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1、甲状腺疾病诊治中的常见问题第1 页，本讲稿共62 页主 要 内 容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗第2 页，本讲稿共62 页甲状腺疾病诊治中常用的检验指标 反映甲状腺功能的指标 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4 反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb第3 页，本讲稿共62 页TSH检测方法的发展功能灵敏度（mU/L）代表方法第一代 1-2 RIA第二代0.1-0.2 IRMA,ELISA第三代0.01-0.02 ICMA,TR-FIA第四代0.004 改进的ICMA第4 页，本讲稿共62 页
2、TSH检测方法的发展 第一代 第二代 第三代正常甲功 甲亢测定范围下限以下第5 页，本讲稿共62 页 第三代敏感的TSH 是反映甲状腺功能变化的最早期、最敏感指标 是临床或流行病调查中发现和筛查 甲状腺疾病的首选指标第6 页，本讲稿共62 页检测敏感TSH的临床意义诊断甲亢和甲减最敏感指标发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢新生儿甲减的筛查甲亢和甲减治疗过程中的监测指标甲状腺结节的患者治疗的监测指标，用L-T4将TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标，需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平第7 页，本讲稿共62 页甲状腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原
3、氨酸Triiodothyronin(T3)第8 页，本讲稿共62 页血清T4、T3总T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白结合游离T4（FT4）：占 0.03-0.04%总T3(TT3)：TBG结合游离T3（FT3）：占 0.5%血清T4血清T3第9 页，本讲稿共62 页血清TT4、TT3 的测定血清结合蛋白浓度引起总T4 相应变化 增加 减低妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹林及其衍生物遗传性TBG减少第10 页，本讲稿共62 页血清FT4、FT3的测定FT4，FT3测定“不受”结合蛋白影响较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能第11
4、 页，本讲稿共62 页甲状腺功能检测指标的应用敏感TSH低正常高FT4或FT3FT4低 正常高继发甲减亚临床甲亢甲状腺甲亢低正常 高原发甲减亚临床甲减垂体甲亢第12 页，本讲稿共62 页TSH TH 病变部位 疾病举例 下丘脑-垂体 下丘脑垂体甲亢 甲状腺 甲 减 甲状腺 亚临床甲减 甲状腺 亚临床甲亢 下丘脑-垂体 席汉综合症 甲状腺 甲 亢甲状腺功能检测指标的应用第13 页，本讲稿共62 页甲状腺自身抗体（TAA）Thyroid autoimmune antibodies TSH受体抗体（TRAb)（TBII)(TSH Receptor Antibody)(TSH binding inhi
5、biting immunoglobulin)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody)甲状腺球蛋白抗体（TgAb）(Thyroglobulin Antibody)第14 页，本讲稿共62 页TRAb的分型TSAb:TSH受体刺激性抗体(thyroid-stimulating antibody)TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulating blocking antibody)第15 页，本讲稿共62 页TRAb检测的临床意义 诊断Graves 病（GD）95%未经治疗的GD患者TRAb阳性，但TSAb 未被推荐为常规检测指标 判断G
6、D停药复发 对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在 50%以上，但抗体阴性的预测意义不大第16 页，本讲稿共62 页TRAb检测的临床意义 母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新 生儿发生甲亢（2-10%）在孕早期和后3个月应监测TSAb，TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功 下述情况孕期应测TRAb：曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 近期应用ATD治疗GD的孕妇第17 页，本讲稿共62 页TPOAb和TgAb的临床意义自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为 自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状腺炎 在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100%GD中50
7、-75%的患者TgAb和TPOAb阳性TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb TPOAb 50 IU/L,TgAb 40 IU/L第18 页，本讲稿共62 页部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有 两抗体阳性 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加 TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素 妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险TPOAb和TgAb的临床意义第19 页，本讲稿共62 页TPOAb和TgAb的临床意义在碘缺乏地区TgAb是A
8、ITD的重要指标地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb需监测Tg的标本均需测定TgAb第20 页，本讲稿共62 页AIT AIT：自身免疫甲状腺自身免疫甲状腺炎炎(Autoimmune thyroiditis)(Autoimmune thyroiditis)淋巴细胞浸润（广义）淋巴细胞浸润（广义）AITDAITD：自身免疫甲状腺自身免疫甲状腺病病（Autoimmune thyroid diseases)Autoimmune thyroid diseases)淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义）甲功异常（狭义）AIT=AITDAIT 与 AITD第21 页，本讲稿共62 页自身免疫甲状腺炎
9、（AIT）桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 Graves 病共同特点：甲状腺自身抗体（TAA)阳性第22 页，本讲稿共62 页AIT的诊断程序TAATPOAb和/或TgAb阳性 TRAb阳性AITGraves 病低正常高甲减期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功 甲功第23 页，本讲稿共62 页桥本甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性 甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期萎缩性甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性 非甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲 功正常期 AIT的诊断第24 页，本讲稿共62 页Graves病的诊断直
10、接诊断法：具备下述条件之一即可诊断 TRAb阳性 弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音 浸润性突眼 胫前粘液性水肿排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病 甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进症 第25 页，本讲稿共62 页主 要 内 容 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲亢的治疗问题 甲亢性肝损害的治疗 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗第26 页，本讲稿共62 页抗甲药的规范应用 药物的选择问题 疗程问题 初治期、减量期、维持量期的用量问题 伍用甲状腺激素的时机问题 停药时机问题第27 页，本讲稿共62 页药物的选择问题 他巴唑丙基硫氧嘧啶抑制甲状腺内TPO 抑制外周T4转为T3 血浆半衰期 长(4-6h)短(1h)作用强度 强 弱透过胎盘 可 不易副作用 白细胞减少黄疸肝细胞损害ANCA血管炎第28 页，本讲稿共62 页疗程问题滴定法（逐步减量法）总疗程应在12-18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率 以下情况可考虑延长总疗程 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 甲状腺II度以上肿大 TRAb持续阳性第29 页，本讲稿共62 页