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1、病例分享内分泌系统第1 页，本讲稿共33 页基本信息：姓名：徐某性别：男性年龄：64岁族别：汉族职业：退休婚姻：已婚2010年5月26日入院第2 页，本讲稿共33 页主诉：发现血糖增高四年，加重一周现病史：患者自诉2008年06月在单位体检时，查空腹在89mmol/l，餐后血糖在1214mmol/l，诊断为“2型糖尿病”。第3 页，本讲稿共33 页现病史：既往口服二甲双胍片、美吡达、瑞格列奈等药物，现口服二甲双胍片、消渴丸。一周前出现头晕、乏力、烦渴症状。在我院门诊查空腹血糖12mmol/l，尿糖3+。第4 页，本讲稿共33 页既往史：高血压病史10余年，最高血压160/90mmHg，间断口服
2、“北京降压0号”等降压药物。余无特殊病史。第5 页，本讲稿共33 页个人史：有吸烟史38年，平均20支日，饮酒适量。第6 页，本讲稿共33 页家族史：父母已故（父因胃癌去世，母患2型糖尿病），余无此类病人。第7 页，本讲稿共33 页体格检查：身高：164cm体重：75kgBMI：27.8kg/cm2BP：160/80第8 页，本讲稿共33 页相关检查1：尿常规：尿糖阳性3+，尿酮体阴性血脂：甘油三脂1.54mmol/L总胆固醇5.96mmol/L高密度脂蛋白1.82mmol/L低密度脂蛋白4.00mmol/L肝、肾功均正常。第9 页，本讲稿共33 页相关检查2：心电图：窦性心律，非特异性T波异
3、常，左房增大可能，前间壁心肌瘢痕？动态心电图：窦性心律，ST、avf压低。动态血压：昼夜收缩压、舒张压值25%呈非勺型改变。24小时血压水平较高，最高达170/100mmHg。第10 页，本讲稿共33 页相关检查3：颈动脉B超：左侧颈总动脉膨大处后壁斑块形成。腹部B超：脂肪肝，胆壁稍毛。眼底荧光造影未见明显异常。第11 页，本讲稿共33 页相关检查5：空腹 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 12 时 凌晨11.4mmol/l17.0mmol/l15.2mmol/l16.0mmol/l10.3mmol/l12.4mmol/l11.4mmol/l9.2mmol/l血糖监测：第12 页，本讲稿
4、共33 页相关检查：胰岛素水平测定同步血糖：时间 空腹 1 小时 2 小时 3 小时 胰岛素水平4.16miu/ml 18.13miu/ml 16.61miu/ml 11.58miu/ml血糖7.73mmol/l 12.14mmol/l 14.05mmol/l 11.15mmol/l第13 页，本讲稿共33 页病例特点：老年男性,有高血压病史10年，糖尿病病史4年 有家族史 形体肥胖 胰岛素分泌水平较低，基础、餐后血糖均高 口服多种降糖药物，血糖控制较差 已有并发症，合并症多，为心血管高危人群 血压、血脂异常第14 页，本讲稿共33 页确定诊断：1、2型糖尿病合并大血管病变2、冠状动脉粥样硬化
5、性心脏病3、高血压病2级极高危组4、高脂血症5、脂肪肝颈动脉粥样硬化第15 页，本讲稿共33 页糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖 11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断第16 页，本讲稿共33 页OGTT试验:OGTT试验:在清晨空腹时进行，成人口服75克无水葡萄糖或82.5克含一分子水的葡萄糖，溶于250300
6、ML水中，510分钟饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖1第17 页，本讲稿共33 页 评估危险程度：第18 页，本讲稿共33 页高血压危险分级的因素（表I）心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况I用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女177mmol/L第19 页，本讲稿共33 页冠心病分类 急性冠脉综合症:包括:不稳定型心绞痛、非ST 段抬高性心肌梗死、ST 段抬高性心肌梗死.慢性冠脉病:包括:稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状
7、性心肌缺血、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)第20 页，本讲稿共33 页无症状性心肌缺血 是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿性冠心病。第21 页，本讲稿共33 页讨论：目前存在的问题？胰岛素分泌不足，空腹及餐后血糖均高 肥胖，胰岛素抵抗较严重 老年男性，口服降糖药物控制不佳 存在血压、血脂异常此病人目前降糖方案是否需要调整第22 页，本讲稿共33 页2007 年中国2 型糖尿病诊治指南指出高血糖的药物治疗应基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变：胰岛素抵抗胰岛素分泌受损中华内分泌代谢杂志.2008；24(2)：2a1-22.第23 页，本讲稿共33 页 2型糖尿病控制目标
8、2.2 2.2 4.02.6-4.0 2.6 LDL-C(mmol/L)1.1HDL-C(mmol/L)6.0 4.54.5TC(mmol/L)27 27130/80-140/907.010.07.010.04.4-6.14.4-8.0空腹非空腹血糖(mmol/L)差尚可 理想摘自中国糖尿病防治指南第24 页，本讲稿共33 页 2 型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减重和改变不良生活习惯等措施 降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施第25 页，本讲稿共33 页启动胰岛素治疗的时机T2DM 患者在生活方式和口服降糖
9、药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素联合治疗。2007 年中国糖尿病防治指南针对此类病人我们应该选择哪种胰岛素治疗呢？第26 页，本讲稿共33 页胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药物和胰岛素联合治疗的首选用药。2007 年中国糖尿病防治指南第27 页，本讲稿共33 页来得时=理想的基础胰岛素 作用无峰，持续24小时，长效、平稳降糖，一日一次，患者依从性好 低血糖少，实现空腹血糖正常化 吸收稳定，作用重复性好 澄清溶液，无需摇匀第28 页，本讲稿共33 页具体治疗方案：1、进行高血压、糖尿病教育，制定饮食、运动
10、计划。2、甘精胰岛素10u，日一次皮下注射，监测血糖，逐步调量至22u。3、盐酸二甲双胍500mg，日三次口服。第29 页，本讲稿共33 页其他治疗：1、福辛普利片口服降压治疗。2、普伐他汀片口服以调脂稳定斑块，并配合阿司匹林肠溶片口服以抗血小板聚集治疗。3、建议行冠状动脉造影检查。第30 页，本讲稿共33 页体会总结：1、对口服降糖药物控制不佳的老年患者，应尽早启用胰岛素治疗。2、对于病史长、肥胖的老年患者，基础胰岛素+二甲双胍片存在明显优势：血糖易达标 节约胰岛素用量 降低低血糖风险3、使用基础胰岛素治疗，使用方便，一日一次，患者依从性好。4、合并症较多的糖尿病患者，在血糖达标的同时应兼顾降压、调脂治疗，更好的保护心脑血管。第31 页，本讲稿共33 页 糖尿病患者低血糖：血糖值3.9mmol/L 临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关 交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状第32 页，本讲稿共33 页第33 页，本讲稿共33 页