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1、产科手术麻醉 产科手术麻醉第1 页，本讲稿共20 页一 一 概述：概述：因 因 产 产 科 科 麻 麻 醉 醉 关 关 系 系 到 到 产 产 妇 妇 及 及 新 新 生 生 儿 儿 的 的 安 安 全 全，故 故 学 学 习 习 本 本 章 章 前 前 了 了解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。第2 页，本讲稿共20 页一)产妇主要生理变化v v 血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。v v血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不
2、一定升高）（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。v v血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力下降，血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力下降，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。v v 体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高 体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高易出现呕吐。易出现呕吐。第3 页，本讲稿共20 页二）胎儿血液循
3、环特点：胎儿与母体之间有胎盘屏障。胎儿与母体之间有胎盘屏障。胎儿肺循环是高阻低流量型。胎儿肺循环是高阻低流量型。第4 页，本讲稿共20 页二 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且均 麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。第5 页，本讲稿共20 页一）药物进入胎盘的影响因素：绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速 绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合 度附合Fick Fick 公式：公式：Q/f=KA(Cm-Cf)/D Q/f=KA(Cm-Cf)/D Q
4、/f:Q/f:扩散速度 扩散速度 K:K:扩散常数 扩散常数 A:A:扩散面积 扩散面积 Cm:Cm:母体血中浓 母体血中浓 Cf:Cf:胎儿血中浓度 胎儿血中浓度从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的 从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K K 决定的。决定的。K K 主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油 主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定）水分配系数决定）PKa PKa 值（离子化率）值（离子化率）分子量：分子量越大，越不易通过胎盘 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘第6 页，本讲稿共20 页二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响1.1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌
5、替啶、芬太尼都极易透过胎盘，主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前前1h1h 内肌注或 内肌注或4h4h以上使用为宜。因为以上使用为宜。因为 1 1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。2 2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶生物降解需 生物降解需23h 23h。第7 页，本讲稿共20 页22、非巴比妥镇静药：安、非巴比妥镇静药：安 定、氯丙嗪、异丙嗪、氟定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌
6、啶。哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。33、巴比妥类药、巴比妥类药硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为生儿睡眠，因为SPSP二次分布的特点，大部分与脂肪组织二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量在总量7mg/kg 7mg/kg，一次剂量，一次剂量34mg/kg34mg/kg。第8 页，本讲稿共20 页4、局部麻醉药根据局麻药的分子量、溶解度、油根据局麻药的分子量、溶解度、油/水分
7、配系数与水分配系数与蛋白的结合度，可得知布比卡因进入胎儿体内较小。蛋白的结合度，可得知布比卡因进入胎儿体内较小。根据降解途径：酯类：大部分经血浆、肝内假性胆根据降解途径：酯类：大部分经血浆、肝内假性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内量少，较安全。量少，较安全。酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用LidocaineLidocaine、Bupivacaine Bupivacaine。第9 页，本讲稿共20 页5、全身麻醉药
8、ketamine ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。-OH-OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因-OH-OH 有改善 有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎 脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。禁忌征：禁忌征：妊娠高血压、
9、先兆子痫；妊娠高血压、先兆子痫；低钾。低钾。SP SP：前已讲过。：前已讲过。第10 页，本讲稿共20 页 吸入麻醉药：吸入麻醉药：1 1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。缩。22）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。过胎盘，并抑制子宫收缩。因因NN2 2OO 对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防 对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。止产后大出血，可安全用于产科。第1 1 页，本讲稿共20 页肌肉松弛药1 1）琥珀胆碱：）琥珀胆碱：脂溶性低；
10、脂溶性低；迅速被胆碱酯酶分解。迅速被胆碱酯酶分解。通过胎盘量很少。通过胎盘量很少。但若大量应用但若大量应用300mg300mg时；孕妇胆碱酯酶活时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。性异常时。胎儿体内琥珀胆碱含量胎儿体内琥珀胆碱含量新新生儿呼吸抑制。生儿呼吸抑制。22）哌库溴铵：分子量较大，临床应用未见有异常情况。）哌库溴铵：分子量较大，临床应用未见有异常情况。第12 页，本讲稿共20 页因此总结如下：E E11）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。要减少，不能超过极量。E E 2 2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌）胎儿
11、娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌 注 注Dolantine Dolantine。E E33）选全麻：）选全麻：Ketamine 1.52.0mg/kg(Ketamine 1.52.0mg/kg(特急病人特急病人)。SPSP、ScolineScoline 诱导插管，诱导插管，N2ON2O维持。维持。第13 页，本讲稿共20 页第三节 产科手术的麻醉一、注意事项：预防呕吐、误吸；预防呕吐、误吸；麻醉药对胎儿的影响；麻醉药对胎儿的影响；仰卧位低血压；仰卧位低血压；有无出凝血异常。有无出凝血异常。第14 页，本讲稿共20 页二、麻醉选择一般首选椎管内麻醉：一般首选椎管内麻醉：1 1）硬膜外：选
12、择）硬膜外：选择L12 L12 或 或L23 L23，用药量减少，用药量减少1/3 1/3。2 2）脊麻：选用低浓度局麻药）脊麻：选用低浓度局麻药0.125%Bupivacaine68ml 0.125%Bupivacaine68ml。特。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾 别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾 30 30）。）。3 3）全麻：适用于）全麻：适用于 出凝血异常；出凝血异常；产前大出血；产前大出血；脑血管意 脑血管意外。外。预防误吸：预防误吸：饱食病人，置胃管；饱食病人，置胃管；尽可能清醒插管；尽可能清醒插管；快速插管时，助手前压环状软骨；快速插管时，助手前压环状软骨；完全清醒后拔
13、管。完全清醒后拔管。第15 页，本讲稿共20 页第四节 新生儿窒息与急救一、新生儿窒息的病理生理1 1、呼吸不全：、呼吸不全：原因：原因：11）气道内异物（羊水）；）气道内异物（羊水）；22）重度酸中毒；）重度酸中毒；3 3）低氧血症；）低氧血症；44）中枢神经障碍；）中枢神经障碍；55）麻醉药。）麻醉药。22、循环功能不全；、循环功能不全；11）常用于新生儿低氧，低体温，酸中毒存在时可诱发）常用于新生儿低氧，低体温，酸中毒存在时可诱发卵圆孔、动脉导管重新开放 卵圆孔、动脉导管重新开放 左 左右分流。右分流。22）先心病。）先心病。第16 页，本讲稿共20 页二、新生儿窒息的评估：P238 A
14、pger 评分法：心率、呼吸情况、肌张力、神经反射、皮肤色泽。第17 页，本讲稿共20 页三、新生儿复苏复苏主要内容：复苏主要内容：窒息缺氧、呼吸停止：呼吸复苏。窒息缺氧、呼吸停止：呼吸复苏。心率缓慢、心搏停止：心脏按压。心率缓慢、心搏停止：心脏按压。1 1、呼吸复苏：、呼吸复苏：1 1）810 810 分：清除呼吸道分泌物；分：清除呼吸道分泌物；2 2）57 57 分：身体刺激，吸氧；分：身体刺激，吸氧；3 3）34 34 分：面罩加压给氧及碳酸氢钠 分：面罩加压给氧及碳酸氢钠3ml/kg 3ml/kg；4 4）2 2 分：气管插管：分：气管插管：F F（814 814 号）导管。号）导管。
15、2 2、心脏复苏：、心脏复苏：1 1）适应征：）适应征：心搏停止；心搏停止；心率 心率80100 80100 次 次/分。分。2 2）心脏挤压法（）心脏挤压法（P239 P239）第18 页，本讲稿共20 页3、药物治疗：11）碳酸氢钠）碳酸氢钠3ml/kg3ml/kg；22）肾上腺素）肾上腺素0.1mg/kg0.1mg/kg。4、低血容量原因：胎盘早剥，产前及产时大出血。治疗：静注25%Glucose2ml/kg；然后10%Glucose4ml/kg/h。第19 页，本讲稿共20 页注意不能扩溶过度，窒息新生儿脑血管自动调节功能丧失，过量后易致颅内压过高，脑水肿。即：A（airway）B（Breathing）C（Circulation）D（Drugs）E（Evaluate and Environment）第20 页，本讲稿共20 页