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1、省学会张立强鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术鼻咽纤维血管瘤特点 鼻咽纤维血管瘤特点l 高度血管化l 起源部位深在l 解剖关系复杂l 供血血管多源，复发病例颈内动脉参与供血。l 易向周围结构广泛扩展l 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的可行性病例资料 病例资料l 患者，男，15岁，因左侧进行性持续加重鼻塞2月于2004年3月29日以鼻咽占位入院。无鼻出血，无头痛。入院查体一般情况好，左侧软腭顶部向前隆起。鼻内镜检查见腺样体肥大，左侧鼻腔后端新生物，暗红色，表面光滑，向后突入鼻咽部。l 鼻窦及鼻咽部水平位CT 示，鼻咽部占位病变，无骨质破坏，左侧鼻腔后端及上颌窦筛窦有均匀软组织影填充。因患者有过敏体质，未
2、行强化CT 检查。手术过程 手术过程l 2004年4月1日全麻下行鼻内镜下左侧鼻腔纤维血管瘤切除术。l 左侧下鼻甲向外骨折外移。开放左侧全组筛窦。将中鼻甲向外移位，探查见肿瘤来源于左侧后鼻孔上缘偏外。切除左侧中鼻甲，充分暴露肿瘤根蒂部，以剥离子迅速剥离肿瘤根蒂部，以Allis 钳夹住肿瘤自鼻腔取出肿瘤。充分收敛止血后，见后鼻孔上缘骨质裸露，开放左侧上颌窦，以切割吸引器切除鼻咽部腺样体组织。鼻咽部以枕形碘仿纱球填塞，左侧鼻腔以凡士林纱条填塞。手术历时2小时30分，术中出血约200毫升。l 术后第3天抽出全部填塞纱条，鼻腔无出血。术后病理为鼻咽纤维血管瘤。2004年4月7日出院。术后5个月复查，术
3、腔已上皮化，无肿瘤复发。患者鼻腔通气好，无鼻腔干燥，无鼻出血，无头痛及流涕。鼻咽纤维血管瘤的临床特点 鼻咽纤维血管瘤的临床特点l 鼻咽纤维血管瘤瘤体内的血管壁仅为内皮细胞构成，无肌肉等可收缩组织，故肿瘤一旦破裂，常可引起危及生命的大出血。l 该肿瘤多起源于鼻腔后外侧壁靠近蝶腭孔上缘中鼻甲后部附着处，易向周围扩展。l 肿瘤部位深在，周围解剖关系复杂，主供动脉较恒定，内含大量收缩不良的血管和肿瘤无包膜与周边关系不清，手术难度较大。诊断 诊断l 大部分鼻咽纤维血管瘤的诊断不难，但需注意临床上有31.6的患者无鼻出血病史。l 强化CT 对明确肿瘤分期和选择合适的手术方法有极为重要的参考价值。l 目前临
4、床上多采用Fisch 分期：l 期，肿瘤局限于鼻腔或鼻咽，无骨质破坏；期，肿瘤侵犯翼腭窝或鼻窦伴骨质破坏；l 期，肿瘤侵犯颞下窝、眶区、海绵窦侧壁的蝶鞍旁区；l 期，侵犯海绵窦、视交叉或垂体窝。鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路l l 经腭入路：适用于期病变，目前多采用硬腭U 型切口。主要优点在于可直视下操作，便于压迫止血，不损伤软腭功能。该术式鼻咽、后鼻孔及鼻腔后部暴露充分，但侧方视野受限。切除侵入翼腭窝的肿瘤时需将同侧硬腭切口绕磨牙区延长至唇龈沟，自外侧将肿瘤推向中线，操作常感不便。鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路l 经面中部入路：主要术式包括面中
5、部掀翻术、鼻侧切开术及上颌骨外旋等。适用于肿瘤侵犯鼻咽、眶、筛窦、蝶窦、翼腭窝、颞下窝、海绵窦内侧部分的肿瘤。l 面中部掀翻术术野暴露良好，无面部皮肤切口瘢痕，可适用于绝大部分鼻咽纤维血管瘤病例。通过切除上颌窦前壁及部分后壁，可很方便地切除翼腭窝及颞下窝肿瘤。对鼻腔后上方及鼻咽部暴露尤佳。鼻咽纤维血管瘤常见手术入路 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路l 鼻侧切开术对鼻腔鼻窦前上部及颅底的暴露稍优于面中部掀翻术，切口愈合后，面部瘢痕多不明显。l 上颌骨外旋适用于肿瘤向外侧及颅底扩展范围较广者，可最大程度暴露鼻咽、蝶窦、翼腭窝、颞下窝、海绵窦，但由于广泛软组织解剖及多重骨切开，可影响面部发育。鼻咽纤维血管
6、瘤常见手术入路 鼻咽纤维血管瘤常见手术入路l 颞 下 窝 入 路：适 用 于 向 侧 方 扩 展 至 颞 下 窝、翼 腭 窝 或 进 入 颅 中 窝 及 海 绵 窦 外 侧 部 分 的 肿 瘤。该 入 路保持了正常的面部轮廓，术野较前述入路表浅，并可与其他入路联合应用切除范围较广的复发肿瘤。经面骨入路的缺点 经面骨入路的缺点l 青 少 年 阶 段 是 上 颌 骨 垂 直 段 发 育 的 关 键 时 期。正 常 面 骨 的 发 育 除 了 面 骨 骨 膜 的 完 好，还 需 要 面 部 肌肉、咀嚼肌与三叉神经、面神经正常功能的存在。l 经 腭 入 路、鼻 侧 切 开、面 中 部 掀 翻、上 颌
7、骨 外 旋 等 均 为 经 面 骨 入 路，手 术 中 往 往 需 从 面 部 骨 骼 上 解剖 面 部 软 组 织、解 剖 腭 骨 粘 骨 膜、鼻 中 隔 部 分 切 除、多 部 位 面 骨 切 开 等。以 上 操 作 均 可 不 同 程 度 地影响面部发育。l 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术，不必解剖面部软组织，保留了面部肌肉与三叉神经面神经的功能，不必进行面骨的切开，从微创和保护面骨发育的角度来看明显优于传统术式。鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证l 韩德民等认为，局限于鼻腔、鼻咽腔、蝶窦或筛窦，部分瘤体侵及上颌窦或翼腭窝，未广泛侵及侧颅底及波及颅内
8、的鼻咽纤维血管瘤可经鼻内镜下切除。术后复发病例需慎重。鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证l Piero 等1994年2000 年对15例鼻咽纤维血管瘤进行了鼻内镜下切除，病例中包括期2例，期9例，期4例。所有患者术前均行血管栓塞，该组病例中，鼻咽、鼻腔、蝶窦、翼腭窝、翼突、颞下窝累及的次数分别为14、13、12、9、8和3。术中出血80ml600ml，平均372ml。肿瘤切除标本最大直径9.5cm，体积4209cm3（平均61.3 cm3）。l 作者认为鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的适应证为：期和期肿瘤可经鼻内镜切除，非常局限的期肿瘤可有选择性的以鼻内镜
9、进行切除。期肿瘤则不能经鼻内镜切除。鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的手术方法 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术的手术方法l 暴 露 宽 敞 的 术 野 将 下 鼻 甲 向 外 骨 折，以 使 总 鼻 道 较 为 宽 敞。中 鼻 甲 膨 大 者，需 先 进 行 处 理。开 放 前后 组 筛 窦，筛 窦 开 放 后，可 便 于 中 鼻 甲 适 当 外 移，以 利 于 暴 露 嗅 裂 和 后 鼻 孔 区，可 获 得 较 为 宽 敞 的操 作 空 间。如 肿 瘤 累 及 翼 腭 窝、颞 下 窝，需 将 上 颌 窦 口 充 分 开 大，暴 露 上 颌 窦 后 壁，以45度 或90度咬 骨 钳 尽 量 切 除
10、上 颌 窦 后 壁，以 暴 露 翼 腭 窝 和 颞 下 窝 内 侧 部 的 肿 瘤。肿 瘤 局 限 于 鼻 咽 部 和 鼻 腔 后 端且体积较小者，切除中鼻甲后端即可暴露肿瘤，此时可免于行筛窦开放。解剖分离肿瘤，辨认其根蒂部 解剖分离肿瘤，辨认其根蒂部l 以剥离子沿肿瘤表面探查其来源方向，肿瘤与周围粘连较轻时，可以剥离子将肿瘤与周围组织轻柔分离，如粘连较重，可用切割吸引器沿肿瘤边缘分离，切除肿瘤周围的组织，向肿瘤蒂部渐进解剖。根蒂暴露清楚后，可用Allis 钳或圈套器抓住肿瘤根部，以剥离子迅速剥离蒂部，将肿瘤自鼻腔或口腔取出。术中减少出血的措施 术中减少出血的措施l 术中需保持止血纱条始终在内镜术野中，随时出血，随时压迫。压迫此处，再操作他处。分离肿瘤与周围粘连时，可用纱条塞入二者间隙内以纱条向内侧推压肿瘤，在分离的同时，纱条即将出血压迫。术前栓塞和术中控制性降压全身麻醉是减少出血必不可少的措施。l 鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术出血量与传统手术如经硬腭手术和鼻侧切开术相当，术后复发率亦与常规手术相近，但其微创的明显优势显示了其良好的发展前景。谢谢