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1、杓状软骨脱位的原因及处理第1 页，本讲稿共28 页发生率 据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了5826例气管插管患者，发生杓状软骨脱位5例，杓状软骨脱位发生率为0.085。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视。第2 页，本讲稿共28 页2杓状软骨解剖 第3 页，本讲稿共28 页3杓状软骨解剖w 杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使
2、声带张开或闭合 第4 页，本讲稿共28 页4杓状软骨解剖w 底的前角名声突,声带后端附着于此w 底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭 第5 页，本讲稿共28 页5杓状软骨脱位（AD）类型 根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位（AD）、半脱位（AS）根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位 其中以左前半脱位最为常见第6 页，本讲稿共28 页6杓状软骨脱位的原因 插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当 插胃管不当 特殊插管用具 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤第7 页，本讲稿共28 页7插管时手法操作失误
3、Quick和Close 的观点一般被接受，他们认为：n 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动n 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位n 操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨 Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功能障碍第8 页，本讲稿共28 页8保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高 原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位第9 页，本讲稿共28 页
4、9拔除气管导管不恰当 Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制:这种损伤不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位 国内有报道5例病人术后拔管出现AD，病人自行拔管2例，插管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例第10 页，本讲稿共28 页10插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致使AD 有多例报道 发现连硬外麻下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为AD第1 1 页，本讲稿共28 页11特殊插管用具 Tadashi Usui报道在使用McCoy喉镜插管
5、术后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成AD Szigeti CL报道光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致 使用喉罩也有报道出现AD，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被接触第12 页，本讲稿共28 页12继发于某些系统性疾病 长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变 在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位第13 页，本讲稿共28 页13喉部肿瘤、颈部外伤 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨 颈部钝挫伤也可以引起
6、杓状软骨脱位第14 页，本讲稿共28 页14杓状软骨脱位的诊断 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法 环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要第15 页，本讲稿共28 页15杓状软骨脱位的治疗方法 杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位2448内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握，不宜一味追求“早”而忽视影响复位的其他因素据报道54例1020天后实施拨动复位术患者中，仍有48例患者一次复位成功第16 页，本讲稿共28 页16杓状软骨脱位
7、的治疗方法 局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸 以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则拨动复位术成功 一次局麻可实施拨动操作15次，若声音嘶哑仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和吞咽。待37后再次局麻下实施手术 第17 页，本讲稿共28 页17杓状软骨脱位的治疗方法 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术 一次全麻以实施13次拨动复位操作为宜。若术后发声恢复不理想，间隔1周
8、可第2次手术 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗第18 页，本讲稿共28 页18杓状软骨脱位的治疗方法 肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置 Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，致使后环杓肌的牵拉作用下，杓状软骨复位到正常位置。第19 页，本讲稿共28 页19杓状软骨脱位的治疗方法 手术固定治疗法 手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节、软骨后认为有必要手术治疗 自动复位 AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明 部分患者失访后，未回医院进行治疗，可
9、能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位第20 页，本讲稿共28 页20杓状软骨脱位的预防 妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力 正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快 选用合适的导管 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管第21 页，本讲稿共28 页21杓状软骨脱位的预防 术中避免频繁变换患者体位 禁忌不适当喉外施压 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史 及时发现，尽早治疗 第22 页，本讲稿共28 页22个人体会 环
10、杓关节脱位后，部分患者经一次拔动可复位，但相当一部分由于发现晚要经过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者沟通，鼓励患者坚持治疗，直至治愈。第23 页，本讲稿共28 页23个人体会 插入胃管和气管插管前让患者知情同意很有必要，特别是可预见的困难插管应落实签字同意制度。要告诉病人和病人家属环杓关节脱位是气管插管的并发症之一，插管纵使很顺利也可能出现。第24 页，本讲稿共28 页24个人体会 插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的发生、发现、治疗、观察护理往往涉及多个科室，科室间应加强联系，共同讨论治疗措施，做好患者工作，总结经验教训，落实
11、预防措施。第25 页，本讲稿共28 页25个人体会 在保证导管不过深的情况下，避免过浅，避免头部的移动，避免导管的牵拉移动，固定牢靠。保证麻醉状态下，声带不受外力作用。第26 页，本讲稿共28 页26个人体会 插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，但多数终究因操作不慎所致，处理不当易酿成医疗纠纷。麻醉是个良心活，AD属于并发症，在目前医疗条件下是不可抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员可以属免责范畴。但是病人是有损害的，从我们自身来讲，如何避免发生是很重要的。第27 页，本讲稿共28 页27人要拿得起，也要放得下 拿得起是生存，放得下是生活；拿得起是能力，放得下是智慧。有的人拿不起，也就无所谓放下；有的人拿得起，却放不下。拿不起，就会庸庸碌碌；放不下，就会疲惫不堪。人生有许多东西需要放下。只有放下那些无谓的负担，我们才能一路潇洒前行。第28 页，本讲稿共28 页28