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1、学习必备 欢迎下载 健康评估的目的 1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价 3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料 客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料 症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。体征：通过体格检查所发现的异常征象 一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费 用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度）主诉，现病史（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展
2、与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知与健康管理。营养与代谢。排泄。活动与运动。睡眠与休息。认知与感知。自我概念。角色与关系。性与生殖。压力与压力应对。价值与信念）3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。临床分度：低热 37.3 38 度，中等度热 38.1 39 度，高热 39.1-41 度，超高热 41 度以上 临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、）4、热型及临床意义：稽留
3、热：39-40 以上达数天或数周，24 小时波动不超过 1 度，多见伤寒、大热性肺炎高热期。弛张热：体温常在 39 度以上，24 小时波动范围超过 2 度，但都在正常水平以上。多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续 1 至数天，如此高热期与无热期反复交替出现 回归热：体温骤升至 39 度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。波状热：体温渐升达 39 度，持续数天后有渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复。常见布氏杆菌病。不规则热：发热的体温曲线没有规律。可见于结核病、
4、支气管肺炎等。发热的问诊要点：起病缓急、发热程度与热型。发热对功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变，小儿高热者应该注意观察有无惊厥的发生。相关护理诊断：体温过高（与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关）。体液不足（与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关）。营养失调（低于机体需要与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关）。潜在并发症（意识障碍；惊厥）与相关护理诊断 5、疼痛问诊的要点：有无与疼痛相关的疾病史或诱因。疼痛部位、起病缓急、发生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位，加重缓解的因素。疼痛的反应和表达。疼痛对功能性健康形态
5、的影响。诊断、治疗与护理经过。疼痛相关诊断：急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关。睡眠形态紊乱：学习必备 欢迎下载 与疼痛有关。焦虑：与疼痛迁移不愈有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。疼痛的分类及临床表现特点：皮肤痛（来自体表，多因皮肤黏膜受损引起，特点“双重痛觉”快痛和慢痛）、躯体痛（肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是主要原因）、内脏痛（内脏受机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激，缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确）、牵涉痛（与内脏有一定的解剖相关性）、假性痛（去除病变部位后仍感动相应部位疼痛）、神经痛
6、（剧烈灼痛或酸痛）6、脱水：体液丢失所致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。常用分类：低渗性、高渗性、等渗性脱水。高渗性脱水：失水多于失钠。口渴明显，血容量下降较轻，较少休克，中毒脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷。低渗性脱水：失钠多于失水。早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等失钠血症表现，口渴不明显，尿比重下降，血容量不足出现早而且明显，中度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。等渗性脱水：丢失主要为细胞外液，可致使有效循环血量不足。无明显口渴，但血容量不足的临床表现出现较早。问诊要点：有无引起脱水的疾病史、环境因素和治疗因素。临床表现特点、严重程度及其类型。脱水对功能性健康
7、形态的影响。诊断、治疗与护理经过。相关护理诊断：体液不足（与体液丢失过多有关）。潜在并发症（意识障碍）7、咯血：喉咙以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。少量咯血：痰中带血，每日 100ml 以内。中量：100-500ml/天，咯前喉痒、胸闷、咳嗽。大量：500 以上或一次 300-500ml 常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感。掌握咯血与呕血的鉴别：病因：咯（肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病）呕（消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胃癌）出血前症状：咯（喉痒、胸闷、咳嗽）呕（上腹不适、恶心、呕吐）出血方式：咯（咯出）呕（
8、呕出，可呈喷射状）血色：咯（鲜红色）呕（棕色或暗红色，偶尔鲜红色）血中混有物:咯（痰、泡沫）呕（食物残渣、胃液）酸碱反应：咯：碱性 呕：酸性 黑便：咯：除非咽下血液，否则没有 呕：有，呕血停止仍持续数日 出血后痰性状：咯：常有血痰数日 呕：无痰 咯血颜色和性状与疾病的关联 肺结核、支气管扩张症、出血性疾病：鲜红 肺炎球菌性肺炎：铁锈色 左心衰竭肺水肿：浆液性粉红色泡沫性 肺梗死：粘稠暗红色 相关护理诊断：有窒息的危险（与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关）的健康资料客观资料经过体格检查实验室或其他辅助检查所获得的健康支付式住址入院日期入院诊断资料收集资料来源及可靠程度主诉现病史睡眠与休息认知与感知
9、自我概念角色与关系性与生殖压力与压力应对价学习必备 欢迎下载 体液不足（与大量咯血所致循环血量有关）有感染的危险（与支气管内血液滞留有关）焦虑（与咯血不止有关）恐惧（与大咯血有关）大咯血的常见并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克 8、发绀：亦称紫绀，指血液中脱氧血蛋白增多或血中含有异常蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫。相关诊断：活动无耐力（与心肺功能不全所致机体缺氧有关）。气体交换受损（与心肺功能不全所致肺淤血有关）。低效型呼吸状态（与肺泡通气、换气、弥散性功能障碍有关）。焦虑/恐惧（与 熟悉中心性发绀与周围性发绀的区别：中：全身性发绀，除四肢与颜面外，亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤，发绀部
10、位皮肤温暖，伴有杵状指及红细胞增多。周：肢体末梢与下垂部位发绀，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可以消失。9、肺源性呼吸困难的三种类型、病因及临床表现特点 吸气性呼吸困难：喉、气管、大气管狭窄与阻塞。特：吸气费力，时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷，成为“三凹症”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄所致。特点：呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢，常伴有哮鸣音。混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能而引起的。特点：呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，常伴呼吸音减弱或消
11、失，可有病理性呼吸音。心源性呼吸困难的临床表现特点 主要因左心或右心衰竭引起，左心严重。特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，病情较重者厂被迫取半坐位或端坐呼吸 10、黄疸：血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素为 1.7 17.1umol/L，超过 34.2 即出现黄疸。黄疸相关诊断：睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关。身体意象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。掌握黄疸与食物、药物性皮肤黄染的区别 12、意识障碍：人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷。不同程度意
12、识障碍的临床表现特点 嗜睡：持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快入睡。意识模糊：病人能保持简单的精神活动但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡:人事不省，熟睡状态，不已唤醒，压迫眶上神经、摇动身体可悲唤醒，但很快入睡。醒时答话含糊或答非所问。昏迷：轻：无自主运动、对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可。中：角膜反应减弱、瞳孔对的健康资料客观资料经过体格检查实验室或其他辅助检查所获得的健康支付式住址入院日期入院诊断资料收集资料来源及可靠程度主诉现病史睡眠与休息认知与感知自我概念角色与关系性与生殖压力与压力应对价学习必备 欢迎下载 光反射迟钝，无眼球运动。深：
13、深浅反射全部消失 相关护理诊断：急性意识障碍（与脑出血有关，与肝性脑病有关）。清理呼吸道无效（与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关）。口腔粘膜受损（无能力护理自己的口腔及唾液减少有关）。完全性尿失禁（与意识丧失所致排尿失控有关）。有外伤的危险（意识障碍所致躁动有关）。营养失调（低于机体需要量 与意识障碍不能进食有关）。有感染的危险（与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或者消失有关，与侵入性导尿装置有关）。照顾者角色紧张（长期昏迷所致照顾者角色不当有关）。13.护理诊断：护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床诊断。护理诊断与医疗诊断的区别:医用于说明一种疾病或病理状态，以指导治疗。侧重于对疾病的本质做出判断（病因、病理解剖、病理生理），护用于说明个体或人群对健康问题的显存的或潜在的反应，以指导护理。侧重于对病人显存或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。的健康资料客观资料经过体格检查实验室或其他辅助检查所获得的健康支付式住址入院日期入院诊断资料收集资料来源及可靠程度主诉现病史睡眠与休息认知与感知自我概念角色与关系性与生殖压力与压力应对价