年轻医师的临床思维训练.ppt

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1、关于“临床思维”的思考中南大学湘雅医院 徐启明 第一页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 人类经常都在进行思维活动。屈原说：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”说的是探索救国救民之道，“探索”离不开缜密的思维。韩愈说“业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随”，指出要想做成一件事或取得成功必须有良好的创造性思维而不能人云亦云。对于同一件事物，由于人们思考的角度或立场不同、方法不同、目的不同、看法可以各异，结论可以完全不同，同床可以异梦，是非可以颠倒。甚者可以“指鹿为马”，强人所难。第二页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 我 常 常 想，作 为 临 床 医 师 如

2、 果 他 的临 床 思 维 是 混 乱 的、错 误 的、主 观 的，其 后 果 是 十 分 可 怕 的。因 为 这 种 思 维 的结 果 将 作 用 于 病 人。所 以 我 觉 得 临 床 医师 的 临 床 思 维 往 往 决 定 病 人 的 命 运 甚 至生死，一念之差可以谬以千里。第三页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个人几十年来的体会不外乎三点。如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个人几十年来的体会不外乎三点。第四页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的

3、思考 要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，即第一位；要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思 三者缺一不可，而第一条是根本，没有第一条可能难于进行正确的思维，即令分析对了，结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当风险。第五页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 下面我想结合个人的体会，就上述三方面的问题和大家一起讨论。因为涉及个人，难免无“王婆卖瓜”之嫌，不过选择这样一个话题决无此意。另外，想说明一下，下面介绍的例子并不是要介绍经验，只是说明在当时的历史条件下如何进行临床思维。第六

4、页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考一、医乃仁术，好自为之；医乃科学，善自攀登。徐启明 因为这十六个字也是我的座右铭，是我几十年来的追求。座 右 铭第七页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 通常人们只对可以信赖的人委以重托或重任，而病人委托给医生的却是他的生命安危和健康，也可以说还有他的家庭幸福。这种信任是无与伦比的，是不应该辜负的。不用唱什么高调，只要认真考虑这一点，医生就会感受到自己肩上担子的份量，能不“好自为之”？第八页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 医生应该有使命感、高度的责任感。我从进湘雅校园的第一天起，张孝骞老校长就教

5、导我们要“如临深渊，如履薄冰”，他自己就是这样作的。所以我总是兢兢业业，未敢稍懈。因为“人命关天”，更何况病人的情况千差万别，即使是同一病种也不可能完全一样。尤其作为麻醉医生，病人情况变化只在瞬息之间，任何松懈、疏忽都是危险的。我想这就是我们进行临床思维的基础。第九页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 这样我们就会认真分析、考虑，特别是对一些复杂的情况去权衡利弊，考虑如何对病人最为有利，帮助我们下决心。从大道理上说，医生的职责是治病救人，但有时医生也面临着敢不敢、愿不愿为病人冒风险的问题。第十页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 想 到 医 生 的 职

6、责，我 还 是 战 胜 自 我，不 考 虑“明 哲 保 身”。我 并 不 是 蛮 干，而 是 经 过 深 思 熟 虑，分 析 有 利、不 利 因素，考 虑 自 身 能 力 和 条 件，觉 得 有 较 大把 握 去 冒 这 个 风 险，最 后 还 是 成 功 了，维 护 了 病 人 的 利 益。这 种 例 子 很 多，我举几个说明一下（例1、2、3）。第十一页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例1 肠梗阻，心绞痛，严重水、电解质 酸碱失衡例2 妊高症，心衰难以控制例3 巨型前列腺肿大，心肺功能不全第十二页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 二、从医德来看，

7、有很多要求，但我认为最根本、最重要的是千方百计提高医疗质量，尽心尽力为病人解除疾苦。这就需要“善自攀登”，有为病人解除疾病痛苦的实力和能力。也只有这样我们才能进行正确的临床思维。因为思维是以知识和经验为基础的，应该是科学的，不是胡思乱想、闭门造车。“善自攀登”是说要有正确的方法。学问浩如烟海，而人的精力有限，不可能普遍涉猎，这就需要有选择、有目的，为“学以致用”而学。对那些“致用”所需的东西要用心去记、去理解、去融会贯通，要下功夫。所谓“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”。天才也离不开99%的勤奋。“学如逆水行舟，不进则退”。老本是吃不了几天的。知识更新很快，不学就要掉队。第十三页，编辑于星期一

8、：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 我们应该清醒地看到自己的不足，总是设法去弥补自己的不足，加以改进。有人说人与猴子的区别是人知道自己不知道什么，而猴子不知道自己不知道什么。有些有用的知识一时用不上也没关系，把它储备在哪里，说不定什么时候就用上了（例4）。第十四页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例4 氯胺酮并发症第十五页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 知识的价值在于运用，更在于经过思考结合实际灵活地运用。基本的原则需要遵循，但千万不能把书本知识奉为教条。“尽信书则不如无书”。我们应该成为知识的主人，而不应该成为只会引经据典的书本的奴隶。下面我

9、讲几个这方面的例子。通过这些例子我也想说明麻醉医师应该重视对基础知识的掌握（如生理、药理、病理生理等），这样才有可能灵活应用。（例5、6、7、8）第十六页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例5 严重支气管痉挛例6 肥厚性梗阻型心肌病例7 前列腺手术合并主动脉瓣和 二尖瓣 关闭不全 例8 洋地黄类药与钙剂第十七页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考三、唯物辩证的观点既是世界观，也是方法论。前面说过，临床思维要以对病人负责和知识、经验作为基础。但有了一定的知识不等于有了一定的能力。如果对于知识不认真实践，不在实践中再认识，不善于运用，就谈不上“知识就是力量”，

10、这种知识就没有力量或等于没有。我体会没有唯物辩证的观点是很难正确运用知识的，也很难有切合实际的临床思维。第十八页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 学 习 唯 物 辩 证 法，勤 于 思 考，善 于 思 考，做 对 所 从 事 的 事 业 的“有 心 人”，就 有可能“机遇偏爱有准备的头脑”。用 唯 物 辩 证 的 观 点 来 进 行 临 床 思 维，我体会有几下几方面：第十九页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 1、要 贯 彻“预 防 是 最 好 的 治 疗”的 原则 就 是 说 要 防 范 于 未 然，及 早 发 现，及 早 诊 断，及 早 治 疗。

11、不 要 让 我 们 希 望 避 免 的 东 西 成 为 矛 盾的 主 要 方 面。中 医 有“治 未 病”，也 是 这 个 道 理。要 做 到 这 一 点 就 需 要 了 解 病 人 的 变 化。现 在 有 先进 的 监 测 仪 器，可 以 连 续、动 态 监 测 病 人 的 变 化趋 势 和 瞬 时 变 化，但 我 们 不 应 忘 记“最 好 的 监 测设 备 也 不 能 完 全 代 替 负 责 任 的 有 经 验 的 医 护 人 员对病人的密切观察”。第二十页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 有的同志总强调要出现“典型”的临床表现才能下诊断，处理才有依据。他们不愿意抓

12、住苗头或分析原因、趋势进行处理，往往等到他们认为可以确诊了，但为时已晚，抢救起来非常困难。我在外出参加会诊或抢救时常常在这方面感到遗憾。（例9、10）第二十一页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例9 血容量不足？还是心肌炎？例10 羊水栓塞第二十二页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考“预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻于医疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心不强，或者由于技术上的原因处理不当，都可能给以后的治疗带来困难。例如纠正了休克却造成了高钠血症、高渗血症。又如对全麻气管内插管的病人不注意麻醉维持的原则，不掌握好苏醒与拔管的标准，过早送回病室，导致缺氧

13、、呼吸心跳停止。第二十三页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 2、要有整体观点 应该考虑全局，不要“只见树木、不见森林”，或者“攻其一点，不及其余”，产生片面性。第二十四页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 病人是一个整体。但有的医生往往是“见病不见人”，只注意自己单个专科的情况，对其他很少关心。所以才出现一些等到麻醉医生看病人才发现高血压、冠心病、糖尿病或者有某种药物过敏史等等情况。第二十五页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 病人的各脏器功能之间正常情况下是协调一致的，我们在处理时就要注意不破坏它们之间的平衡和均势。例如某病人需要

14、较大量的输液治疗，我们就应该考虑病人的心、肺功能而后制定方案，不要造成病人心肺负担过重或承受不了。又如病人需快速输注甘露醇以降低颅内压，输注的速度和量就应该在病人心功能允许的范围内。（例11、12）第二十六页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例11 机械通气引起并发症例12 滥用抗纤溶药物 第二十七页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 3、要注意抓住主要矛盾 在抓主要矛盾的同时不应忽略次要的矛盾。在一定的条件下矛盾是可以转化的。疾病有原发的原因，有继发的病理生理改变。在对危重病的处理中，对继发性病理生理改变的处理、对脏器功能的支持为原发病的治疗赢得了时间

15、，创造了条件。但如果忽略了对原发病的有效处理，尽管一开始抓住了主要矛盾，但对脏器功能的支持不可能达到预期效果，最终可能以失败告终。这就是说对原发病的治疗使对脏器功能的支持有可能达到预期效果 第二十八页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 在我们的医疗实践中，自觉地或不自觉地都在运用这条规律。凡是成功的就一定是符合辩证法则的。（例13、14）第二十九页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例13 分娩引起的故事例14 严重低钙血症第三十页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 4、要注意从现象中去探索本质 即透过现象看本质。疾病的表现总是各式各样

16、的，但症状不一定典型，特别是有并存症时情况就更为复杂，就需要我们仔细去观察、鉴别，找出本质的东西。举几个例子。（例15、16、17、18）第三十一页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例15 药物性包块例16 紧张使心动过缓例17 颈丛阻滞病人心动过缓例18 酮症酸中毒昏迷第三十二页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 5、权衡利弊、扬长避短、区别对待 事物总是一分为二的，每种治疗方法、麻醉方法、药物等等都是有其有利的一面，也有其不利或不良的一方面；各种方法、药物之间进行比较利弊各不相同。就一个病人本身来讲，有其对治疗、救治有利的因素，也有不利或危险的因素。

17、第三十三页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 作 为 医 师，总 是 希 望 选 择、采 用 对 具 体 病 人最 有 利 的 方 法、药 物，并 充 分 调 动 病 人 本 身 的 积极 因 素 或 有 利 因 素，扬 长 避 短，趋 利 避 害。这 就需 要 权 衡 利 弊，作 出 决 断。这 种 决 断 有 时 对 病 人是 决 定 性 的，需 要 一 定 的 勇 气 才 能 作 出 决 定。我前 面 讲 过 的 那 位 肠 梗 阻 的 老 干 部 是 不 是 尽 快 手 术，这 是 一 种 权 衡。对 那 位 主 动 脉 瓣 和 二 尖 瓣 关 闭 不全 的 病 人

18、，能 否 手 术 固 然 是 一 种 权 衡，但 更 重 要的 是 从 病 人 病 理 生 理 改 变 的 诸 多 不 利 因 素 中 看 到有 利 之 处 并 充 分 加 以 利 用。下 面 我 再 举 两 个 权 衡利弊、当机立断的例子。（例19、20）第三十四页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考例19 肠梗阻与慢性心衰病人急性肺水肿例20 巨大嗜铬细胞瘤病人的高血压危象第三十五页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 最后，我想强调一下，病人情况不同，在处理上一定要区别对待。用药要个体化，对危重病人最好用“滴定”法给药，一定要弄清普遍性与特殊性的关系。

19、书上介绍的剂量适合大多数病人，因其只是统计出来的均数，并不适合于每个病人。无论采取措施也好，用药也好都不能过与不及。第三十六页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 譬 如，作 硬 膜 外 麻 醉 后 血 压 下 降，使 用 麻 黄 碱 来控 制 血 压 无 疑 是 正 确 的，但 问 题 是 如 何 用。某 医 院一 位 医 师 一 下 子 推 注 20mg，结 果 造 成 高 血 压 脑 病 昏迷、急 性 肺 水 肿。他 说 我 看 到 书 上 写 可 用 1525mg，不 错 确 实 如 此。但 也 有 的 书 上 写 510mg，国 外有 的 手 册 也 是 510mg，我 们 也 是 这 样 用。这 些 他可 能 不 知 道，如 果 他 有“滴 定”的 概 念，有 个 体 化用药的概念，可能不至于出这个问题。第三十七页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 另外，我也感到现在写书的人很多，写书可千万要慎重。第三十八页，编辑于星期一：十三点 四十分。关于“临床思维”的思考 THATS ALL,THANK YOU!第三十九页，编辑于星期一：十三点 四十分。