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1、急症患者抗菌药的合理应用抗菌药的作用 防治细菌感染及细菌性传染病 的有效药物 改善难治疾患预后、生存率的 重要保证常用与滥用 急症含抗菌药处方 30%不合理用药 40%合理用药基本原则 及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案基本思路l 病原不明者，按经验疗法给药l 发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌l 每个品种最突出的药理特点菌 药急症应用抗菌药注意事项 掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。用药前，尽力先采集临床检查，作必
2、要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对12种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。药物以常用药为主，如 内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶 青G 红、林可、青V产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)S
3、MZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链 青G 红、林可、SMZTMP草绿链 青G庆 万古肺球 青G 氨青、红、一代头孢肠球菌 氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮G杆菌感染李斯德菌 氨苄 红、SMZTMP炭疽杆菌 青 红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌G球菌感染淋球菌 青G 曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌 青G 氨苄、氯、SD抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠肝菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类
4、三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素其他致病菌感染脆弱类杆菌 甲硝唑 氯、克林、头霉素厌氧球菌 青G 氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌 5FC+两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌 两性B 同上其他致病菌感染q支原体 实验室诊断未成为常规q衣原体q真菌 增多，药物有限，两性B应
5、用有限q结核杆菌 见多，耐药经验疗法(血源感染）感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可、红、环感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上慢性肺疾 金葡吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量）氨基青酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内）厌氧菌保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产
6、分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓 经验疗法（脑膜炎）感染特点 可能致病菌 首选药 次选药2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大 B链 三代头孢 肠球菌2m-10y 流感杆菌 肺球 氨苄青氯 呋新、三代头孢 脑膜炎双球成人 肺球 脑膜炎双球 青、氨苄青 曲松、噻肟感染特点 可能致病菌 首选药 次选药免疫缺陷 肺球 三代头孢 哌拉氨基苷嗜酒 脑膜炎双球60y 肠杆菌科 绿脓、流感 李斯德菌脑外手术后 金葡、绿脓 三代头孢 美罗
7、培南 肠杆菌科+万古 氨基苷经验疗法（脑外伤后）感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 4d 同脑外手术后 经验疗法（脑脓肿）感染特点 可能致病菌 首选药 次选药继发于鼻窦炎 草绿链 青 氨苄青或万古或紫绀型先心 继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科+甲硝唑手术创伤后 金葡、肠杆菌科 耐酶青+哌拉 万古+三代头孢 哌拉+三唑巴坦抗菌药吸收Tmax口服1 2h，肌注30 40口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多 西、氧氟、洛美、氟罗、依诺SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、
8、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSP浓度MIC CSP浓度MIC CSP浓度0.8/d）两性B 利福平 呋新 酮康唑 乙胺丁醇 西丁（0.4/d）乙硫异烟胺 氨曲南 伊曲康唑 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古b-内酰胺类q 青霉素类q 头孢菌素类q 其他b-内酰胺类青霉素类特点q 繁殖期杀菌剂q 水溶性好，组织分布广q 毒低q 对敏感菌感染疗效肯定q 价廉青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡 肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷
9、菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+耐酶青霉素产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑+16.7 8氯唑+18.2 9.1双氯+23.8氟氯+略高 同上青G+广谱青的MIC（mg/L）羧苄 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一）1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025肠球 25 0.4 0.5 1大肠 12.5 0.8 1-8 1-2肠杆 50 1.6 12.5 2-8肺杆 250 3.1 12.5 12.5流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2绿脓 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128头孢特点q 具有青霉素类优良属性q 广谱，覆盖常见致病菌q 耐酶、耐酸q 过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱 G+G-一代+二代+三代+四代+