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1、 心肺复苏指南护理释义 泰安市中心医院急诊科 王 静主要内容p2010心肺复苏指南的五个主要变化p高质量心肺复苏的五个方面p基础生命支持(BLS)阶段：CABD流程p高级生命支持（ACLS）ABCD流程p心脏骤停后管理pCPR过程中护理人员需注意的问题目的n 掌握2010年心肺复苏指南的变化n 掌握技术操作:开放气道、简易呼吸器使用、胸外心脏按压、电除颤技术n 掌握心肺复苏流程及规范 心肺脑复苏（CPCR）心搏骤停（SCA）后，为使循环、呼吸和脑功能恢复而采取的一系列紧急抢救措施 称为心肺脑复苏。心搏骤停（SCA）是指各种原因引起的心脏意外地停搏。这种病人面临着临床死亡，是临床CPR的对象。而
2、恶性肿瘤晚期、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏的病人面临的是生物学死亡，不属于临床CPR的对象。CPCR 三期九步p 基本生命支持（Basic Life Support，BLS）A：Airway 开放气道 B：Breathing 人工呼吸 C：Circulation 人工循环p 高级生命支持（Advanced Life Support，ALS）D：Drugs 药物 E：Electrocardiogram 心电监测 F：Fibrillation 除颤p 长期生命支持（Prolonged life support，PLS）G：gauging 病情估计 H：Human mentat
3、ion 脑复苏 I：Intensive care 加强监护治疗 2010心肺复苏指南概述 2010年10月18日美国心脏协会（AHA）颁布了2010美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南简称2010CPR指南。n 根据29个国家的356名复苏专家经过36个月的分析、讨论。n 对277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据的总结。与2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南简称2005CPR指南相比，2010CPR指南最主要的变化如下：主要变化(一)n 成人生存链由2005CPR指南的四早生存链改为五个链环n 2010 CPR指南中生存链：1、立即识别CA并启动急救系统2、尽早CPR，并强调胸
4、外按压3、快速除颤4、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗n 2005 CPR指南 前四条主要变化(一)Chain of Survival（2005）主要变化(一)Chain of Survival（2010）立即识别和启动 早CPR 迅速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗主要变化（二）n心肺复苏程序用C-A-B代替A-B-C 2010 CPR指南中，成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。即在通气之前开始胸外按压。2005 CPR指南 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）。C-A-B代替A-B-C原因 目的是缩短从
5、识别心搏骤停到初次按压的时间u 绝大多数心脏骤停发生在成人身上，心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在 A-B-C 顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、因障碍而退缩、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。u 大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 A-B-C 程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺
6、复苏。对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。主要变化(三)取消“看、听和感觉呼吸”2005CPR指南：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。2010CPR指南：取消CPR程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。原因:基于这些步骤既不合理又很耗时，2010版强调对无反应且无呼吸或无正常呼吸者，立即启动急救反应系统并开始胸外心脏按压。主要变化（四）胸外按压速率：每分钟至少100次。2005 CPR指南：以每分钟大约100次的速率按压。2010 CPR指南：非专业施
7、救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。主要变化（四）n 心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环（ROSC）恢复以及存活后是否具有良好神经系统功能具有非常重要的意义；n 给予更多的按压可以提高存活率；n 不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。主要变化（五）n 胸外按压幅度：成人至少 5 厘米。2005 CPR指南：应将成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米。2010 CPR指南：应将成人胸骨按下至少 5 厘米（2英寸）。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。n 胸外按压是复苏的主要方面
8、，CPR通过提供心脏和大脑的循环增加患者的存活率。不管施救者技巧水平、患者的特性、可用的资源如何，施救者都应当对所有心脏骤停患者施行胸外按压。2010CPR指南仍然继续强调高 质量的心肺复苏：1 以足够的速率和幅度进行按压：速率至少为每分钟100 次；2 按压幅度至少胸骨下陷大于5cm。为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4 厘米，儿童大约为5厘米）；3 保证每次按压后胸部回弹；4 尽可能减少胸外按压的中断，如果有多位施救者，应该每2分钟轮换一次，轮换要在5秒内完成。尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间10秒。5 避免过度通气。成人基本生命支持BLS 简
9、化流程基本生命支持BLS中的主要改变：BLS简化流程 2005 BLS 患者无反应 开放气道 检查生命体征 CPR 2:30直到电击或检测 需除颤给电击一次 再连续做5组2:30的CPR2010 BLS2010心搏骤停的判断(一)判断反应及呼吸 1 患者无反应（突然意识丧失）；2 无自主呼吸，或无正常呼吸（仅有喘息）即可假定为心跳骤停。急救人员(1ay rescuer)先要确定现场有无威胁患者和急救者安全的因素。如有应及时躲避或脱离危险，否则尽可能不移动患者。（二）、启动EMSSn 单人、两人在场；专业人员在场（可根据所判断心脏骤停最可能的病因决定急救流程）。n（三）、检查脉搏 急救人员即使花
10、很长时间去检查脉搏(chcck pulse)，也常难以确定脉搏是否存在，现已不再强调检查脉搏的重要性。如果急救人员在l0秒内不能明确脉搏的有无，按无脉搏对待，应立即开始胸外按压。成人心肺复苏BLS操作流程 基本生命支持(basic life support，BLS)包括胸外按压、人工呼吸和早期电除颤等基本抢救技术和方法。n 其归纳为初级C、A、B、D，即：n C(circulation)，胸外按压；n A(airway)，开放气道；n B(breathing)，人工呼吸；n D(defibrillation)，电除颤。C 胸外按压要点（八个要点）1、患者放置仰卧位，平躺在坚实平面上，坚硬的表面
11、上或硬板床上，必要时垫按压板。2、按压部位：在胸骨下13处（或胸骨下段），即两乳头连线与胸骨交界处。两乳头之间掌跟 C 胸外按压 3按压姿势手法 急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量垂直往下压（杠杆原理），与患者身体平面垂直。用上身重力按压;4、幅度大于5cm;5、频率至少为100次分;6、按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。应“用力、快速”按压，但不得冲击式按压;7按压通气比(compression-ventilation ratio)目前推荐使用按压通
12、气的比例为30：2，每个周期为5组30：2的CPR，时间大约2分钟;8、按压后必须完全解除压力胸部弹回原位.A（Airway）：开放气道 患者无意识时，由于舌后坠、软腭阻塞气道，人工呼吸前需要开放气道(open airway)。1仰头抬颏法(head tilt-chin lift)如患者无明显头、颈部受伤可使用此法。患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨性部向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。2托颌法(jaw thrust)当高度怀疑患者有颈椎受伤时使用。患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，
13、在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动颈部。仰头抬頦法 托颌 法口咽通气管 选择适当型号的口咽通气管口咽通气管置入方法喉罩（LMA）喉罩 喉罩应用于心肺复苏早期气道的建立，操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病人短时间的人工通气。据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率仅为51%。建立有效通气所需时间，喉罩为38.6 s，气管内插管为88.3s。B:人工呼吸(一)人工通气方法 1口对口呼吸 2对鼻呼吸 用于口唇受伤或牙关紧闭者，3口对导管通
14、气 对有永久气管切开患者可通过导管进行人工通气。4口对面罩通气 用面罩罩住患者的口鼻，通过连接管进行人工通气。5.无论任何人工方法，急救者每次吹气时间均应持续1秒以上，应见胸廓起伏。潮气量约500600m1(67m1kg)。口对口呼吸要点n 开放气道、口张开、捏鼻翼n 吹气方法：正常吸气、口包口密闭缓慢吹气 n 吹气时间：1秒左右，见胸廓起伏n 吹入气量：500-600mln 吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、吸气n 吹气/按压比例2：30 B（Breathing）人工呼吸口对口呼吸通气 球囊-面罩通气 球囊-面罩通气（CE手法）.airway.wmvB:人工呼吸(二)注意的问题 1CPR中实际经
15、过肺的血流明显减少(约为正常的2533)，维持相对低的通气血流比例，要求潮气量和呼吸频率均较生理状态下更低。人工呼吸急速、潮气量过大，会使呼气末呈更高的正压从而使回心血流量进一步减少，并可引起胃胀气导致膈肌上抬使肺的顺应性下降，以及胃内容反流造成误吸等。2对于有自主循环(可触到脉搏)的患者，人工呼吸维持在1012次分，大致每56秒给予1次人工通气，约2分钟重新检查1次脉搏。3心脏骤停最初数分钟内，血中氧合血红蛋白水平还保持一定水平，心、脑的氧供更多取决于血流降低程度，所以开始胸外按压比人工通气相对更重要，急救人员应尽可能避免中断胸外按压。4人工通气时要注意气道始终保持开放状态。5人工气道建立前
16、，人工呼吸与胸外按压的比例是30：2，胸外按压频率约100次分，此时每分钟呼吸频率大约是6-8次；建立人工气道后呼吸频率为810次分，此后不再需要按压通气同步按比例进行；自主循环恢复后仍无自主呼吸者只进行人工呼吸，呼吸频率是10-12次/分。D（Defibrillation）除颤n 初级生命支持CAB CABDn 除颤作为公众普及常规技术n 只有除颤才能转复心律n AED是心搏骤停“灭火器”90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功%0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时间（min）100成功机会每分钟减少7%10%时间就是生命早除颤每延误一分钟生存降低710%D（Def
17、ibrillation）除颤 早期除颤的理由:心跳骤停的最常见类型为室颤 心跳骤停的最常见类型为室颤 治疗室颤的最有效手段是电除颤 治疗室颤的最有效手段是电除颤 除颤的时机转瞬即逝，除颤的时机转瞬即逝，1分钟内除颤存活率可达92%，然后每延迟1分，复苏成功率降低7%10%。超过12分钟只有2%5%室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离 除颤由原ALS提前进入BLS并成为其重要组成部分 强调做一次除颤，立即CPR 多次除颤延误CPR D（Defibrillation）除颤n 先除颤还是先CPRn n 为什么除颤后需立即进行5个周期的
18、CPR?自动体表除颤器(AED)正确与错误的除颤电极安放位置单相波除颤 双相波除颤单相波与双相波p 单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。p 研究发现，双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。高级生命支持(ACLS)n ACLS是在基本生命支持基础上，对已有自主循环恢复或未恢复的心脏骤停患者，使用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗。n 可归纳为高级A、B、C、D，即n A(airway)，人工气道；n B(breathing)，机
19、械通气；n C(circulation)，建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；n D(differential diagnosis)，寻找心脏骤停原因。人工气道及机械通气 注意：1、应该熟练掌握球囊-面罩供氧和通气方法。在CPR过程中插入气管导管或喉罩气道不要影响胸外按压。2、为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环。二氧化碳波形图气管插管（确定性人工气道）气管插管术是急诊建立人工气道最有效的方法，其作用包括：任何体位下均能保持
20、呼吸道通畅；便于清除气管、支气管分泌物；防止呕吐或反流导致误吸和窒息的危险；便于进行辅助或控制呼吸；减少无效腔和降低气道阻力；便于气管内给药。院内气管插管已不是金标准，面罩通气短时间效果等同于气管插管.给药途径（静脉/骨内）1、建立静脉通道 建立外周静脉通道，首选上腔静脉系统的血管，最佳穿刺部位是肘前静脉。如肘前静脉穿刺失败，应选颈外静脉穿刺，而不要选手背或足背的静脉。外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药慢1-2分钟，药物静注后应立即推注20ml液体，抬高肢体10-20秒，有助于药物更快达到中心循环。n 为满足快速给药和输液的需要，应选大号穿刺针或套管针。n 中心静脉静脉置管（CVC）费时费力
21、，中断CPR,影响CPR的进行，应于自主循环恢复后进行。给药途径 2、骨髓给药：由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛，是另外一种可供选择的给药途径，其效果相当于中心静脉通道。如果无法建立静脉通道的话，可建立经骨髓给药通道。3、气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因。用药量应是静脉给药的2.02.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。心内注射已经废弃：不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。液体选择p选用生理盐水，不宜用糖水。缺氧条件下葡萄糖代谢为乳酸，加重酸中毒。生理盐水可使浓缩的血液稀释，有利于循环重建。肾上腺素（一）心肺复苏首选药。p受体
22、兴奋是心脏复跳的关键性机制，兴奋受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量。p使细颤变为粗颤，利于电复律。p首剂1mg iv，每35min一次。儿童用量为0.02mg/kg,每35min一次肾上腺素（二）p 研究证明：肾上腺素与复苏成功率存在量效关系，但未发现大剂量肾上腺素能改善长期生存率和神经病学方面的结果。p 大剂量肾上腺素可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。p 去甲肾上腺素有较强的收缩肾和肠系膜血管作用；异丙肾上腺素可明显增加心肌耗氧量，对已处于缺氧状态的心肌不利。以上两种药物不主张使用，由其组成的所谓“三联针”也趋于废止。其他药物的应用血管加压素：一种非肾上
23、腺素能样的周围血管收缩药，可作为肾上腺素外的备选药物。可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。如果心脏停搏时间较长，效果特别好，因为酸血症时肾上腺素作用迟钝，而血管加压素不受影响。抗心律失常药物:胺碘酮占治疗心房和心室的心律失常的主导地位，特别是伴有心功能不全者既往将既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，利多卡因作为心肺复苏的一线药物，复苏指南推荐复苏指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。其他药物的应用p 碳酸氢钠p 钙剂p 呼吸兴奋剂处理引起心脏骤停的可以治疗的病因心脏骤停后管理n 2010年指南提出心跳骤停后处理的新概念，更强调
24、多学科合作的有机整合型综合处理的重要性，是指自主循环恢复后在ICU的进一步治疗，主要包括以脑复苏或脑保护为核心的全身支持治疗，治疗方案包括低温、优化的目标指向性血流动力学监测和治疗、呼吸治疗、血糖控制、抽搐/肌阵挛控制、以及针对肺栓塞及急性冠脉综合征的多学科处理等。高级生命支持ACLS 中的主要改变CPR过程中护理人员应注意的问题p 正确掌握2010心肺复苏指南的重点改变；p 除颤重要性的认识 除颤由原ALS提前进入BLS并成为其重要组成部分；p 按照规范化流程标准实施CPR；p 电极板的安放位置，分别置于右锁骨下和左乳头外侧腋中线;p CPR过程中关于静脉给药：为保证CPR不中断，外周静脉给药，选肘前静脉或颈外静脉，药物静注后应立即推注20ml液体，应选大号穿刺针或套管针；p 骨髓给药：永不萎陷的静脉；p 复苏时建立静脉通道应使用生理盐水；p“心三联”“呼吸三联”的概念已渐淡漠。心腔内注射已废弃。没有证据证明心前区捶击的有效性；小结 复苏流程化 技术规范化 操作标准化 护理人员不仅掌握心肺复苏的理论和技能，还应当把自己作为一个高效团队的一名成员进行工作。