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1、病程记录2014-02-01 23:00首次病程记录病例特点：1.患者既往月经规律，15岁7-8天/28-30天，量多，6年前无明显诱 因出现经期下腹疼痛，伴月经量减少，有时需要服用止痛药。2年前查 体发现左侧卵巢囊肿。3天前患者月经来潮，咖啡色，量少，1+天前患 者无明显诱因出现下腹部坠痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，发热，最高 达38. 5 C,无肛门坠胀感，无乏力、头晕，到山东省东明县医院就诊, 行盆腔B超检查提示：子宫左后方囊性回声，直径约8.3cmX 6. 4cm。2 .入院查体：各项生命体征平稳，腹部平坦，下腹部有压痛，有反跳痛。3 .妇科B超（2014-01-31山东省东明县医院）：
2、子宫体积可，形态规 那么，前位，实质回声均匀，内膜不厚。左侧卵巢未探及，于子宫左后方 探及8.3cmX6. 4cm囊性回声，壁略厚，内透声差。右侧附件区未见明 显异常。初步诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂？拟诊讨论：诊断依据：患者既往月经规律，15岁7-8天/28-30天，量多，6年 前无明显诱因出现经期下腹疼痛，伴月经量减少，有时需要服用止痛药。 2年前查体发现左侧卵巢囊肿。3天前患者月经来潮，咖啡色，量少，1+天前患者无明显诱因出现下腹部坠痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，发 热，最高达38. 5 C,无肛门坠胀感，无乏力、头晕，到山东省东明县 医院就诊，行盆腔B超检查提示：子宫左后方囊性回声，
3、直径约8. 3cm X6. 4cm；入院查体：各项生命体征平稳，腹部平坦，下腹部有压痛, 有反跳痛；妇科B超（2014-01-31山东省东明县医院）：子宫体积 可，形态规那么，前位，实质回声均匀，内膜不厚。左侧卵巢未探及，于 子宫左后方探及8. 3cmX6. 4cm囊性回声，壁略厚，内透声差。右侧附 件区未见明显异常。鉴别诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂：患者多表现为逐年加重的 痛经。检查囊肿与周围组织粘连较紧，活动性差，B超检查显示卵巢囊 肿壁较厚，且粗糙不平，囊肿内容物多为低回声。卵巢囊肿蒂扭转：患者既往有卵巢囊肿，平素有下腹疼痛不适，无明显周期性。卵巢黄 体囊肿出血：一般于患者黄体期或孕
4、早期出现，假设囊肿内出血不能自止, 囊肿体积会逐渐增大，并继发患者腹痛、肛门坠胀感。假设内出血自止， 囊肿会逐渐减小，吸收消失。盆腔炎性包块：多有急性盆腔感染和反 复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和 白细胞增高等，抗炎治疗有效。根据患者病史、查体及辅助检查，基本 可排除本病。卵巢恶性肿瘤：表现为病程短，包块增大迅速，外表结 节状不平，常伴腹水，多为血性，一般情况差，B超检查液性暗区内有 杂乱光团、光点，实性或半实性，肿块界限不清。根据患者的病症、体征及辅助检查结果，考虑卵巢子宫内膜异位囊肿并 破裂可能性大。诊疗计划：1 .妇科护理常规，II级护理。2 .完善必要的辅
5、助检查（急查血常规、凝血四项、血型等）。3 .进行第一次医患沟通，完成入院记录，全面了解患者病情、患者和其 家属意愿。5.向上级医师汇报病情，急症行手术治疗。以上诊断及治疗计划已向患者家属讲清，其家属表示理解，同意诊疗计 划。2014-02-01 23:12主任医师查房记录患者左下腹痛，发热，少量阴道流血，无肛门坠胀感，无腰痛及其它不 适，无尿频、尿急及尿痛。查体:体温38. 5,血压：98/58mmHgo荣 主任医师查房：患者有痛经病史，查体发现卵巢囊肿，当地B超提示：囊 肿囊壁厚，内部透声差，考虑为子宫内膜异位囊肿，直径约8+cm。患者 经期出现下腹部疼痛，查体有反跳痛，考虑卵巢子宫内膜异
6、位囊肿破裂 可能性大，有腹腔镜探查的指征。向患者及家属讲明以上情况，但是子 宫内膜异位症患者不孕几率较高，术后仍有不孕的可能，另外子宫内膜 异位症术后易复发，假设有生育要求，建议半年内妊娠，假设无生育要求， 建议药物控制。因夜间手术无法行快速病理，假设常规病理提示异常，有 二次手术的可能。患者及家属表示理解。同意诊治方案并在手术同意书 上签字为证。2014-02-01 23:16 术前小结简要病情：患者，女，22岁，因“经期腹痛6+年，查体发现卵巢囊 肿2年，下腹痛1+天”于2014年2月1日入院。患者青年女性，既往月经规律，15岁7-8天/28-30天，量多，6年前 无明显诱因出现经期下腹疼
7、痛，伴月经量减少，有时需要服用止痛药。2年前查体发现左侧卵巢囊肿。3天前患者月经来潮，咖啡色，量少， 1+天前患者无明显诱因出现下腹部坠痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，发 热，最高达38. 5 C,无肛门坠胀感，无乏力、头晕，到山东省东明县 医院就诊，行盆腔B超检查提示：子宫左后方囊性回声，直径约8. 3cm X6.4cmo入院查体：各项生命体征平稳，腹部平坦，下腹部有压痛， 有反跳痛。妇科B超（2014-01-31山东省东明县医院）：子宫左后方 囊性回声。术前诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂？手术指征：卵巢囊肿体积较大，直径约8+cm,患者月经期合并腹痛， 考虑破裂可能性大。拟施手术名称和方式：
8、腹腔镜探查术 拟施麻醉方式：气管插管全身麻醉考前须知：做好术前准备，术中轻柔操作，减少不必要的损伤，充分 盆腔冲洗。主任术前查看患者情况：患者卵巢囊肿破裂诊断明确,B超提示囊肿 壁厚，内透声差，患者既往有痛经病史，目前为月经期，考虑为子宫内 膜异位囊肿破裂，有急症手术的指征，目前无手术禁忌症。2014-02-02 02:10术后首次病程记录患者因“1.左侧卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂；2.盆腔粘连。”于 2014-02-01 23： 45在全麻下行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连 松解术。术中见：子宫大小正常，水平位。左侧卵巢见一直径约8cmX 7cmX 6cm囊性肿物，与子宫后壁、直肠前壁
9、及左侧盆壁紧密粘连，靠近 卵巢固有韧带处见一破口，有咖啡色粘稠液体流出，积聚于盆腹腔间隙。 子宫外表、大网膜、肠管及腹膜局部覆有咖啡色膜状物，左侧输卵管伞 端见一 0.5cm的系膜囊肿，右侧附件外观无明显异常。别离左侧卵巢周 围粘连，完整剥除囊壁，囊腔内局部见暗红色乳头状改变，修剪局部较 薄的卵巢皮质。双极电凝创面止血。3/0可吸收线缝合并成形卵巢。切 除左侧输卵管系膜囊肿。手术顺利，术后给予补液、抗生素治疗。注意 协助患者活动，防止下肢深静脉血栓形成。2014-02-02 08:42主任医师查房记录患者术后第1天，一般情况好，下腹痛略胀痛，少量阴道流血，肛门未 排气。查体:体温39. 4,血
10、压：88/54mmHg,持续导尿通畅，尿色清。 荣风年主任医师查房告知患者术中情况：术中证实为左侧卵巢子宫内膜 异位囊肿并破裂，囊肿体积较大，直径约8cmX 7cmX6cm,与子宫后壁、 直肠前壁及左侧盆壁紧密粘连，靠近卵巢固有韧带处见一破口，有咖啡 色粘稠液体积聚于盆腹腔间隙。子宫外表、大网膜、肠管及腹膜局部覆 有咖啡色膜状物，左侧输卵管伞端见一 0.5cm的系膜囊肿，右侧附件外 观无明显异常。术中别离盆腔粘连并完整剥除囊壁，囊腔内局部见暗红 色乳头状改变。再次告示患者家属夜间手术无法行快速病理，假设术后常 规病理结果异常，有一次手术的可能。其表示理解，并愿意配合治疗。 子宫内膜异位症患者不
11、孕几率较高，术后仍有不孕的可能，另外子宫内 膜异位症术后易复发，假设有生育要求，建议半年内妊娠，假设无生育要求, 建议药物控制。患者发热，考虑与囊肿破裂，囊内物吸收形成吸收热有 关。给予口引噪美辛50mg肛入、补液及抗生素预防感染，继续观察患者 体温变化。2014-02-03 08:51 主任医师查房记录患者术后第2天，神志清，精神好，肛门已排气，腹部稍胀。昨日最高 体温：39. 8,今晨查体：体温38.4C,血压正常，腹软，无压痛，无 反跳痛。腹部穿刺口敷料整洁，无渗血、渗液。主任医师查房：患者 术后体温偏高考虑为术后吸收热，今日复查血常规，必要时增加液体输 注量，更换抗生素为广谱抗生素，给
12、予康妇消炎栓肛门放置促进盆腔炎 症吸收及术后恢复，注意患者体温及阴道流血情况。出院记录患者姓名：入院日期：2014-02-0122:56性别：女出院日期：2014-02-0910:41年龄：22岁住院天数：8天入院情况：患者青年女性，因“经期腹痛6+年，查体发现卵巢囊肿2 年，下腹痛1+天”入院。患者既往月经规律，15岁7-8天/28-30天， 量多，6年前无明显诱因出现经期下腹疼痛，伴月经量减少，有时需要 服用止痛药。2年前查体发现左侧卵巢囊肿。3天前患者月经来潮，咖 啡色，量少，1+天前患者无明显诱因出现下腹部坠痛，呈阵发性，伴恶 心、呕吐，发热，最高达38. 5 C,无肛门坠胀感，无乏力
13、、头晕，到 山东省东明县医院就诊，行盆腔B超检查提示：子宫左后方囊性回声， 直径约。入院查体：各项生命体征平稳，腹部平坦，下腹 部有压痛，有反跳痛。妇科B超（2014-01-31山东省东明县医院）： 子宫体积可，形态规那么，前位，实质回声均匀，内膜不厚。左侧卵巢未 探及，于子宫左后方探及8. 3cmX6. 4cm囊性回声，壁略厚，内透声差。右侧附件区未见明显异常。入院诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂?诊疗经过：患者入院后积极完善各项辅助检查，于2014-02-01在全麻 下急症行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术。术中探查： 子宫大小正常，水平位。左侧卵巢见一直径约8cmX 7cmX
14、6cm囊性肿物, 与子宫后壁、直肠前壁及左侧盆壁紧密粘连，靠近卵巢固有韧带处见一 破口，有咖啡色粘稠液体流出，积聚于盆腹腔间隙。子宫外表、大网膜、 肠管及腹膜局部覆有咖啡色膜状物，左侧输卵管伞端见一 0. 5cm的系膜 囊肿，右侧附件外观无明显异常。别离左侧卵巢周围粘连，分解过程中 囊肿撕裂，囊腔内局部见暗红色乳头状改变。完整剥除囊壁，并修剪部 分较薄的卵巢皮质。双极电凝创面止血。3/0可吸收线缝合并成形卵巢。 切除左侧输卵管系膜囊肿。所有切除组织袋装并由脐部穿刺口取出。生 理盐水反复冲洗盆腔，清除咖啡色膜状物，盆腔内注入透明质酸钠20mLo 手术顺利，术后给予补液、抗生素预防感染治疗。患者恢复好，可以出 院。出院诊断：子宫内膜异位症an期）.左侧卵巢子宫内膜异位囊肿并破裂1 .盆腔子宫内膜异位症出院情况：一般情况好，无不适。术后病理结果回示：（左侧）卵巢 子宫内膜异位囊肿。副中肾管残留囊肿。出院医嘱：1 .注意营养、休息，防止过度活动。1周后揭掉敷贴洗淋浴。2 .禁止性生活、盆浴、游泳、温泉1个月。3.1个月后周二门诊复查（带出院记录）。4.1个月内防止腹压增加的活动。5.鉴于子宫内膜异位症有复发的可能，建议术后应用GnRH-a类药物预 防复发。于下次月经来潮第1天用药，以后每隔28天注射一次，连用3 个周期。