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1、胎盘早剥Placentalabruption1n 患者，章XX，女，34 岁，中专文化，停经32+4 周，于4 月6 日7 时30 分无明显诱因下出现下腹痛伴腰酸，乏力，无它处放射，急来我院检查，给予B 超提示：“LOA；未见胎心胎动；双顶径77mm,脐带绕颈一周；胎盘增厚伴回声不均：胎盘病变？早剥伴血凝块？”,诊断“胎盘早剥伴血凝块”，门诊拟“胎盘早剥、孕2 产0 孕32+4 周LOA 死胎”收住入院。患者11:00 入院，首次体温36.4 脉搏86 次/分，呼吸19 次/分，血压130/88mmhg，患者神志清，精神好，呼吸平稳，情绪低落，诉无药物过敏史，全身皮肤完整，家属关心支持。Bra
2、den，2n 评分23 分，Barthel 评分100 分，跌倒评分0 分。患者平素体健，月经规则，末次月经2014-08-22，量及性状如常，3-4 天干净。发病来患者无明显腹痛及放射性不适，无昏厥史，无头昏、胸闷、心悸、发热、恶心、呕吐、腹泻、尿频、畏寒等不适，患者妊娠近一月发现血压升高（128-143/73-99mmHg)，未予治疗。入院后医嘱予妇科护理常规，二级护理，禁食，予住院须知及疾病相关知识宣教，予采血检验，胸部摄片，肝胆B 超，心电图等各项化验及检查。各检查结果均正常。医嘱定急诊手术，禁食3n 备皮，更衣，留置导尿管等术前准备。于2015-4-611：55 进入手术室，在全麻下
3、行剖腹取胎术，术毕于13：58 分返回病房，安置体位，鼻导管吸氧3L/分，心电监护，首次心率92 次/分，示心律齐，呼吸19 次/分，血压148/105mmhg。患者神志清，精神软，情绪低落，面色苍白，呼吸平稳，腹部切口敷料干洁阴道流血多于月经量。切口疼痛评分2 分，右上肢静脉留置针固定妥善通畅，局部无红肿，无渗出，外接镇痛泵使用。留置导尿管长期开放，braden 评分19 分，Barthel 评分30 分，跌倒评分3 分。术后医嘱予一级护理，禁食6 小时后改流质饮食，会阴护理bid，予预防感染、止血等补液对症治疗，家属关心，床旁陪护。4n 12:51 术中急诊血常规报告：PLT31*109/
4、L；13:56 术后首次急诊血常规报告WBC17.9*109/L,NEUT%88.8%,LYMPH%8.1%,RBC2.58*1012/L,HGB88g/L,PLT26*109/L，检验血常规示：PLT26*109/L，14：20 又建一路静脉通路，14:21 地塞米松20mgivst，14:37 缩宫素10mg 肌肉注射，2015 年04 月06 日14:41(凝血功能全套)PT(Ref)13.0Sec.,PT18.5Sec.,INR1.56,APTT45.7Sec.,TT24.9Sec.,FIB0.60g/L,D-D16.79mg/L。15:01 输红细胞悬液2u。输新鲜冰冻血浆600ml
5、，15:08 血气全套pH7.30，PO2186mmHg，PCO232mmHg，SpO2100%，K+4.3mmol/L，Na+134mmol/L，Glu19.8mmol/L，15:315n 18*109/L，15:42(凝血功能全套)PT(Ref)13.0Sec.,PT19.4Sec.,INR1.66,APTT42.8Sec.,TT24.2Sec.,FIB（纤维蛋白原）0.67g/L,D-D15.28mg/L。16:00 请ICU 会诊后诊断考虑：孕2 产1 孕32+4 周LOA 难产死婴、胎盘早剥、血小板减少症、中度失血性贫血，DIC 不能排除，建议输新鲜全血、血小板、冷沉淀等补充凝血因子
6、，纤维蛋白原复合物1-2givgttst,注意尿量。记每小时尿量，监测肾功能，注意阴道流血及其他脏器出血情况。16:30 医嘱病危通知，16：30 血液细胞自动化分析(血常规五分类)WBC15.3109/L,NEUT%89.4%,LYMPH%8.1%,RBC2.25*1012/L,HGB6n 77g/L,PLT18*109/L,16:58 速尿10mgivst，18:04 人纤维蛋白原1.5givgtt，19:15 再次检验血常规示：PLT17*109/L，20：03FIB（纤维蛋白原）2.46g/L（正常值2-4）,21:53 凝血功能已明显好转，但血小板继续下降，于输血小板20U.目前,1
7、72 小时入量4025ml，出量2800ml。4-79：00 血常规报告190*109/L，10:30 地塞米松针5mgiv 后输红细胞2u，无不良反应，输血毕停右上肢静脉留置针及镇痛泵患者生命体征平稳，11:00 停病危通知，给维生素B6 回奶。术后24 小时生命体征平稳后停心电监护、吸氧，患者切口敷料干洁，阴道流血同月经量。4-86:30 肛门已排气，9:30 医嘱予改二级护理，半流质饮食，予饮食相关指导。7n 15：00 停留置导尿管后小便能自解。4 月14 日患者精神可，呼吸平稳，情绪稳定，腹部切口敷料干洁，切口昨日拆线，愈合好，无疼痛，胃纳可，诉无不适，二便无殊，医嘱予出院。8 定
8、义妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。9分类10显性剥离n 若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。1 1隐性剥离n 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。12子宫胎盘卒中n 胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌
9、纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。13混合性剥离n 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。n 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。14 中医病因病机 中医认为本病多由素体阴虚，或失血伤阴，或久病失养，或多产房劳耗散精血所致；孕后血聚养胎，阴血益感不足，虚热内生，热扰胎元，遂致胎盘早剥；或因瘀血内停，胞脉阻隔，冲任不固而致胎盘早剥。15西医病因和发病机制n 血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者:n 当底蜕
10、膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。16n 机械性因素 外伤、性交、32-34周外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈。西医病因和发病机制17n子宫体积骤然缩小：双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。西医病因和发病机制18n子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。n其它 高龄孕妇、经产妇易发；不良生活习惯如吸烟、酗酒、吸食可卡因等；胎盘位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥。西医
11、病因和发病机制19诊 断n轻型：阴道出血量较多，无贫血貌n 宫底不升高，n 仅胎盘剥离处有轻压痛n 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛n重型：腹痛持续性n 阴道无或出血较少n 贫血程度与外出血不成正比n 宫底升高,子宫板状硬,n 压痛明显n 胎心减弱甚至消失辅助检查症状与体征鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘.子宫先兆破裂子宫颈癌变20 临床表现轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。21重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发
12、生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。临床表现22实验室检查 n 主要了解贫血程度与凝血功能。n 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。n 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。23辅助检查B 超n 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。n 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎
13、心、胎动消失。24 常见并发症n 弥散性血管内凝血（DIC）n 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。25n 产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。n 胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。常见并发症26n 急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。常见并发症27鉴别诊断前置胎盘 轻型胎盘早剥
14、，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。28先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。鉴别诊断29中医辨证论治 阴虚肝旺证候特点：妊娠期阴道流血，量少，色鲜红，质稠，腹隐痛，头晕，目眩，耳鸣眼花，心悸怔
15、忡，咽干口燥。舌质红、苔少，脉细弦。治法 滋阴清热，止血安胎。方药 两地汤合二至丸加减。瘀血阻滞证候特点：妊娠期阴道流血，量或多或少、色黯红或深红，小腹满痛拒按，舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治法 化瘀止痛，止血安胎。方药 生化汤加减。30西 医 治 疗纠正休克及时终止妊娠防止产后出血凝血功能障碍的处理预防肾衰 31n 纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。n 及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 n 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况
16、，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。西 医 治 疗32剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。西 医 治 疗33n 防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。西 医 治
17、疗34 凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法：抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。西 医 治 疗35n 预防肾衰若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于17m1或无尿应静注呋塞米4080mg，必要时重复，通常1-2日可以恢复。n 若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，
18、出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。西 医 治 疗36预 防 血管病变机械性因素子宫静脉压突然升高加强产前检查，积极预防和治疗妊高征加强对高危妊娠的管理避免外伤外倒转时注意动作轻柔处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低37假如你是大夫.n 病例1:孕37周,因腹痛胎动1天消失入院。n 病例2:孕28周,下腹痛,阴道流血5小时入院。n 对以上2个病例的主诉，可能诊断是什么？38n 潜在并发症：失血性休克、急性肾功能衰竭、出血、DICn 预感性悲哀：与死产有关n 组织灌注不足：与阴道出血有关n 有感染的危险:与机体抵抗力及胎盘剥离面有关n 自理能力缺陷:与术后体能虚弱有关存在的护理问题39n(1
19、)争分夺秒进行处理，立即吸氧，心电监护，左侧卧位，建立两路静脉通道，维持正常的血容量严密观察血压、脉搏、面色、阴道出血、腹痛的情况，注意有无失血性休克，确保液体输入。禁止肛查，慎作阴道检查，以防再次的大出血。(2)缓解缺氧 观察宫缩和胎儿，防止胎儿缺氧，绝对卧床休息，取左侧卧位，给予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血液供应情况，增加胎儿供氧，减少出血机会。定时的测量宫底高度和腹围的大小，宫体压痛的范围和程度，密切观察胎心、胎动，若发现子宫板状并有压痛护理措施40n，胎心音胎位不清，提示病情严重应立即处理。n(3)治疗配合护理 协助终止妊娠预防产后出血。经阴道分娩者应先行人工破膜，缓慢流出羊水，缩
20、减子宫的容积，并用腹带包裹腹部，压迫局部使胎盘不再继续剥离，也能促进子宫收缩，加速产程，产程中继续监测血压、脉搏、宫底的高度、压痛，阴道出血和胎心音。估计在短时间内不能结束分娩者或产程无进展，胎儿有宫内窘迫者，宜迅速行剖宫产，并及时抢救。护理措施41n 分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生，尤其注意全身出血倾向、阴道出血及血液不凝的现象，并配合做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做切除子宫的术前准备。未发生出血者，产后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的发生。子宫 胎盘卒中者，经治疗无效者，应做好子宫
21、全切除手术准备工作。护理措施42n(4)预防感染。(5)心理护理,重型胎盘早剥患者多数起病急,发展快,对母婴危害大,一旦确诊胎盘早剥，抢救时需沉着镇定，与家属做好沟通，缓解家属及患者的焦虑恐惧情绪。n(五)产褥期护理。患者在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。死产者及时给予退乳措施，可在分娩后24 小时内尽早服用大剂量雌激素，同时束紧双乳，少进汤类。水煎生麦芽当茶饮。n 护理措施43n 胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命的并发症，积极预防非常重要。护士应使孕妇接受产前检查，预防和及时治疗妊高征、慢性高血压、慢性肾病等；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；施行外
22、倒转术时动作要轻柔；处理羊水过多和双胎者时，避免子宫腔压力下降过快等。预防44n 药理毒性：在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解变成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子（FXIII）作用下，形成坚实纤维蛋白，发挥有效的止血作用。人纤维蛋白原45n 用法：使用前先将本品及注射用水预温至3037 度，然后注入灭菌注射用水，轻轻摇匀（切忌剧烈振摇以免蛋白变性）。滴速一般每分钟60 滴为宜。n 用量：一般首次给药12g46n 本品专供静脉输注n 本品溶解后为橙明略带乳光的溶液，允许有少量细小的蛋白颗粒存在，为此用于输注的输血器应带有滤网装置，但如发现有大量或大块不溶物时，不可使用。n 在寒冷季节溶解本品或制品
23、刚从冷处取出温度较低的情况下，应先使制品的温度升高到3037 度，然后进行溶解。温度较低会造成溶解困难并导致蛋白变性。n 本品一旦溶解应尽快使用。n 注意事项47n 在治疗消耗性凝血疾病时，需要注意只要在肝素的保护及抗凝血酶III 正常的情况下，凝血因子替代疗法才有效。n 应该在有效期内使用。配置时发现制剂瓶内已失去真空度，请勿使用。n 使用本品期间，应严密监测患者凝血指标及纤维蛋白原水平，根据结果调节本品用量。n 由于体外酶检测方法的局限性，不同厂家生产的纤维蛋白原可能活性不完全相同，在相互替换时要注意用量的调整。n 本品含有4.5%的盐酸精氨酸作为稳定剂，大量使用时可能存在代谢性酸中毒的风险，建议在使用前及使用期间进行电解质监测，根据结果调整剂量及停止使用本品。已存在代谢性紊乱的患者应慎用本品。4849n 护士长：血小板危急值是多少？n 危急值30*109/Ln 全血及成分输血在出库后必须在30 分钟内输注，血小板一袋（10u）最好在20分钟内输注完毕，以提高疗效。50