心理状况身体环境，包括住房和环境危害近期的应激和变化个性防御类型精神状况第116页，本讲稿共127页一、心理社会资料的收集（二）一、心理社会资料的收集（二）收集方法：1.多次接触中获得：切入点：“工作和爱”2.应用标准化测试：健康