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1、社区卫生服务居民满意度调查问卷 第一篇：社区卫生服务居民满足度调查问卷 编号：被访者所属社区： 社区卫生服务居民满足度调查问卷 您好，我是滨州医学院的高校生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的状况，刚好反 映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，刚好向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关状况的调查，盼望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活快乐！ 第一部分 个人基本状况 1、您的性别： A、男B、女 2、您的年龄： A、18岁及以下B、19-39岁C、40-59岁D、60岁及以上 3、您的文化程度: A、初中及以下B、中学/职高/中专C、大专D
2、、本科E、硕士及以上 4、您目前的家庭月收入是： A、1500元及以下B、1501-4000元C、4001-7000元 D、7001-10000元E、10001-30000元F、30000元及以上 5、您享用的医疗费用支付方式是： A、城镇居民基本医疗保险B、城镇职工基本医疗保险C、新农村合作医疗 D、公费医疗E、商业医疗保险F、全自费G、其它请注明 6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少？ A、5%以下B、5%-10%C、10%-15%D、15%-20%E、20%以上 其次部分 社区基本医疗服务满足度 1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫朝气构是: A、医院B、
3、社区卫生服务中心(站)C、私人诊所D、其他医疗机构 2、接上一题您选择到上述地方就诊的缘由是多项选择： A、医疗技术好B、卫生服务质量好C、医疗设备完善D、价格适合E、卫朝气构信誉好F、便利到达G、其他 3、 过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心站服务？ A、是，具体次数是B、否致谢，终止访问 4、您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导？ A、是B、否C、不知道有这项服务 5、您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣扬栏？ A、是B、否C、不知道有这项服务 6、您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生学问宣扬资料？ A、是B、否C、不知道有这项服务 7、您在社区卫生服务中
4、心(站)是否参加过健康学问讲座？ A、是B、否C、不知道有这项服务 8、您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检？ A、是B、否C、不知道有这项服务 9、您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？ A、每次能看到B、间或能看到 C、从未看到 10、您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便 ？ A、很近，很便利B、距离刚好、适中C、有点远，但还可以D、太远了，不便利 11、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务看法满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 12、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满足度如何？
5、A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 13、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“爱惜您个人隐私方面的表现是否满足？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 14、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“敬重您的治疗看法方面的表现是否满足？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 15、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 16、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 17、您对社区卫生服务中心(站)的收费状况的满足度如
6、何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 18、您对社区卫生服务中心(站)的诊疗服务效果的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 19、您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境卫生的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 20、您对社区卫生服务中心(站)的基本设备配置的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 21、您对社区卫生服务中心(站) 对您或您的家人进行随访或健康检查的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 22、您对社区卫生服务中心(站) 开展的健康教化服务的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满
7、足D、特殊不满足 23、您对社区卫生服务中心(站) 开展的预防接种工作的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 24、您对社区卫生服务中心(站) 开展的妇幼保健工作的满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 25、您对社区卫生服务的总体满足度如何？ A、特殊满足B、满足C、不满足D、特殊不满足 26、为了提高社区卫生服务中心站的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面？多 A、扩大社区卫生服务中心站的场地面积 B、配置精密的医疗设备 C、提高医护人员的医疗水平 D、改善医护人员的服务看法 E、降低社区卫生服务中心站医疗服务的价格 F、降低社区卫生服务中心站药品
8、的价格 G、提高在社区卫生服务中心站就医费用的医保报销比例 H、其他 27.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心站的服务质量在哪些方面有较大的提高？ 其次篇：基本公共卫生服务项目居民满足度调查问卷 基本公共卫生服务项目群众满足度调查问卷 您好！ 目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关状况向您做些了解，盼望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“。 1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满意您的基本医疗需要吗？ A 满意B基本满意C不能 2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满足吗？ A 满足B 基本满足C 不
9、满足 3、您对乡镇卫生院医护人员的服务看法满足吗？ A 满足B 基本满足C 不满足 4、您对乡镇卫生院开展的健康询问活动满足吗？ A 满足B 基本满足C 不满足 5、您对乡镇卫生院供应的健康学问宣扬的效果满足吗？ A 满足B 基本满足C 不满足 6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样？ A满足B 基本满足C 不满足 7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满足吗？ A 满足B 基本满足C 不满足 8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样？ A满足B 基本满足C 不满足 9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？ A满足B 基本满足C 不满足 10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务
10、均等化总体评价是？ A 满足B 基本满足C 不满足 调查日期：调查员： 第三篇：社区服务中心居民满足度调查问卷 罗租社工服务满足度调查问卷 一、服务整体满足度 1.您的性别是：男 女 2.您的年龄是： 12岁以下 12-18岁 19-50岁 50岁以上 3.您是否了解罗租社区服务中心 比较了解 或许知道一些 不太了解 4.您对罗租社区服务中心的整体服务是否满足 很满足 比较满足 一般 比较不满足 特殊不满足 二、中心活动满足度 5.您是否参与过罗租社区服务中心的活动 参加过 没参与过，但旁观过 听说过 没参加过 6.您参加或了解过罗租社区服务中心的哪些活动 亲子活动 妇女活动 儿童活动 社区活
11、动 志愿者活动 7.您对罗租社区服务中心的活动是否满足 很满足 比较满足 一般 比较不满足 特殊不满足 8.您觉得罗租社区服务中心还可以开展什么活动 手工爱好 厨房共享 体育运动类 外出郊游 健康操 美容班 其他：_ 9.您觉得罗租社区服务中心活动开展的时间在什么时候会比较好 白天时间都可以 晚上时间 周六周日白天 其他:_ 三、日常服务满足度 11.您对罗租社区服务中心现有的日常服务是否满足 很满足 比较满足 一般 不满足，缘由：_ 12.您觉得罗租社区服务中心在哪些日常服务上可以加强 供应儿童玩具 进行课业辅导 丰富棋牌种类 其他：_ 13.您觉得罗租社区服务中心日常服务可以增加哪些内容：
12、 _ _ 第四篇：社区卫生服务满足度问卷调查 2022年社区卫生服务满足度问卷调查 被调查人年龄：性别：男女 请在以下问题的备选答案上打或在空格处填写 1你患病后，最常去的医疗卫朝气构是： 1社区卫生服务中心 2 二、三级医院 3职工医院 4部队医院 5私人诊所 6其他医疗机构 2你对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是 1满足2一般3不满足 3你到你居住的社区卫生服务中心就诊是否便利？ 1很近，很便利 2有点远3太远了，不便利 4 你在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊时的状况是 1能耐性听取你表达病情 ， 做细致的检查 2诊治检查不细致 3三言两语就开处方 5 你在社区卫生服务中心就诊时，
13、护士的服务 1看法亲切亲善2看法好但技术不好 3技术好但看法不好4看法不好技术也不好 6 你请社区卫生服务中心的医生或护士到家里出过诊吗？如请过，出诊的医生或护士是否刚好到达，服务是否满足未请过的不填 1能刚好到达服务满足2能刚好到达但服务不行 3时间很长才到，服务还不错4到达不刚好，服务也不好 7 你到社区卫生服务中心就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗？ 1每次都能看到2有时有，有时没有3从未看到过 8 你对社区卫生服务机构的收费看法如何 1合理2比较合理3不合理 9 你假如与社区卫生服务中心签定过居民健康保健合同，社区卫生服务中心履行合同的状况怎样？未签定的不填 1完全履行2
14、基本履行3未履行 10 你在社区卫生服务中心就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过与疾病有关的日常生活留意事项和预防措施吗？ 1讲过2没讲过 11 你参加过社区卫生服务中心组织的健康教化讲座和其他宣扬活动吗？ 1参加过2没参加过 12你在社区卫生服务中心就诊时，阅读过他们供应的健康教化宣扬资料吗？ 1阅读过2见过，没阅读3未见过 13 你假如是城市医保享受者，你情愿选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗？假如不是，则不填 1情愿2不情愿 第五篇：社区居民满足度调查问卷 铜城街道社区平安满足度调查问卷 尊敬的居民挚友： 您好！特殊感谢您能接受我们的调查！ 为了探讨社区居民对
15、社区平安满足度状况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、凹凸之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满足度的调查对社区的相关建设做出改良。本次调查接受匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。特殊感谢您对我们此次活动的理解和支持！ 社区平安状况 1、请问：您觉得居住在本社区里让您有平安感吗？ 特殊有平安感-1 比较有平安感-2 一般-3 不太有平安感-4 没有任何平安感-5 2、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？ 特殊好-1 比较好-2 一般-3 比较差-4 特殊差-5 不清楚-6 3、请问：您对交通平安方面评价如何？ 特殊好-
16、1 比较好-2 一般-3 比较差-4 特殊差-5 4、请问:您对生活中消防平安评价如何？ 特殊好-1 比较好-2 一般-3 比较差-4 特殊差-5 5、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？ 特殊好-1 比较好-2 一般-3 比较差-4 特殊差-5 不清楚-6 6、请问:您对街道社区对居家平安所做的措施满足度如何？ 特殊好-1 比较好-2 一般-3 比较差-4 特殊差-5 不清楚-6 7、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？ 特殊好-1 比较好-2 一般-3 比较差-4 特殊差-5 不清楚-6 - 再次特殊感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！- 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第21页 共21页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页第 21 页 共 21 页