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1、降低HIV 在异性恋人群中传染的机遇与挑战：作者：Quarraisha Abdool Karim 翻译：王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防，HSV-2 的控制以及男性包皮环切术Part1 概述艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担流行病学生物学机制HIV 的预防 经证实的方法：避孕套（男用或女用）有潜力的新策路：抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和/或治疗控制HSV-2 的传播 男性包皮环切术 全球的重担：2003 年内异性恋人群传染所占比重HIV 感染人数*估计由异性恋者之间传染的所占的百分比（%）HIV 携带者新感染者 死亡者 3780 万 480 万 290 万87%86%88%*保守
2、估计HSex：异性恋之间传播IDU：经毒品注射传播MSM：男性之间性传播加勒比海北美拉丁美洲西欧南非及中东西欧及中亚东亚南亚及东南亚大洋洲流行病学：性别差异流行%在南非乡村中，HIV 流行的年龄和性别特异性男性女性流行病学：年龄差异年龄组1992 1995 1998 200120-24 6.9 21.1 39.3 50.825-29 2.7 18.8 36.4 47.230-34 1.4 15.0 23.4 38.435-39 0.0 3.4 23.0 36.4在南非乡村，年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势流行病学：流动性和迁移性乡村人口HIV 流行情况移动人口 固定人口 比例坦桑尼亚资料来
3、源：Boom et al，Sex Transm Infect 2002乌干达资料来源：Nunn et al，AIDS 1995南非资料来源：Lurie et al，Sex Transm Dis 2002 11.6%3.6%3.2 14.5%4.9%3.0 25.9%12.7%2.0流行病学：性传播疾病（效果）机制：精液与阴道精液与阴道分泌物 含有HIV 病毒的T 细胞与巨噬细胞 含有游离于细胞外的病毒 传播HIV 的能力输精管切除术并不能减少存在于精液中的HIV 的数量为解决的问题：HIV 的来源：细胞相关的还是游离的 HIV 感染的靶细胞：上皮细胞是HIV 的重要的靶细胞吗？粘膜和体腔中的免
4、疫细胞是最初的靶 细胞吗？破坏阴道或阴茎上皮是否有必要？机制：免疫机制的强弱与感染的风险HIV 在精液与阴道分泌物中的存在情况HIV-RNA PCR 精液 宫颈阴道盥洗液CD4 计数（1000000/微升）%阳性%阳性0-199200-500500 71 73 61 69 40 17预防：男用避孕套在南非成功推行100200300400避孕套数/百万兰特年财政分布/消费分布投资计划分布计划投资降低HIV 在异性恋人群中传染的机遇与挑战：作者：Quarraisha Abdool Karim 翻译：王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防，HSV-2 的控制以及男性包皮环切术Part2机制：经接触感
5、染HIV 的风险估计暴露 每10,000 次接触感染的风险共用针头资料来源：Kaplan&Hermer 1992专用针头穿刺资料来源：Gevterding 19956033肛交资料来源：DoGvuttola 1989阴道性交资料来源：Poterman 1996；Padan 1991插入肛门或阴道资料来源：Padan 1991；Downs 199680203目标：防止HIV 的性传播证实有效的措施：避孕套（男用或女用）未经证实的措施：抗逆转录病毒的化学预防 HSV-2 的预防与治疗 男性包皮环切术减少非意愿的性行为失败后如何做降低在非意愿性行为中感染HIV 的可能性预防：避孕套有效的屏障梅毒螺旋
6、体（梅毒）淋病奈瑟菌（淋病）人类免疫缺陷病毒（HIV）人类精子预防：男用避孕套效果在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低80%的HIV 感染率（甚至可以高达97%）资料来源：Wener S&Davis K,The Cochrane Library 2004.在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况：双方同意情况下：0%/人-年（n=124）非双方同意情况下：4.8%/人-年（n=121）资料来源：De Vincenzi I，N Engl J Med 1994.在预防非意愿的怀孕中，避孕套有效率达86%-97%资料来源：Trusser et al，Contraceptive Technolog
7、y 1996.预防：女性避孕套的作用体外试验数据证实，HIV 不能透过女性避孕套 资料来源：Drew W et al，Sex Trans Dis 1990阻止STIs 的作用与男性避孕套相同 资料来源：French PP et al,Sex Trans Dis 2003;Fontanet et al,AIDS 1998;Fedolum et al,AIDS 2001.女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到79%-93%资料来源：Fart G et al,Am J Epidemic 2003.然而，推行女性避孕套对男性避孕套会带来什么样的影响呢？预防：在预防艾滋病的行动中，女性避孕套的使用率在全部
8、避孕套使用中呈上升趋势试验开始使用男性避孕套试验结束时使用男性和女性避孕套 总数 社会 卫生机构 结合有潜力的，但还未经证实的阻止HIV 发生性传播的措施：抗逆转录病毒的化学预防在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止HIV 在异性恋者之间传播？抗逆转录病毒的化学预防：可以降低HIV 在异性恋人群中传播的理论基础每 100人-年的传染率病毒负荷（HIV-1 RNA copies/ml）和HIV 传染 总数 男性传染给女性 女性传染给男性降低HIV 在异性恋人群中传染的机遇与挑战：作者：Quarraisha Abdool Karim 翻译：王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学
9、预防，HSV-2 的控制以及男性包皮环切术Part3抗逆转录病毒的化学预防：只有初步试验结果，仍是挑战数学模型证实,可以降低80%HIV 感染 资料来源：Blower S et al,Science 2000;Grey R et al,Lancet 2001;Law M et al,AIDS 2001.一次观察性研究表明，单独使用AZT（叠氮胸苷）可以将发生在非意愿性行为的双方中的HIV 感染降低50%。资料来源：Musicco M et al，Arch Intern Med 1994.需要“理论证明”+“干预实施的可能性”正在进行中挑战 HIV 情况：需要更加发展的VCT 能发挥功能的健康护
10、理基础设施：提供护理和药物 高风险行为给予补偿 如果发生接触感染，应使用药物抵抗病毒 费用有潜力的，但还未经证实的阻止HIV 发生性传播的措施：HSV-2 的预防与治疗在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止HIV 在异性恋者之间传播？控制HSV-2：控制HSV-2 可以降低HIV 传播的理论基础HSV-2 可以增加传播HIV 的风险 HSV 的亚临床复发可以增加血中HIV RNA 资料来源：Corey L et al，J Acquire Immune Defic Syndr.2004HSV-2 可以增加获得HIV 的风险 近来有生殖器溃疡症状的HIV 阳性者传播HIV
11、的可能性是原来的4 倍 资料来源：GrossAuth et al，Lancet 2000.HSV-2 是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因抗病毒治疗可以降低HSV-2 的传染 每天服用Valcyclovir 可以降低HSV-2 在发生非意愿性行为双方之间的传播 资料来源：Corry L et al，N Engl J Med 2004.HSV-2 疫苗将来预防HSV 的方法因此，控制HSV-2 可以降低HIV 的传播控制HSV：控制HSV-2 可以降低HIV传播的理论基础10,000 次接触，另一方感染HIV 的可能性在HIV 阳性的一方中HIV RNA 含量（copies/ml）HSV+HSV-
12、17001700-12,49912,500-38,49938,500 10 0.4 23 5 18 2 36 7控制HSV-2：只有初步试验结果 仍是挑战在感染HSV-2 的坦桑尼亚乡村男性中，HIV-1 感染的发生率增加13 倍，那些生活在HSV-2 感染流行地区的男性中，HIV-1 感染率增加6 倍。资料来源：del Mar Pujades Rodriquez M et al，AIDS 2002.在发生HSV-2 感染的娼妓及他们的顾客中，HIV-1 感染率升高4 倍。资料来源：Reynolds et al，Lancet 2004.需要“理论证实的”试验挑战 了解HSV-2 形势即使已经在
13、HSV-2 阳性或阴性人群中作了许多工作 每天用药物预防 增加有危险性行为的工作的保障 耐药性 有潜力的，但还未经证实的阻止HIV 发生性传播的措施：男性包皮环切术在缺少随即对照试验的情况下，有什么证据可以证明这种措施可以阻止HIV 在异性恋者之间传播？男性包皮环切术：观察研究证实对高危人群又保护作用重要偏倚与混杂变量：性行为 宗教 阴茎卫生 病毒负荷/CD4 阳性细胞赞同 不赞同男性包皮环切术：包皮环切术可以降低HIV 传播的理论基础包皮上存在含有CD4 的Langerhans 细胞以及其他易于病毒进入的受体 资料来源：Stabo R，Br Med J 2000，Soto-Ravnirez
14、E，Science 1996.包皮粘膜免疫荧光显示，其对HIV 感染的易感性高于宫颈粘膜 资料来源：Patterson B et al，Am J Pathol 2002.来自非意愿性行为双方的证据：在乌干达发生非意愿性行为的双方中，行包皮切除术与未行包皮切除术 HIV 阴性男性发生HIV 感染率分别为0%（n=50）和16.7%（n=137）。资料来源：Gray R et al，AIDS 2000.包皮环切术的不良影响：包皮内含有顶浆分泌腺，可以分泌溶菌酶杀伤HIV，起到保护作用。资料来源：Fleiss 98；Cold 99.男性包皮环切术：在普通人群中与HIV 感染无直接关系赞同不赞同男性包
15、皮环切术：仍是挑战目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项公共健康干预行动3 项随机对照试验还正在进行：肯尼亚（PI：Baily）乌干达（PI：Gray）南非（PI：Anvert）挑战 广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性 外科干预存在显著的并发症发生率 包皮环切术对性行为不能差生影响 需要有技术熟练的医生去做包皮环切术从试验研究到具体实施：在试验研究中效果较好的措施，当应用到实际中时，是否可以降低HIV 在异性恋人群中的传播，并在国家水平控制HIV 呢？在异性恋人群中控制在HIV 传播所见成效！来自乌干达的证据避孕套分布于 HIV发病率在异性恋人群中控制在HIV 传播所见成效！来自泰国
16、的证据100%避孕套使用率计划男性志愿者（年龄21 岁）怀孕妇女献血者结论：推行使用男性避孕套对降低HIV 感染确实有效！目前证实的在异性恋人群中可以预防HIV 传染的策略可以在发展中国家控制艾滋病传播推行女性避孕套加上男性避孕套可以从总体上增加避孕套的使用率初步试验数据显示，抗逆转录病毒化学预防，HSV-2 控制以及男性包皮环切术可以降低HIV 传染（临床试验正在进行）：我们耐心的等待着多伦多2006 年临床试验的结果！致谢CAPRISA:Salim Abdool Karim,Cheryl Baxter,Hirut Gebrekristos and Francois LoggerenbergThe NIHs CIPRA program&Fogarty CenterColumbia University:Zena Stein,Angela MergesHPTN:Ward Cates,Myron CohenInternational Partnership for Microbicides