《(3.8.22)--第9版心律失常诊断学课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(3.8.22)--第9版心律失常诊断学课件.ppt（99页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、心 电 图 诊 断心律失常 I一、概述定义：心律失常为心脏激动的起源异常或/和传导异常。起源异常传导异常窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）异位心律生理性传导阻滞(干扰与脱节)病理性传导阻滞（房室传导阻滞等）传导途径异常（预激综合征）被动性：逸搏与逸搏心律（室上性、室性）主动性：期前收缩（房性、交界性、室性）心动过速（房性、交界性、室性）扑动与颤动（心房与心室）窦房阻滞、房内阻滞房室传导阻滞室内阻滞（左、右束支阻滞）意外传导（超常传导等）二、窦性心律及窦性心律失常（一）正常窦性心律 11、符合窦性心律条件：、符合窦性心律条件：每个 每个QRS QRS波前都有相关 波前都有相关P P波 波 P
2、 P波在 波在、aVF aVF、V V4 4V V6 6直立，直立，aVR aVR倒置 倒置 P-R0.12s P-R0.12s 22、同一导联、同一导联PPPP间距相差间距相差0.12s0.12s。33、心率：、心率：6010060100次次/min/min。每个QRS波前都有相关P波P波：I、II、aVF、V2V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分正常窦性心电图（二）窦性心律失常1、窦性心动过速（1）符合窦性心律条件;（2）心率100次/min 心率104次/分.n n 新生儿 110150次/分n n 2岁 80125 次/分n
3、n 4岁 75115 次/分 n n 6岁 65105 次/分n n 6岁以上 60100 次/分n n 成人 60100 次/分2、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件（2）心率60次/min II心率：43次/分3、窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12sII0.68s 1.12s同一导联P-P间期相差：1.12-0.68=0.44s 4、窦性停搏（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期(1.5s)（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系（4）往往出现逸搏心律2.6s 1.1s常见于迷走神经张力大，也可
4、见于心梗、窦房结纤维化，洋地黄奎尼丁过量5.病态窦房结综合征（sick sinus syndromsick sinus syndrom）（1 1）持续的窦性心动过缓，心率）持续的窦性心动过缓，心率50 50次 次/分，且不宜用阿托 分，且不宜用阿托品等药物纠正。品等药物纠正。（2 2）窦性停搏或窦房阻滞。）窦性停搏或窦房阻滞。（3 3）在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性心动过）在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性心动过（4 4）若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或）若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏。发生窦性停搏时，长时间不
5、出现交界性逸搏。n n 临床表现：n n 持续性心率减慢，导致大脑供血减少，黑朦、头昏、晕厥n n 窦房结失效，病变波及其他异位节律点细胞，使得发放频率显著增快，取代窦房结，出现慢-快综合征，心悸明显期前收缩概述：概述：又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏交界性、室性早搏 期前收缩是最常见的一种心律失常，也是最良性的期前收缩是最常见的一
6、种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过期前收缩。绝大多心律失常之一，多数人在一生中有过期前收缩。绝大多数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的数为功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/101/10左右左右期前收缩相关的常见概念期前收缩相关的常见概念 偶发早搏：偶发早搏：5 5次次/min/min或或3030次次/h/h 频发早搏：频发早搏：55次次/min/min或或3030次次/h/h 二联律：二联律：11个窦性激动个窦性激动+1+1个早搏个早搏,连续连续33次或以上次或以上 三联律：三联律：22个窦性激动个窦性激动+1+1个早搏个早搏,连续连续33次或以上次或以
7、上联律间期与代偿间歇联律间期代偿间歇 联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。代偿间歇代偿间歇不完全：联律间期 代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇 代偿间歇 2 2个正常心动周期 个正常心动周期代 代 偿 偿 间 间 歇 歇 完全：联律间期 完全：联律间期+代偿间歇 代偿间歇=2=2个正常心动周期 个正常心动周期联律间期代偿间歇1、房性早搏（1）提前出现P波,其形态与窦性P波不同;（2）P-R间期0.12s;（3）P波后QRS波群呈室上性;，可伴有差异性传导，导致QRS呈现宽大畸形（4
8、）代偿间歇不完全室上性室性PIIV11.68s 1.60s0.6s提前出现的P波与窦性P不同P-R间期:0.16sP波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全房性早搏2.房性早搏(premature atrial complex)(premature atrial complex)房性三联律n n 房性二联律2、房室交界性早搏1)提前出现的QRS波群呈室上性；2)逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中；3)代偿间歇多数完全。3.交界性早搏(premature junctional
9、 complex)(premature junctional complex)n n 期前出现的 期前出现的QRS-T QRS-T波，形态与窦性 波，形态与窦性QRS-T QRS-T波基本相同。波基本相同。n n 出现逆行 出现逆行P P波，可发生在 波，可发生在QRS QRS波之前（波之前（PR PR间期 间期 0.12s 0.12s）、之后（）、之后（R P R P间期 间期 0.20s 0.20s）或与）或与QRS QRS波重叠。波重叠。n n 大多数为完全性代偿间歇。大多数为完全性代偿间歇。快 慢慢快速度相等逆行P波在QRS之前 逆行P波在QRS之后 P波与QRS融合逆行P0.92s
10、1.84s提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P”波,P”-R间期:0.10s代偿间歇完全 3、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间 0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全频发，多源性成联律的室早多见于病理因素引起1.室性早搏(premature ventricular complex)(premature ventricular complex)IIIII2.0s 2.0s提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间:0.14s T波与QRS主波方向相反代偿间歇完全室性早
11、搏单源性室性早搏（二）阵发性心动过速 在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步 增强或者折返激动引发，连续出现3次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）。n n 阵发性心动过速（Paroxysmal tachycardia）。其特点为：n n 突然发作，突然停止。n n 发作时心率一般在160250次/min；n n 心律大多规则；发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小时，但也有少数病人持续数天。1、阵发性室上性心动过速(PSVT)（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏
12、；可伴有室内差异性传导或阻滞的畸形QRS波（2）频率160250次/min；（3）心律绝对整齐。（4）有ST-T继发性改变 心室率：214次/分 2、阵发性室性心动过速（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率140200次/min；心律可略有不齐；（3）房室分离，多无P波（如有 P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率）（4）常有继发性ST-T改变（5）偶有如P波（窦性冲动）传入心室，形成心室夺获或发生室性融合波短阵室性心动过速3.扭转型室性心动过速(torsade de pointes)1、此类心动过速是一种严重的室性心律失常。2、发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10
13、个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。六.扑动与颤动 nn当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。六、扑动与颤动 1.1.心房扑动(atrial flutter)形成机理：房内大折返环激动特点：n n短阵发性短阵发性n n自动转为房颤，或恢复窦性自动转为房颤，或恢复窦性心房扑动心电图特点：（1 1）各导联正常）各导联正常P P波消失，代之连续的大 波消失，代之连续的大 锯齿状扑动波 锯齿状扑动波（F F波）。波）。F F波多在 波多在、AVF AVF导联中清晰可
14、见。导联中清晰可见。F F波间 波间无电位线，波幅大小一致，间隔规则。无电位线，波幅大小一致，间隔规则。（2 2）F F波的频率一般为 波的频率一般为250 350 250 350次 次/分。分。（3 3）大多不能完全下传，而以固定房室比）大多不能完全下传，而以固定房室比 例 例21 21或 或41 41下传，故心室律规则。下传，故心室律规则。（4 4）如果房室传导比例不恒定或出现文氏传导现象，心）如果房室传导比例不恒定或出现文氏传导现象，心室律可以不规则。室律可以不规则。心房扑动2.心房颤动心房颤动(atrial fibrillation)(atrial fibrillation)形成机理：
15、形成机理：房内多个小折返激动所致房内多个小折返激动所致房颤时，心房失去协调收缩房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓。易形成附壁血栓。心房颤动心电图特点（11）各导联正常）各导联正常PP波消失，而代之以大小不一，波消失，而代之以大小不一，形态各异的形态各异的颤动波（颤动波（f f 波）通常以波）通常以VV11导联最明显。导联最明显。（22）ff波频率为波频率为350-600350-600次次/分。分。（33）心室律绝对不规则，）心室律绝对不规则，QRSQRS波一般不增宽，波一般不增宽，但如果出现差异性传导，可出现宽大的但如果出现差异性传导，可出现宽大的QRSQRS波。波。心房颤动（心电图示例
16、1）3.心室扑动与颤动 p p心室扑动心室扑动：最严重的致死性心律失常。：最严重的致死性心律失常。各导联无各导联无PP波，波，QRS-TQRS-T波群无法分辨，代之正弦型的大波群无法分辨，代之正弦型的大扑动波；频率扑动波；频率200200250250次次/min/min。心室扑动时心脏失去。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。p p心室颤动心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。心脏完全失去排血的功能。QRS-TQRS-T波群完全消失，波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极
17、不匀齐的低小波（颤代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率动波）；频率200200500500次次/min/min。3.心室扑动和心室颤动(ventricular flutter&fibrillation)(ventricular flutter&fibrillation)形成机理：心室肌产生环形激动心室肌产生环形激动条件：条件：n n心肌明显受损，缺心肌明显受损，缺氧或代谢失常氧或代谢失常n n异位激动落在易颤异位激动落在易颤期期 心室扑动心电图特点：n n 正常 正常QRS-T QRS-T波消失，代之以连续快速而相对规则的大振幅 波消失，代之以连续快速而相对规则的大振幅波
18、动，频率达 波动，频率达200-250 200-250次 次/分，心脏失去排血功能。分，心脏失去排血功能。n n 室扑常不能持久，不是很快恢复，便能转为室颤而导致死 室扑常不能持久，不是很快恢复，便能转为室颤而导致死亡。亡。心室扑动（心电图示例）4、心室颤动是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤1)1)P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；波；2)2)频率为频率为200500200500次次/min/min。逸搏与逸搏心律定义：定义：各
19、种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏。搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏。逸搏心律：逸搏心律：连续出现三次或三次以上逸搏。连续出现三次或三次以上逸搏。分类：分类：按起源点分为房性，交界性和室性逸搏。按起源点分为房性，交界性和室性逸搏。房性逸搏：n n 房性逸搏：房性逸搏：在较长的心搏间歇之后 在较长的心搏间歇之后 出现的 出现的QRS QRS波，此 波，此QRS QRS一般为室上型（也 一般为室上型（也 可因合并室内差异传导、束支阻滞 可因合并室内差异传导、束支阻滞或预激综 或预激综 合征而畸形），其前有一个房性异位
20、合征而畸形），其前有一个房性异位P P波，波，P P R R间期 间期 0.12 0.12秒 秒 交界区逸搏图示：箭头指房性早搏未下传 E指交界区逸搏（Escape）室性逸搏图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏室性逸搏心律合并三度AVB典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60次/分）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律七、传导异常（一）心脏传导阻滞心电信号传递和传导阻滞n n 第一站：窦房结n n 第二站：房室结n n 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心 房束 支心 室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞程度传导阻滞的分类
21、（按照阻滞程传导阻滞的分类（按照阻滞程度）度）11、一度传导阻滞：传导延缓、一度传导阻滞：传导延缓22、二度传导阻滞：部分激动、二度传导阻滞：部分激动传导脱落传导脱落33、三度传导阻滞：传导完全、三度传导阻滞：传导完全中断中断2.房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)(atrioventricular block,AVB)（1）一度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞(first degree atrioventricular block)(first degree atrioventricular block)心电图特点：心电图特点：n nPRPR间期延长间期延长0.
22、200.20秒秒n nPRPR间期虽未超过正常范围，间期虽未超过正常范围，PRPR间间期较原先延长期较原先延长0.040.04秒秒n n无无QRSQRS波的脱漏波的脱漏 一度房室传导阻滞（心电图示例2）（2）二度房室传导阻滞(second degree atrioventricular block)(second degree atrioventricular block)n n定义：部分定义：部分PP波后有波后有QRSQRS波脱落波脱落n n分类：分类：n n 二度二度II型房室传导阻滞（型房室传导阻滞（Morbiz IMorbiz I型）型）n n二度二度IIII型房室传导阻滞（型房室传导
23、阻滞（Morbiz IIMorbiz II型）型）二度型AVB文氏现象文氏现象P P R R间期逐渐延长，（通常每次延长的绝对增 间期逐渐延长，（通常每次延长的绝对增加值多呈递减）直至一个 加值多呈递减）直至一个P P波后脱漏一个 波后脱漏一个QRS QRS群，漏波后房室传导阻滞可改善，群，漏波后房室传导阻滞可改善，P P R R间期又 间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始的出 趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始的出现。现。二度型AVB二度型房室传导阻滞心电图特点：心电图特点：n n在在QRSQRS漏搏之前，漏搏之前，PRPR间期恒定（正常或延长）间期恒定（正常或延长）n n部分部
24、分PP波后无波后无QRSQRS波群。波群。n n连续出现连续出现22次以上的脱漏称为次以上的脱漏称为高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞二度型与二度型AVB比较（3）三度房室传导阻滞(third degree atrioventricular block)(third degree atrioventricular block)心电图特点：心电图特点：n n P P波与 波与QRS QRS波群无关（波群无关（P P波频率 波频率 QRS QRS频率，频率，PP PP间隔与 间隔与RR RR间隔各自规则）间隔各自规则）n n 可见到窦性 可见到窦性P P波 波n n QRS QRS波群（取决于逸搏心
25、律 波群（取决于逸搏心律心室节律点 心室节律点的位置：的位置：心室节 心室节律点位于希氏束分叉以上 律点位于希氏束分叉以上,QRS,QRS波群时间形态正常，心室率 波群时间形态正常，心室率40-60 40-60次 次/分 分 心室节律点位于希氏束之下 心室节律点位于希氏束之下,QRS,QRS波群呈宽大 波群呈宽大畸形，心室率 畸形，心室率20-40 20-40次 次/分以下 分以下3.束支传导阻滞（1）右束支传导阻滞 右束支传导阻滞(right bundle branch block,RBBB)(right bundle branch block,RBBB)n n右束支细长，单侧冠状动脉供血右
26、束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见，传导阻滞常见，n n病因：病因：各种器质性心脏病各种器质性心脏病也见于正常人也见于正常人右束支传导阻滞n n心电图特征：心电图特征：n nQRSQRS时间延长时间延长(完全性者完全性者QRS0.12QRS0.12秒秒,不完全者不完全者QRSQRS0.12s)0.12s)n nVV11呈呈rSRrSR型或型或MM形波形波(最具特最具特征性征性),S),S波宽钝而不深波宽钝而不深(多见于多见于VV55，VV66，及及avLavL导联导联)，RR峰峰时间延长时间延长0.050.05秒秒n n常见电轴右偏常见电轴右偏（2）左束支传导阻滞(left bundle
27、branch block(left bundle branch block，LBBB)n n病因：病因：多为器质性心脏病多为器质性心脏病n n特征：特征：QRSQRS主波（主波（RR波与波与SS波）增宽、粗钝或切迹波）增宽、粗钝或切迹n n左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞左束支传导阻滞心电图特征：心电图特征：（11）QRSQRS时间延长（完全性时间延长（完全性者者QRS0.12QRS0.12秒，不完全秒，不完全者者QRSQRS0.12s0.12s）。）。（22）VV55或或VV6 6 RR波增宽（成人波增宽（成人0.060.06秒，小儿大于秒，小儿大于0.040
28、.04秒，顶端粗钝或切迹，秒，顶端粗钝或切迹，VV11，VV22导联导联SS波宽钝。波宽钝。（33）电轴可左偏，）电轴可左偏，STSTTT的的方向与方向与QRSQRS波的主波方向波的主波方向相反。相反。（二）预激综合征(pre-excitation syndrome)定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）室传导途径（旁路）预先激动的图形实际是旁路预先激动心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合QRS心电图特点：n n P-R0.12秒n n QRS波群宽大畸形(0.12s)，伴继发性ST-T改变n n QRS波群起始部见波n
29、 n P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(0.26秒)经典的预激综合征（经典的预激综合征（WPWWPW综合征）综合征）左侧旁路左侧旁路(A(A型预激综合征）：型预激综合征）：V1-V6V1-V6预激波向上预激波向上右侧旁路右侧旁路(B(B型预激综合征）：型预激综合征）：V1V1、V2V2或或V3V3预激波和预激波和主波向下，主波向下，45岁女性，因左胸痛8h就诊，心电图疑似诊断为急性下壁心肌梗死入院。心电图提示II、III、aVF导联起始呈明显负向波，III、aVF导联呈Qr型，II导联呈QrS型，酷似下壁心肌梗死。胸导联QRS波群均呈正相波，V1-V5导联及I、aVL导联QRS起
30、始部位可见到正相的预激波，P-R间期0.10s，QRS波群略显增宽，0.11s。肯定A型预激综合征的诊断。（三）电解质紊乱与药物影响 高血钾随血钾水平逐渐升高引起的心电图改变（三）电解质紊乱与药物影响 低血钾思考题n n 1.房颤病人的心电图特征？n n 2.房室传导阻滞分哪几种类型？各类型有怎样的心电图表现？n n 3.高血钾时的心电图表现？异常心电图复习速记口诀左房肥大:左房肥大P增宽,V1改变最明显.双峰距超过零4,P波切迹双峰显.右房肥大:右房肥大P高尖,F最明显.肺A高压是根源,肺心先心均可见.右室肥大:右室肥大看V1,试看R/S两相比.比值超出1.0,右肥诊断应成立如果单看V1值,
31、R正波超10左室肥大:左室肥大高振幅,RV52.5若加V1s值,男高40女35.胸导看完看肢体L高达1.2（mv）,正（+）负2.5.两正高40,左肥高尖更清楚.n n窦律不齐窦律不齐:窦性心律不整齐窦性心律不整齐,P-P,P-P间隔有差异间隔有差异.同导相差同导相差33小格小格,P-R,P-R正常应熟记正常应熟记.窦性停搏窦性停搏:窦性窦性PP波无规律波无规律,较长时间不见较长时间不见P.P.长短长短P-PP-P不成比不成比,窦性停搏要成立窦性停搏要成立 n n逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律:逸搏常在窦缓时逸搏常在窦缓时,被动代偿是机制被动代偿是机制.逸搏波形同早搏逸搏波形同早搏,也分交界与房室也分交界与房室.逸搏出现周期后逸搏出现周期后,这个特点要熟记这个特点要熟记.逸搏出现连三次逸搏出现连三次,逸搏心律便成立逸搏心律便成立.nn房性期前收缩:nn 异位早搏P颠倒,P室波前后找.若与室波相重叠,P波一定找不到.P在室波前见到,P-R间期3格小.P在室波后见到,R-P间期5格少.提前室波室上性,不全代偿少不了.室性期前收缩:nn 室性早搏一出现,这个周期必提前.室波宽大又畸形,室波 P波没关系.TR两波变方向,实是继发之改变.如测前后周期距,代偿间歇常完全.