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1、 毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称 外科学 授课专业 农村医学 授课教师 讲授课题 课型 理论 教学资源 教材及有关参考资料 授课序号 22 教研组长检查签字 授课时间学生考勤 班级 日期 周次 星期 节次 应到数 实到数 迟到数 纪律 教学目标 知识目标：掌握慢性损伤的临床表现 熟悉其治疗原则 了解其发病机理 重点 掌握慢性损伤的临床表现 难点 了解其发病机理 教学方法手段 教学方法：PBL 教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组学习法 教学手段：学生小组学习单、多媒体课件 评价方式 课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思 毕节市卫生学校教师课时授课计
2、划（1 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 三、颈椎病 颈椎病(cervical spondylosis)是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。（一）病因 1.颈椎间盘退行性变 是颈椎病发生和发展最基本的原因。2.损伤 慢性损伤可促使颈椎退行性变提前出现症状；急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病。3.颈椎先天性椎管狭窄 颈椎椎管矢状径小于正常（1416mm），轻微退行性变即可产生压迫症状。（二）临床表现与诊断 1.神经根型颈椎病 约占颈椎病的50%60%，最多见。开始多为颈肩痛，并向上肢放射，皮肤可有麻
3、木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。局部有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢（臂丛神经）牵拉试验阳性（图 24-32），压头试验阳性。神经系统检查有较明确的定位体征。X 线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT 或 MRI 可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。设计典型病例，并将教学内容划分为4个问题，提前 2 周发给学生。安排与本次课相关的基础知识复习内容。提问相关基础知识 点评、记成绩 导入并展示教学内容 展示、
4、讲解学习目标 课件展示病例，激发学习兴趣 每组发1份课堂小组学习单，印有病例，用于讨论时查询 全班分为8 组，每组 5-6人。组长组织组员以小组形式，利用课余时间查阅资料、复习、讨论。课前按小组就坐。回答问题，展示复习结果，温故知新 倾听 倾听、理解 阅读病例 各组领取小组学习单 5 分钟 2 分钟 5 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（2 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 图 24-32 臂丛神经牵拉试验（Etaon 试验）(插入图片)2.脊髓型颈椎病 约占颈椎病的10%15%。早期颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状，走路有踩棉花的感觉。随病情加重发
5、生自下而上的上运动神经元性瘫痪。X 线平片表现与神经根型相似。脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。3.交感神经型颈椎病 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射，或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状。交感神经兴奋症状：如头痛、头晕，有时伴恶心、呕吐；视力下降；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等。交感神经抑制症状。主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降等。主观症状多，客观体征少。4.椎动脉型颈椎病 眩晕：为本型的主要症状，头部活动可诱发或加重。头痛：主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部；视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动
6、恢复；猝倒：为椎动脉受到刺激突然痉挛引起；其他：可有不同程度的感觉及运动障碍，以及精神症状。颈椎病除上述四种类型外，尚可同时有两种或多种类型的症状同时出现，有人将此称之为“复合型”。提出本节课要解决的问题、创设情境、启发学生参看课堂小组学习单中的问题 启发学生阅读、分析。强调“四病”能防能治，防重于治 从维生素 D 的来源推导造成维生素 D缺乏的原因 展示、发放并讲解小组合作学习单的运用 提示小组活动评价标准同前，鼓励积极参与。（见附件2）了解问题、熟悉情境 在课堂小组学习单中找到本节课要解决的问题 阅读概念，找出关键词 感悟防病的意义 学生听中体会 思考、理解、记录要点 理解、记录 组长领学
7、习单 回顾小组活动评价项目和标准 10 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（3 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 中年以上病人，根据病史、体检，神经系统检查，以及 X 线摄片多能做出诊断，必要时可辅以椎动脉造影、CT、MRI 及核医学等特殊检查。（三）治疗 1.非手术治疗 颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病，头前屈 15左右，牵引重量 26Kg，牵引时间以项、背肌能耐受为限，每次 1 小时，每天数次，2 周一疗程。颈托和围领：可限制颈椎过度活动，可牵张及缓解肌痉挛。推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用，但次数不宜过多。理疗：可加速炎症水
8、肿消退和松弛肌。药物治疗：症状严重者可短期交替应用非甾体抗炎药、肌松剂或镇静剂等对症治疗。自我保健：定时改变姿势，做颈部轻柔活动及上肢运动，睡眠时枕头高度适宜。2.手术治疗 经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重适于手术治疗者。根据手术途径不同，可分为前路手术、前外侧手术及后路手术三种。四、腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral discherniation)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。以 L45，L5S1间隙发病率最高，约占 90%96%。展示活动内容、过
9、程，提示评估要点、巡回指导 点评，结合维生素D的主要来源引导学生思考、推导 结合临床疾病，帮助学生理解 展示活动内容、过程、评估要点，巡回指导 点评，归纳预防要点 结合生活介绍具体实施方法，体现科学育儿的意义 课件引导 课间查看小组合作学习单填写情况、解答学生的疑问 分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，补充 思考、推导、理解各组完善学习单 组间评价 分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，其他同学补充；聆听、思考、理解完善学习单、评价 回顾、整合知识 10 分钟 10 分钟 3 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（4 页）教学过程与
10、内容 教师活动 学生活动 时间 分配（一）病因病理 1.病因 椎间盘退行性变是基本因素：随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。损伤：积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤。遗传因素。妊娠：妊娠使下腰部各种结构松弛，腰骶部承受力加重，可增加椎间盘损害的机会。2.病理 从病理变化及 CT、MRI 发现，结合治疗方法，腰椎间盘突出症可分为四型：膨隆型；突出型；脱垂游离型；Schmorl 结节及经骨突出型。（二）临床表现 腰椎间盘突出症常见于 2050 岁病人
11、，男女之比约为 461。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史。1.症状 （1）腰痛 约 91%的腰椎间盘突出症病人最先出现腰痛。（2）坐骨神经痛 约 97%的病人出现坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。打喷嚏或咳嗽时，由于增加腹压可使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。个别病人可有双侧坐骨神经痛。（3）马尾神经受压 向正后方突出的 提出问题 点评、记成绩 借助佝偻病骨骼改变图片导入 提出问题、创设情境、启发引导 展示、讲解学习目标 从维生素 D 缺乏对生理功能的主要影响推导出病理改变 分析疾病的对肌体生理功能的影响 借助课件及图片展现
12、、讲解症状、体征；展示活动内容、过程，提示评估要点 巡回指导、引导 回答问题 温故知新 观察、理解 了解问题、熟悉情境 倾听、理解 观察、思考、理解 记录要点 观察、对比，理解教学难点；分组讨论，将知识运用于综合、分析过程，得出结论，填写学5 分钟 2 分钟 3 分钟 12 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（5 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。2.体征 （1）腰椎侧凸 为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值；（2）腰部活动受限 几乎全部病人都有不同程度的腰部活动受限，以前屈受限最明显；（3）
13、压痛及骶棘肌痉挛 89%病人在病变间隙的棘突及其旁侧 1cm 有压痛和放射痛。约 1/3 病人有腰部骶棘肌痉挛，可使腰部固定于强迫体位；（4）直腿抬高试验及加强试验阳性 病人仰卧，被动抬高患肢。抬高在 60以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节，如又出现放射痛称为加强试验阳性（图 24-33）。（5）神经功能损害 感觉异常：约80%病人有感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。若有较大髓核突出，可压迫下一节段神经根，而出现双
14、节段神经根损害征象。肌力下降：约 70%75%病人肌力下降。腰5神经根受累时，踝及趾背屈力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。反射异常：约 71%病人有反射异常。踝反射减弱或消失表示骶l神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射 用小组学习单展示答题要点，突破难点 展示活动内容、过程、提示解决问题得思路和要点 巡回指导 点评、提示所有患儿的护理措施都是在预防措施的基础之上；结合临床讲解维生素D 注射要点，强调用药安全 结合骨骼改变提示护理轻柔、关爱 点评、归纳、明示护理要点 习单；展示小组学习结果。完善学习单；识别英语专业词汇 分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论
15、，填写学习单 报告学习结果 理解维生素制剂的特点和用药方法，体会安全用药的意义；补充完善学习单 报告学习结果 聆听、观察 15 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（6 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 减弱或消失。3.辅助检查（1）X 线平片 单纯 X 线平片所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变，不能直接反映是否存在椎间盘突出。X 线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。（2）CT 和 MRI CT 可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI 可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也
16、可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。（三）诊断 典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及 X 线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可做出初步诊断。结合 X 线造影、CT、MRI 等方法，能准确地做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有 CT、MRI 表现而无临床表现，不应诊断本病。（四）治疗 1.非手术治疗 多数病人可经非手术疗法缓解或治愈，主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X 线检查无椎管狭窄。（1）绝对卧床休息 症状发作时，立即绝对卧床休息。3 周后带腰围起床活动，图
17、片帮助理解 结合临床讲解、示范操作 引导学生思维 引导学生思考 教师给出习题 教师讲评课堂表现 布置作业 选出本次课涉及的练习题 下次课间答疑 记忆操作要点、模仿动作，练习护理技能 整合知识架构 思考、逐步养成临床逻辑思维能力 学生思考、抢答 在同步练习册上勾画作业内容 8 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（7 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 3 个月内不做弯腰持物动作。（2）持续牵引 采用骨盆牵引，可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫，孕妇、高血压和心脏病病人禁用。需持续牵引2 周。（3）理疗和推拿、按摩 可使痉挛的肌松弛，进一
18、步减轻椎间盘压力。（4）皮质激素硬膜外注射 常用长效皮质类固醇制剂加 2%利多卡因行硬膜外注射，每 710 天注射一次，3 次为一疗程，可减轻神经根周围的炎症和粘连。（5）髓核化学溶解法 是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。2.经皮髓核切吸术 通过椎间盘镜或特殊器械在 X 线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内压力，达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。3.手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症病人，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，效果良好。（五）预防 长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。经常弯腰工作的劳动者，应定时 毕节市卫生学校教师课时授课计划（8 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内配戴腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，以减少对椎间盘后方的压力。【作业】同步练习册习题（明日交）（1）填空题（2）选择题（3）问答题