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1、海沧医院病案无纸化建设方案一、项目背景近年来，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见要求以医 院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设，以实现医疗过程规范和流程再 造。2010年，卫生部颁布电子病历基本规范，对我国电子病历的应用和发展产 生巨大的推动作用。但在实际工作中，医患双方和社会各界对于“电子病历是 否存在法律障碍，仍有疑虑，担心如何保护患者的隐私权和选择权,以及如何保证 电子病历的原始真实性。继2005年中华人民共和国电子签名法颁布实施后，2010年，卫生部颁 布卫生系统电子认证服务管理办法，管理办法要求“已建成但尚未采用数 字证书的重要卫生信息系统，应尽快采用数字证书，实现
2、身份认证、授权管理和 责任认定；已采用数字证书的重要卫生信息系统应尽快按照有关要求进行系统 改造，纳入卫生系统电子认证服务体系”。随着信息技术的不断发展，医疗信息化的在院的使用也已经更加深入，智能 手机的应用和5G网络的成熟，也给医院的无纸化奠定了基础。通过无纸化的逐 步推进，为医院减少耗材的使用，节约成本，提供了越来越多的可能性。二、建设目标优先解决目前院内影响临床工作效率的问题。包括医生文书、护理文书、治 疗文书等全院通用文书无纸化，包括文书签名、信息的整合、业务流程整合等内 容；解决现有专科文书纸质转电子化的问题，需收集各专科应用的手工单，进行 模板改造逐步向电子转化。并进行病历PDF无
3、纸化建设，初步实现病案无纸化。三、建设方案1、 文书无纸化建设医生文书无纸化实现全院医疗文书无纸化改造，医生文书方面主要包括纸质电子化表单模板 制作及支撑无纸化运转开展的功能优化等，具体如下：基于医院现有医生电子病历系统为软件平台支撑，新增各类专科病历模板并 实施培训投入使用，完成医生文书的无纸化，根据医院临床实际业务排查尚未实 现无纸化进行表单新增改造，所涉及的表单需要做进到电子病历系统。医生文书流转过程中通用信息能自动采集与引用功能，系统进行对应的升级 改造。对病历文书模板改造，对医院现有所有的电子病历模板的电子签名栏进行统 一改造。实现与CA电子认证系统的对接。根据临床各个科室进行无纸化
4、表单程序的升级部署，实现模板的个性化管理;对系统升级改造实现全院无纸化表单分类进行权限分配部署。1. 2 护理文书无纸化基于现有的护理电子病历系统，进行相关病历模板新增与系统升级改造，实 现护理相关的无纸化表单，如护理日常工作记录单、评估单、交接单等。1 .护理文书支持电子图片签名，对护理记录单显示图片签名改造。评估单 支持自动插入图片签名。科室交班报告支持图片签名。血糖记录显示图片签名。2 .住院病案住院病历列表增加护理评估类别显示，住院病历列表增加住院证显示。一份 文书需要多名医护人员签字的，能够实现多用户签署。3 . PDA业务处理流程无纸化表单与PC端的数据互通实现PC端的电子表单在移
5、动PDA端的应用，包括手术交接单（手术交接、DSA交接、内镜交接）、转科交接单等。并实现数据全面共享与互通。1、 3 治疗文书无纸化基于新建的治疗系统实现治疗病历无纸化，根据医院治疗科室实际业务排查 尚未实现无纸化进行表单新增改造，所涉及的表单需要做进到电子病历管理系统。治疗文书通用信息自动采集与引用功能配置与系统升级改造。对治疗类病历 模板改造，对医院现有所有的电子病历模板的电子签名栏进行统一改造。根据临床各个医技科室进行无纸化表单处理；对全院治疗人员无纸化表单分 类进行权限分配。2、 病历PDF无纸化建设电子病历归档PDF生成1、病历归档管理中，要求提供PDF生成服务，该服务为此模块的核心
6、功能。 既能根据病历的当前状态（如在院、出院或归档，自动生成病人PDF病历）和用 户自定义设置整合生成PDF文件，也能通过配置SQL语句，将符合特定条件的病 人定期进行PDF生成、浏览、导出。此外，该服务支持出院或入院时间进行筛选。2、生成的文件以PDF的文件格式存储在本地磁盘中，文件的路径及文件名 称可自由配置。同时在生成PDF过程中，将生成记录存储在数据库中，以供后续 查询。3、PDF生成服务要求部署在独立的服务器中。同时该服务也是一个长期稳 定运行的服务，该服务部署完成后，可不需要人工进行干预，程序自动将符合条 件的病人病历生成为PDF格式文件。2. 2 电子病历归档PDF检索1、PDF
7、生成以后，在病案站提供PDF病历查看界面，PDF病历以树形结构展示，同病历系统原有树形结构一致。2、病人病历归档以后，如果病案管理人员需要对病人归档的病历文档进行 查阅。可以根据病人ID,病人住院号，病人姓名等信息查询归档后的病人基本信 息和病历基本信息。2. 3 电子病历归档PDF查看病案人员根据条件检索出来病人以后，可以“查看病历”查看归档后的PDF 病历数据，用户可以通过设置筛选条件实现病历以PDF的格式合成展示出来。分 类标准包括但不限于以下方式：1、按病人分类：要求通过展开需要的查阅的病人病历类别树列表或者病历 树列表。2、按病历类别分类：要求先展开病历类别树，再定位到病人节点，查阅
8、病 历。3、扩展方式：要求可以按照医院要求方式来定义病人归档PDF的显示和摆 放规则。2 . 4 电子病历归档PDF打印对上述2. 3条生成可查看的病人归档PDF病历提供打印功能，并且病案人员 可以打印病人已归档的PDF病历。3 .5 电子病历归档PDF调阅1、提供接口可以调阅查看生成的归档PDF病历数据（第三方调阅）。2、webservice接口调用，说明：提供病人ID、病人住院号、病历类别、病 历ID信息作为入参，返回该病人相应的病历的http路径来查阅病历。3、通过http地址直接浏览，说明：提供PDF存放的服务器地址，第三方根 据需求传送参数：病人ID、病人住院号、病历类别、病历ID,
9、直接返回PDF路 径提供调阅查看。2. 6运行病历PDF化管理1、实现对书写状态的住院病历进行归档操作，归档后的病历不能进行修改， 保证与打印病历一致。2、通过确认归档或者确认打印功能等来触发运行病历的PDF归档事件行为。3、归档后的PDF和住院PDF统一管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。2.7 归档病历PDF化管理1、实现对归档后住院病历进行PDF生成操作，归档后的病历不能进行修改， 保证与打印病历一致。2、通过定时刷新或者配置语法来触发归档病历的PDF生成事件行为。3、归档后的PDF统一在病案系统管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。2.8 门诊病历PDF化管理1、实现可以对门诊病历进
10、行归档操作，归档后的病历不能进行修改，保证 与打印病历一致。2、通过确认归档或者确认打印功能等来触发门诊病历的PDF归档事件行为。3、归档后的PDF和住院PDF统一管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。2. 9 其他电子病历文书PDF化管理1、实现可以对包含患者看诊及住院期间所生成的病历文书、检验检查报告、 图片类资料等进行PDF管理，保证与打印病历一致；2、其他电子病历文书的PDF和门诊住院PDF统一管理，可以打印、检索、查看、外部调阅。3、 病历信息安全信息系统数据传输安全1、根据相关协议标准制定并充分的考虑了对接系统服务器接入的安全、终 端设备安全、数据加解密传输安全、账户安全等问题。保证系统数据处理的一致 性，保证数据不被非法盗用和修改伪造，保证数据不因意外情况丢失和损坏。2、通过系统导出PDF格式的病历文书，支持用户自定义加密功能，提高导 出的病历的信息安全。3.1 信息系统运行安全1、对信息系统的软件更新及业务数据任何变动，应能够记录、审计、分析；2、项目实施及运维人员必须严格遵守院方安全管理制度，严格遵守院方保 密协议章程；3、对业务系统出现安全漏洞及弱口令等安全隐患，必须及时修复并提供解 决方案。4、供应商验收时应当提供由专业机构出具的信息系统的代码审计报告，并积极配合采购人完成信息系统的安全评估及整改工作。