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1、新病历书写规范解读 新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及侵权责任法颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。下面结合我院的情况进行一些解读。一 入院记录 入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。既往史中，中医病历缺一项内容扣 1 分，西医病历中必须有传染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺
2、一项均是一个中缺。这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西医不做要求。再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰 15 年，再发 10 天），现病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院即可。既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第一次入院记录”。入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可由实习生书写（上级或带教老师签字）。中医病历如不按此，视为“丙级”（不合
3、格）病历。二 首次病程记录：要由有执照的医师书写。1、病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。2、拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的鉴别诊断。对诊断依据。a.在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依次列出；b.在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列出，如第 2 诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第 2、3 诊断分别为高血压病、糖尿病 2 型，可写为“高血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。c.在 XX 查因时，在列出症状特征等特点后，写考
4、虑下列疾病（1、2、3）对每一个考虑的诊断列出其支持点、不支持点，进一步作何检查或治疗可确定或排除该诊断。鉴别诊断，A、B 型病例不需要鉴别诊断（中西医皆同）。a.只针对第 1 诊断进行鉴别诊断。b.对诊断明确的不能简单地写“诊断明确，无需鉴别”或只写“症状体征及辅助资料可以鉴别等”，要有分析的鉴别。c.对 XX 查因的诊断，鉴别诊断已包含在所列疑诊中（要注意按要求写）。3、病例分型，按要求分型，要注意一下几点：病例分型内容是湖南省增加的，目的是保证病人和医护人员的安全；分型是依据入院时的病情分的，在病人经一定时间（如 12 或 24小时后）后出现病情变化的或因治疗原因引起病情变化的，不改变病
5、例分型，除非当时病例分型错误，由上级医师修改签名。病例分型中，C 型病例是“不需要抢救的”，可下病重，也可不下病重，D 型病例是需要抢救的，由此必须医嘱下病危,有病危通知告知书，有抢救记录（按抢救记录格式内容书写），有上级医师 12小时内查房记录，上述内容每缺一项在西医病历都为一个中缺。在中医病例无抢救记录（或未按时完成）视为丙级（不合格）病例。4、诊疗计划，入院检查要有具体内容，如三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图等，不能只写“完善入院检查”，治疗亦要有具体内容，如青霉素静滴抗感染，止血敏静滴止血，TAT 肌注抗破伤风等，不能只写抗感、止血、抗破伤风；不能只写“手术，择期手术，必要时手术”
6、，要写预计的手术，如剖腹探查，骨折开放内固定等相对具体的内容。三、日常病程记录，按要求时限及内容书写，应注意：1、新入院病人除首志外，应有连续 2 天病程记录，手术后病人除术后首次记录外，应有术后连续 3 天病志，且术后 24 小时内应有主刀者查房记录而不是主任等查房（除非其是手术者或共同查房）；介入治疗后参加手术的医师有术后访视记录。2一般病例经管一周内交班可不写交接班记录，危重病例任何时候均应有交接班记录。3、接收（转入）记录，西医要另立专页，住院期间置于入院记录前，出院时按病程记录顺序排写编页，转入后不足 24 小时内死亡的，要书写接收记录、抢救记录（包括上级医师查房记录）、24 小时内
7、接收死亡记录。4、抢救记录中要注意向家属履行告知程序（病情、抢救情况、效果、预后，记录家属意见等）。5、会诊：申请会诊须由主治（总住院）或以上医师申请或签字，会诊者须是主治或以上医师，特殊情况或夜间急会诊由医务部规定。会诊按规定时限完成，会诊意见在会诊后 24 小时内执行，未执行的应注明理由，是患方因素未执行的，应书面告知病人及/或家属或委托人不执行的风险后果，签署知情与意见。四、知情同意内容 1、对有创操作、使用医用内置耗材、麻醉、手术、治疗方案选择，放疗、化疗、分娩、输血及血制品，病情及处理对策等均需有知情同意书，一般要求是病人本人签字，除非是病人不能签字（文盲不是理由）、家属签字要求不告
8、知病人且承担后果及一般的病情告知。签字格式应是以上（上述）知情，同意（不同意）XXX，对于 XX 探查术在探查完成后决定具体手术特别是器官切除或可能造成器官重要损失影响功能的及有内置耗材的或是改变了术前谈话预计手术的，须重新签署知情同意书，否则应考虑放弃进一步手术（抢救生命的除外），如不按要求，在病历上属中度缺陷（未造成后果者），在法律上签字人不合规范无效，只签“同意”属存在缺陷，均存在侵权。2、上述内容有多次重复时，每次均应签署知情同意书（一天内连续输血与血制品、放化疗疗程内除外）。3、上述均按标准格式写，内置耗材尚需粘贴生产条码。五、手术 1、术前小结与术前讨论，无急症与择期手术之分。所有
9、手术均应有术前小结，术前小结一般在病程记录内；类及以上手术应有术前讨论，术者（或手术指导者）必须参加讨论并签名，术前讨论要另立专页，术前讨论不能代替术前小结。2、手术审批，我院目前规定所有手术有科主任审批，致残手术、新开展的手术必须按相应权限审批，类手术的术者应具备相应职称要求，上述如不按要求即使未导致明显后果，病历上亦为中度缺陷，如出现不良后果，可能承担侵权责任。3、安全核查，安全核查上的签名人员必须与麻醉单、手术护理单上的相关人员一致。4、手术记录，手术中的关键性内容必须记录清晰，包括如何避免重要血管、神经、组织损伤的操作等。使用内置耗材应有相应记录，手术中切取的组织等向家属交代观视和处理情况亦应有记录。介入治疗未成功（或无效）要记录后续诊疗处理方法。六病案首页 病案首页的正确填写在信息化条件下越来越受到重视，在侵权责任法实施后亦有意义，要注意身份信息的正确填写，首页上能填的内容尽量不要空，对病例分型为 D 型的，抢救及抢救次数栏一定须有数字（除非有放弃抢救的签字）其他分型按住院过程中有否实际抢救填，如无抢救又下了病重的，抢救栏应划横杆，不能空。疾病诊断名应符合 ICD-10标准。七、妇产科的病历除有特殊要求外，均与其他科相同。2011、8、8 质控办