药物不合理应用精品文稿.ppt

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1、药物不合理应用第1 页，本讲稿共27 页1临床常见不合理应用情况第2 页，本讲稿共27 页2一、给药方案不当n n 例：急性扁桃体炎 例：急性扁桃体炎n n 处方：处方：0.9%NaCl500ml 0.9%NaCl500ml，氨苄青霉素，氨苄青霉素6.0g 6.0g，静滴，静滴，qd qdn n 用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，qd qd给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其 给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（M

2、IC MIC）的时）的时间，使其 间，使其24h 24h内血药浓度高于致病菌 内血药浓度高于致病菌MIC MIC至少 至少60%60%的时间，或者 的时间，或者一个给药间隔期内超过 一个给药间隔期内超过MIC MIC时间必须大于 时间必须大于40%-50%40%-50%，方可达到良，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE PAE），其用药），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓 原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到 度达到MIC4-5 MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反 倍

3、时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般 而增大其毒副作用。一般3-4 3-4个半衰期给药一次，日剂量分 个半衰期给药一次，日剂量分3-4 3-4次给药。宜 次给药。宜0.9%0.9%氨化钠 氨化钠100ml 100ml，氨苄青霉素，氨苄青霉素2.0g 2.0g，静滴，静滴，tid tid。5/17/2023 3第3 页，本讲稿共27 页二、溶媒选择不当n n 例、泌尿系感染 例、泌尿系感染n n 处方 处方0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，培氟沙星，培氟沙星0.2 0.2，静滴，静滴，bid bidn n 用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟

4、喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分 用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用 子物质，用NaCl NaCl等、含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉 等、含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。宜用 淀，不宜合用。宜用5%5%或 或10%10%葡萄糖 葡萄糖100ml 100ml稀释后溶解，稀释后缓慢滴注 稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60min 60min以上，滴完后继接其他含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液 以上，滴完后继接其他含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。管内余液析出沉

5、淀。n n 处方 处方GS 250ml500ml+GS 250ml500ml+青霉素 青霉素480 480万单位 万单位 静滴，每天 静滴，每天2 2次 次n n 分析：葡萄糖对青霉素的水解有催化作用，随葡萄糖浓度增加，青霉素的分解加速，分析：葡萄糖对青霉素的水解有催化作用，随葡萄糖浓度增加，青霉素的分解加速，宜用 宜用0.9%0.9%的氯化钠注射液，稳定性好 的氯化钠注射液，稳定性好 5/17/2023 4第4 页，本讲稿共27 页三、给药方法不当 0.9%NS 20 ml0.9%NS 20 ml+青霉素青霉素240240万单位万单位 静注静注 每每天三次天三次 青霉素较大剂量快速输入可因脑

6、脊液药物浓度过高导 青霉素较大剂量快速输入可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉痉挛、昏迷及严重精神症状 致抽搐、肌肉痉挛、昏迷及严重精神症状(即青霉素脑 即青霉素脑病 病)，虽然发生率较小，但后果严重。，虽然发生率较小，但后果严重。5/17/2023 5第5 页，本讲稿共27 页四、在同一输液中使用不宜配伍的药物n n例：例：n n处方：处方：5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml，阿昔洛韦，阿昔洛韦0.25g0.25g，维，维生素 生素C2.0C2.0，静滴，静滴，bid bidn n用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高PH10.5-11.6PH10.5-11.6，

7、不宜与酸性的葡萄糖及维生素，不宜与酸性的葡萄糖及维生素CC配伍。宜用配伍。宜用0.9%NaCl250ml0.9%NaCl250ml，阿昔洛韦，阿昔洛韦0.25g0.25g静滴，一天两 静滴，一天两至三次，缓慢静滴，一次滴注 至三次，缓慢静滴，一次滴注1h1h。5/17/2023 6第6 页，本讲稿共27 页五、重复用药n n 例、混合痔 例、混合痔n n 处方：处方：0.9%NaCl250ml 0.9%NaCl250ml，克林霉素，克林霉素0.6g 0.6g，静滴，静滴，bid bid，0.5%0.5%甲硝唑 甲硝唑100ml 100ml，静滴，静滴，bid bid。n n 用药分析：克林霉素

8、、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者 用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。联用抗菌谱重叠，用一种即可。n n 实例 实例5 5：男，：男，34y 34y，腹部外伤，腹部外伤n n 处方：处方：0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，头孢西丁，头孢西丁2.0g 2.0g，静滴，静滴，bid bid，替硝，替硝唑 唑0.4g 0.4g，静滴，静滴，bid bidn n 用药分析：头孢西丁为头霉素类 用药分析：头孢西丁为头霉素类 内酰胺药，对革兰氏阴 内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱 性菌、厌氧菌有较强

9、的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要 重叠，替硝唑没有使用的必要 5/17/2023 7第7 页，本讲稿共27 页重复用药n n 例：上呼吸道感染 例：上呼吸道感染n n 女，女，26y 26y，因高热（体温，因高热（体温40 40）、头痛、咳嗽）、头痛、咳嗽3 3天而到医院就诊。诊断为上呼吸 天而到医院就诊。诊断为上呼吸道感染，给予复方氨基比林注射液肌肉注射，之后开具处方：病毒灵片、维 道感染，给予复方氨基比林注射液肌肉注射，之后开具处方：病毒灵片、维C C银 银翘片和感冒通片 翘片和感冒通片PO.PO.。患者。患者PO.PO.上述药物 上述药物30min 30min后，

10、突然出现大汗淋漓、后，突然出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即送医院对症治疗后脱险。头晕眼花等症状，即送医院对症治疗后脱险。提示：复方氨基比林注射液本身为强效解热镇痛药，而维 提示：复方氨基比林注射液本身为强效解热镇痛药，而维C C银翘片含 银翘片含有扑热息痛，感冒通片含有双氯灭痛，三药合用作用过强，退热过快，以致患者 有扑热息痛，感冒通片含有双氯灭痛，三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多而致 出汗过快过多而致“虚脱 虚脱”。n n 此外，临床上常见如感冒灵片加泰诺 此外，临床上常见如感冒灵片加泰诺PO.PO.、头孢霉素加阿莫西林（静脉点滴、肌、头孢霉素加阿莫西林（静脉点滴、肌肉注射或

11、 肉注射或PO.PO.）、红霉素加四环素（静脉点滴或）、红霉素加四环素（静脉点滴或PO.PO.）、清开灵）、清开灵PO.PO.液加抗病毒 液加抗病毒PO.PO.液、多种维生素糖丸加金施尔康等，也属于重复用药。液、多种维生素糖丸加金施尔康等，也属于重复用药。5/17/2023 8第8 页，本讲稿共27 页六、药理拮抗n n 例、支气管炎 例、支气管炎n n 处方：处方：5%5%葡萄糖 葡萄糖250ml 250ml，阿奇霉素，阿奇霉素0.5 0.5，静滴，静滴，qd qd，0.9%NaCl250ml 0.9%NaCl250ml，克林霉素，克林霉素0.6 0.6，静滴，静滴，bid bid。n n

12、用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体 用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s 50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。n n 例：急性胃肠炎 例：急性胃肠炎n n 因进食不洁食物，因进食不洁食物，1h 1h后出现腹痛、呕吐和腹泻而到医院就诊。医生诊断为急性胃肠炎，给予阿 后出现腹痛、呕吐和腹泻而到医院就诊。医生诊断为急性胃肠炎，给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等药对症支持治疗。托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗

13、炎、止泻等药对症支持治疗。2h 2h后患者症状无改善，后患者症状无改善，考虑为阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间（阿托品 考虑为阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间（阿托品片与多潘立酮片间隔 片与多潘立酮片间隔1h 1h使用）。约 使用）。约2h 2h后患者上述症状明显缓解，后患者上述症状明显缓解，3h 3h后症状消失。后症状消失。提示：阿托品为 提示：阿托品为M M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使 胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢。多潘立酮与阿托品合用，两药相互拮抗，作用相互抵消

14、，患者症状未见缓 胃肠排空减慢。多潘立酮与阿托品合用，两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。此外，藿香正气 解。此外，藿香正气PO.PO.液与阿托品类似，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；心得安 液与阿托品类似，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；心得安（普萘洛尔）与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度（普萘洛尔）与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱。中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱。5/17/2023 9第9 页，本讲稿共27 页七、配伍不当n n

15、例：肺部感染、荨麻疹 例：肺部感染、荨麻疹n n 处方：处方：0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，头孢曲松，头孢曲松2.0g 2.0g，静滴，静滴，qd qd，10%10%葡 葡萄糖 萄糖100ml 100ml，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙20ml 20ml，静滴，静滴，qd qd。n n 用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲 用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢 松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重 曲松钙沉

16、积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制 不良反应的发生。处理换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。剂，改用其它抗过敏药物。5/17/2023 10第10 页，本讲稿共27 页八、增加不良反应的联用n n 例、急性胆囊炎 例、急性胆囊炎n n 处方：处方：0.9%NaCl 250ml 0.9%NaCl 250ml，头孢哌酮，头孢哌酮2.0g 2.0g，氢化可的松，氢化可的松100mg 100mg，静滴，静滴，bid bidn n 用药分析：头孢哌酮分子中含 用药分析：头孢哌酮分子中含N-N-甲硫四氮唑基因，能

17、抑制乙醛脱氢 甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇 酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含四氮唑基 代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不 因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、霍香正气水、十滴水等联用。宜与含乙醇制剂的氢化可的松、霍香正气水、十滴水等联用。n n 例：糖尿病并肺部感染，关节炎 例：糖尿病并肺部感染，关节炎n n 处方：加替沙星 处方：加替沙星0

18、.4g 0.4g，静滴，静滴，qd qd，泼尼松龙，泼尼松龙25mg 25mg关节腔注射，关节腔注射，2 2天后引起 天后引起血糖升高，脚跟疼痛 血糖升高，脚跟疼痛n n 用药分析：加替沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者 用药分析：加替沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚 氟喹诺酮与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应。尤以 至跟腱断裂的严重不良反应。尤以60y 60y以上的老人居多，与激素并用则剧 以上的老人居多，与激素并用则剧增，故老年人尤其是糖尿病患者加

19、替沙星应慎用，且不应与激素合用。控 增，故老年人尤其是糖尿病患者加替沙星应慎用，且不应与激素合用。控制感染可选用 制感染可选用 内酰胺类药，青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、内酰胺类药，青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。磷霉素等。5/17/2023 1 1第1 1 页，本讲稿共27 页增加不良反应的联用n n 例：肾脓肿 例：肾脓肿n n 处方：氟罗沙星 处方：氟罗沙星0.2g 0.2g，静滴，静滴，bid bid，呋噻米，呋噻米20mg 20mg，静推，静推，bid bidn n 用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也

20、用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用三代头孢且无 使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮 肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦 舒巴坦2.0g 2.0g静滴，静滴，bid bid。n n 例、急性泌尿系感染和慢性胃炎 例、急性泌尿系感染和慢性胃炎n n 因尿频、尿急和尿痛 因尿频、尿急和尿痛4 4天，伴上腹饱胀不适 天，伴上腹饱胀不适1 1天而到医院就诊。患者既往有慢性胃炎病史 天而到医院就诊。患者既往有慢性胃炎病史1 1年，

21、年，经体检和血、尿常规检查，医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎，给予头孢唑啉 经体检和血、尿常规检查，医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎，给予头孢唑啉钠（先锋 钠（先锋 号）及阿托品片 号）及阿托品片PO.PO.；因患者伴有慢性胃炎症状，故同时给予胃炎胶囊；因患者伴有慢性胃炎症状，故同时给予胃炎胶囊PO.PO.。服药。服药3 3天后，天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状，考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），患者出现排尿不畅、小便带血等症状，考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），即嘱患者停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。经调整

22、药物 即嘱患者停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。经调整药物1 1天后，天后，患者症状消失，患者症状消失，2 2天后恢复正常。天后恢复正常。提示：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定的肾脏毒性，但 提示：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定的肾脏毒性，但PO.PO.给药毒性较 给药毒性较小。尽管如此，当同时联用其他对肾脏有损害的药物时，则其毒副作用增强，这对患有泌 小。尽管如此，当同时联用其他对肾脏有损害的药物时，则其毒副作用增强，这对患有泌尿系疾病者尤其突出。胃炎胶囊内含有庆大霉素，也具有一定的肾毒性（及耳毒性），不 尿系疾病者尤其突出。胃炎胶囊内含有庆大

23、霉素，也具有一定的肾毒性（及耳毒性），不宜与头孢唑啉钠合用。宜与头孢唑啉钠合用。n n 此外，维生素 此外，维生素C C片与复方新诺明联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用，也可使二药的肾、耳毒性 片与复方新诺明联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用，也可使二药的肾、耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪（桂利嗪）等 增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪（桂利嗪）等联用可加强中枢抑制。联用可加强中枢抑制。5/17/2023 12第12 页，本讲稿共27 页九、选药不当n n 例：慢性前列腺炎 例：慢性前列腺

24、炎n n 处方：处方：0.9NaCl100ml 0.9NaCl100ml，氨苄西林，氨苄西林2.0g 2.0g，静滴，静滴，bid bidn n 用药分析：氨苄西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革 用药分析：氨苄西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列 兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜 腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的 选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且

25、能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗。左氧氟沙星常首选。氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗。左氧氟沙星常首选。5/17/2023 13第13 页，本讲稿共27 页选药不当n n 例：浅表肿块切除术 例：浅表肿块切除术n n 处方：处方：0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，头孢曲松，头孢曲松2.0g 2.0g，静滴，静滴，qd qd，术前，术前30min 30min，n n 术后：术后：0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，头孢曲松，头孢曲松2.0 2.0，静滴，静滴，qd qd，0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml

26、，克林霉素，克林霉素0.6 0.6，静滴，静滴，bid bid。n n 用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球 用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉 菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0g 1.0g，术前，术前30min 30min静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧 静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以 重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以

27、预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过 围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。5/17/2023 14第14 页，本讲稿共27 页十、超剂量使用n n例例、7y7y，腹股沟斜疝修补术后，腹股沟斜疝修补术后n n处方：处方：0.9%NaCl100ml0.9%NaCl100ml，氯唑西林，氯唑西林1.0g1.0g，静滴，静滴，bidbidn n用药分

28、析：氯唑西林对儿童剂量用药分析：氯唑西林对儿童剂量40mg/kg.d40mg/kg.d，严，严重感染 重感染100mg/kg.d 100mg/kg.d分分22次静滴。腹股沟斜疝修补术为 次静滴。腹股沟斜疝修补术为I I类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，属超剂量用药，氯唑西林宜剂量，属超剂量用药，氯唑西林宜0.4g0.4g静滴，静滴，bidbid，使用时限不超过，使用时限不超过24h24h。5/17/2023 15第15 页，本讲稿共27 页十一、无适应症用药n n 例、例、6y 6y，上呼吸道感染，上呼吸道感染n n 处方：处方：0.9%

29、NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，头孢曲松，头孢曲松1.0 1.0，静滴，静滴，qd qdn n 用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需 抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上 对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染 继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青 在小儿也主要

30、以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。5/17/2023 16第16 页，本讲稿共27 页十二、用药先后顺序错误n n 例；肺部感染 例；肺部感染n n 处方：处方：0.9%NaCl250ml 0.9%NaCl250ml，克林霉素，克林霉素1.2g 1.2g，静滴，静滴，bid bid（先用），（先用），0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，氨曲南，氨曲南2.0g 2.0g，静滴，静滴，bid b

31、id（后用）（后用）n n 用药分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使 用药分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。如必须联用时 细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。如必须联用时必须满足以下两个条件。必须满足以下两个条件。1 1、繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小、繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小剂量；剂量；2 2、先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南、先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1h 1h后再静滴速效抑菌剂克林霉素效 后再静滴速效抑菌剂克林霉素效果好。医嘱中克林霉素日剂量 果好

32、。医嘱中克林霉素日剂量2.4g 2.4g，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉素后静滴氨曲南，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，静滴克林霉素后静滴氨曲南，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为 故联用时克林霉素剂量宜改为0.6g 0.6g静滴，静滴，bid bid，先静滴氨曲南，先静滴氨曲南1h 1h后再静滴 后再静滴克林霉素。克林霉素。5/17/2023 17第17 页，本讲稿共27 页十三、不根据患者肝肾功能选用药物n n 例：慢性肾功能不全并肺部感染 例：慢性肾功能不全并肺部感染n n 处方：处方：

33、0.9%NaCl100ml 0.9%NaCl100ml，头孢他定，头孢他定3.0g 3.0g，静滴，静滴，bid bidn n 用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，对肾脏 用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，对肾脏有一定的毒性，对 有一定的毒性，对65y 65y以上老年患者日剂量不超过 以上老年患者日剂量不超过3.0g 3.0g。患者为老年为肾功。患者为老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆 能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松 双通道排泄的无

34、肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0g 2.0g静滴，静滴，qd qd。该药半衰期长，。该药半衰期长，qd qd即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆 即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治 道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。疗无影响。5/17/2023 18第18 页，本讲稿共27 页十四、联用不当导致疗效减弱n n 例：男，例：男，45y 45y，因上腹部疼痛（空腹痛明显），因上腹部疼痛（空腹痛明显）3 3年，伴腹胀、反酸和嗳气，纤维胃 年，伴腹胀、反酸和嗳气，纤

35、维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。医生给予法莫替丁胶囊 镜检查显示十二指肠球部溃疡。医生给予法莫替丁胶囊PO.PO.以制止胃酸分泌，多潘立 以制止胃酸分泌，多潘立酮片（吗丁林片）酮片（吗丁林片）PO.PO.以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药一周后患者症 以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药一周后患者症状未见缓解，两周后患者经审核处方后，嘱其调整用药时间 状未见缓解，两周后患者经审核处方后，嘱其调整用药时间 法莫替丁胶囊与 法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔 多潘立酮片间隔2h 2h服用。次日患者症状明显缓解，继续此法治疗两个月后病愈。服用。次日患者症状明显缓解，继续此法治疗两个月后病愈。n n

36、提示：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，提示：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状，但与法莫替丁同时联用，可使法莫替丁在胃肠道停留 从而缓解腹胀症状，但与法莫替丁同时联用，可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使其疗效减弱。时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使其疗效减弱。故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药如胃复安等）与其他药物联用时，故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药如胃复安等）与其他药物联用时，应间隔两 应间隔两h h左右使用；必要时可增加其他药物的剂量。此外，左右使用；必要

37、时可增加其他药物的剂量。此外，PO.PO.抗菌药与乳酶生片、抗菌药与乳酶生片、维生素 维生素C C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有 注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有PO.PO.药等联合用药也可使后者 药等联合用药也可使后者的疗效有所减弱。的疗效有所减弱。5/17/2023 19第19 页，本讲稿共27 页十五、联用不当导致血药浓度过高 案 案例 例：女 女，56y 56y，因 因四 四肢 肢关 关节 节反 反复 复疼 疼痛 痛12 12年 年，多 多饮 饮、多 多尿 尿、多 多食 食和 和消 消瘦 瘦6 6个 个月 月而 而到 到医 医院 院就 就诊 诊。医 医生 生经 经风

38、风湿 湿三 三项 项（抗 抗“O”O”、血 血沉 沉和 和类 类风 风湿 湿因 因子 子）及 及血 血糖 糖检 检查 查后 后，诊 诊断 断为 为类 类风 风湿 湿性 性关 关节 节炎 炎和 和糖 糖尿 尿病 病，给 给予 予甲 甲磺 磺吡 吡脲 脲片 片（达 达美 美康 康）PO.PO.、保 保泰 泰松 松片 片PO.PO.，以 以及 及其 其他 他对 对症 症支 支持 持治 治疗 疗。患 患者 者第 第一 一次 次服 服药 药1h 1h后 后，即 即出 出现 现饥 饥饿 饿、头 头晕 晕、心 心悸 悸和 和出 出汗 汗症 症状 状；再 再过 过30min 30min出 出现 现昏 昏迷 迷

39、不 不醒 醒，家 家人 人将 将其 其急 急送 送医 医院 院。医 医生 生急 急查 查尿 尿常 常规 规、尿 尿糖 糖、尿 尿酮 酮体 体及 及血 血糖 糖后 后，诊 诊断 断其 其为 为低 低血 血糖 糖昏 昏迷 迷，经 经 静 静 脉 脉 注 注 射 射 高 高 渗 渗 葡 葡 萄 萄 糖 糖 后 后 症 症 状 状 缓 缓 解 解 提 提示 示：甲 甲磺 磺吡 吡脲 脲为 为第 第二 二代 代磺 磺酰 酰尿 尿类 类降 降糖 糖药 药，PO.PO.吸 吸收 收快 快，3-4h 3-4h血 血药 药浓 浓度 度达 达高 高峰 峰，半 半衰 衰期 期约 约10-12h 10-12h，代 代

40、谢 谢后 后大 大部 部分 分从 从肾 肾脏 脏排 排出 出；老 老年 年人 人肾 肾功 功能 能减 减退 退，药 药物 物在 在体 体内 内半 半衰 衰期 期延 延长 长，排 排出 出减 减慢 慢。本 本例 例中 中病 病人 人为 为老 老年 年患 患者 者，病 病程 程长 长，肾 肾功 功能 能估 估计 计有 有一 一定 定减 减退 退，加 加上 上联 联用 用可 可与 与磺 磺酰 酰尿 尿类 类药 药发 发生 生竞 竞争 争性 性置 置换 换、增 增强 强其 其降 降糖 糖作 作用 用的 的保 保泰 泰松 松，以 以致 致甲 甲磺 磺吡 吡脲 脲血 血药 药浓 浓度 度过 过高 高、血

41、血糖 糖骤 骤降 降而 而出 出现 现低 低血 血糖 糖昏 昏迷 迷。此 此外 外，复 复方 方新 新诺 诺明 明片 片（百 百炎 炎净 净）、西 西咪 咪替 替丁 丁胶 胶囊 囊可 可使 使格 格列 列吡 吡嗪 嗪片 片血 血药 药浓 浓度 度升 升高 高；硝 硝苯 苯地 地平 平片 片、环 环丙 丙沙 沙星 星注射液与氨茶碱注射液联用可使后者血药浓度升高而导致发生相应的不良反应。注射液与氨茶碱注射液联用可使后者血药浓度升高而导致发生相应的不良反应。5/17/2023 20第20 页，本讲稿共27 页十六、频繁的更换抗生素 抗菌素的疗效有一个周期问题，一般要用 抗菌素的疗效有一个周期问题，一

42、般要用35 35天才能起效 天才能起效 如果使用某种抗菌素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药 如果使用某种抗菌素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间用药次数与用量不足 时间用药次数与用量不足 此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素，此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素，也可影响抗菌素的疗效 也可影响抗菌素的疗效 频繁更换药物会造成用药混乱，从而伤害身体 频繁更换药物会造成用药混乱，从而伤害身体 况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药，因此，况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药，因此，通过药敏试验选用抗菌药物，尽可能少的更换。通过药敏试验选用抗菌药物，尽可能少的

43、更换。5/17/2023 21第21 页，本讲稿共27 页如果用药超过7296小时仍无明显效果，可考虑换药第22 页，本讲稿共27 页22十七、预防用药不规范清洁手术只有在下列情况下考虑使用清洁手术只有在下列情况下考虑使用 手术范围大、时间长手术范围大、时间长(2 2 小时）小时）手术涉及重要脏器，异物植入手术涉及重要脏器，异物植入 高龄或免疫缺陷等等高龄或免疫缺陷等等5/17/2023 23第23 页，本讲稿共27 页预防给药方法 预防性给药的最佳方法 预防性给药的最佳方法n n 在 在术前半小时 术前半小时 2 2小时 小时给药，或麻醉开始时给药。给药，或麻醉开始时给药。n n 抗菌药物的

44、有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 后4 4小时，小时，总的预防用药时间不超过 总的预防用药时间不超过24 24小时 小时n n 个别可延长至 个别可延长至48 48小时。小时。卫生部最新颁布的【抗菌素药物临床应用指导原则】5/17/2023 24第24 页，本讲稿共27 页十八、喹诺酮类药物的不合理应用 用于儿童、孕妇和哺乳期妇女 作为一线抗结核病药物 与氨茶碱、咖啡因和口服抗凝药(华法令等)同时应用5/17/2023 25第25 页，本讲稿共27 页十九、中成药使用过于随意n n 功效相同的联用n n 使用无辨证n n 长期使用5/17/2023 26第26 页，本讲稿共27 页5/17/2023 27第27 页，本讲稿共27 页