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1、糖尿病围手术期的处理惠州市中医院 林惠京 一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理一、概述（一）糖尿病患病率l l我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过30003000万万l l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者l l25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术l l接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会
2、导致的不良后果：l l代代谢谢紊紊乱乱、急急慢慢性性并并发发症症、易易感感染染、抵抵抗抗力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差l l手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大l l住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高二、手术对糖尿病人的影响（一）应激状态 手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手手术术对对生生理理心心理理的的影影响响：焦焦虑虑、疼疼痛痛、低低血血压压、低低温温1.1.应激的影响应激的影响l l胰胰岛岛素素拮拮抗抗激激素素分分泌泌增增加加（糖糖皮皮质质激激素素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等
3、水平升高）l l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加l l胰胰岛岛素素减减少少：肾肾上上腺腺素素抑抑制制胰胰岛岛素素释释放放；胰胰岛岛素素的清除在应激时加速的清除在应激时加速 22应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRLPRL、血管加压素血管加压素(VP)VP)等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1)1)白白介介素素-1(-1(内内源源性性致致热热原原)刺刺激激肝肝细细胞胞生生成成和和释释放放免免疫疫球球蛋蛋白白、刺刺激激粒粒细细胞胞、单单核核细细胞胞、细胞集落刺激因子、释放白
4、介素细胞集落刺激因子、释放白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2)2)肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子(中中毒毒性性休休克克表表现现)低低血血压压、代代谢谢性性酸酸中中毒毒、高高血血糖糖、高高血血钾钾、胃胃肠肠道道出出血血、急性肾小管坏死等急性肾小管坏死等3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化ll 血糖波动ll 诱发糖尿病急性并发症ll 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高l l应应激激时时代代谢谢率率增增加加，择择期期手手术术代代谢谢率率增增加加10101515，有有感感染染者者可可增增加加20204545，能量消耗过多能量消耗过多l l手手术术、麻麻醉醉、禁禁
5、食食状状态态下下，体体内内供供能能的的葡葡萄萄糖糖主主要要来来源源于于糖糖原原分分解解和和糖糖异异生生。而而糖糖尿尿病病患患者者缺缺乏乏糖糖原原储储备备，易易导导致致能能量量供供给给不足不足（三）致酮症倾向l l择期手术：术后择期手术：术后33小时酮体可上升小时酮体可上升2233倍倍l l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应应激激状状态态：升升糖糖激激素素释释放放，刺刺激激肝肝糖糖产产生生，限限制制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量
6、增加l l胰岛素减少胰岛素减少l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊l l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l l老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明明显显，因因而延误治疗而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突出倍。突出表表现现于于老老年年、病病程程长长、血血糖糖控控制制不不佳佳并并合合并并心心、脑脑、肾神经血管等并发症者，使：肾
7、神经血管等并发症者，使：l l麻醉意外增加麻醉意外增加l l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l l免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）l l微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变 心心血血管管病病变变心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常、常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管
8、病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖危险性l l 1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l l22型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖l l药物影响：药物影响：bb受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l l临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷四、术前处理（一）一般原
9、则l l需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同l l病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果l l手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别l l小小型型手手术术（如 如活 活组 组织 织检 检查 查、体 体表 表手 手术 术、血 血管 管造 造影 影或 或介 介入 入等 等）0.50.511小小时时完完成成，局局部部麻麻醉醉，不不需需禁禁食食，无菌手术无菌手术l l中中、大大型型手手术
10、术（如 如开 开胸 胸、开 开腹 腹、开 开颅 颅、骨 骨折 折内 内固 固定 定、截 截肢 肢等 等）11小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻麻醉醉，需需禁禁食食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术（三）术前检查l 病史和查体l 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等l 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 l 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制11控制血糖的目的控制血糖的目的l l不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢l l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率
11、l l有利于伤口愈合有利于伤口愈合l l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l l麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2 2 血糖控制水平 血糖控制水平l l 择期手术：血糖控制在 择期手术：血糖控制在8.5 8.5mmol/L mmol/L左右（左右（7 7 10 10mmol/L mmol/L）l l mmol/L mmol/Ll l 急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定 命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在14 14mmol/L
12、 mmol/L以下再施行手术 以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖 素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖 能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.原口服降糖药不需变更者 原口服降糖药不需变更者l l 2 2型糖尿病病人 型糖尿病病人l l 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l l 单 单纯 纯饮 饮食 食或 或饮 饮食 食加 加口 口服 服降
13、 降糖 糖药 药治 治疗 疗，空 空腹 腹血 血糖 糖在 在8.0 8.0mmol/L mmol/L以下 以下l l 手术类别为小型手术 手术类别为小型手术*处理 处理a.a.术前 术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮 改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 格列吡嗪等c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.需要用胰岛素者 需要用胰岛素者l l 1 1型糖尿病 型糖尿病l l 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 型糖尿病，病程长，病情重，有
14、急、慢性并发症l l 空腹血糖在 空腹血糖在8.0 8.0mmol/L mmol/L以上 以上l l 手术类别为中、大型手术 手术类别为中、大型手术*处理 处理l l 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素l l 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c 根据血糖调整胰岛素剂量 根据血糖调整胰岛素剂量（六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性l
15、l解解决决胰胰岛岛素素不不足足（胰胰岛岛素素分分泌泌障障碍碍、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）l l维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l l防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症l l保证能量需要保证保证能量需要保证l l利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者 一）原口服降糖药不需变更者l l 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者l l 小型手术：当日术前短效胰岛素 小型
16、手术：当日术前短效胰岛素1/32/3 1/32/3剂量 剂量(皮下注射 皮下注射)l l 中、大型手术：中、大型手术：a.a.静 静脉 脉内 内葡 葡萄 萄糖 糖滴 滴注 注，并 并按 按比 比例 例静 静脉 脉给 给短 短效 效胰 胰岛 岛素 素（GIK GIK）b.b.血 血糖 糖宜 宜控 控制 制在 在6.7 6.7 11.11.mmol/L mmol/L，不 不宜 宜低 低于 于3.0 3.0mmol/mmol/或 或超过 超过14.0 14.0mmol/L mmol/Lc.c.胰 胰岛 岛素 素泵 泵（有 有条 条件 件可 可应 应用 用），仅 仅给 给基 基础 础量 量，但 但需
17、需根 根据 据血 血糖监测临时追加 糖监测临时追加d.d.术 术中 中血 血糖 糖监 监测 测每 每2 2小 小时 时1 1次 次，鞍 鞍区 区手 手术 术、心 心脏 脏直 直视 视手 手术 术、器官移植等 器官移植等 每小时一次 每小时一次 葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（55或或1010）短短效效胰胰岛岛素素（葡葡萄萄糖糖:胰胰岛岛素素比比例例为为2.52.5gg4g4g：1u1u）氯化钾氯化钾(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）l l55GSGS或或55GNS500ml GNS500ml+Novolin Nov
18、olin R R 8u8u1010uu+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mll l1010GS500ml GS500ml+Novolin Novolin R R 16u16u20u 20u+1010KCl KCl 7.5 ml7.5 ml3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量l l基基础础代代谢谢率率增增加加，摄摄食食不不足足，消消耗耗增增加加，糖糖尿尿病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加l l术术中中葡葡萄萄糖糖成成人人每每分分钟钟2244mg/kgmg/kg，儿儿童童每每分分钟钟55mg/kgmg/kg4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量l l通常情况每通常
19、情况每3344克葡萄糖需要胰岛素克葡萄糖需要胰岛素11uul l肝肝脏脏疾疾病病、肥肥胖胖者者、严严重重感感染染时时、糖糖类类皮皮质质激激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量六、术后处理（一）小型手术 l l 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l l 控 控制 制血 血糖 糖，空 空腹 腹血 血糖 糖6.0 6.0 8.0 8.0mmol/L mmol/L，餐 餐后 后2 2小 小时 时血 血糖 糖8.0 8.0 10.0 10.0 mmol/L mmol/Ll l 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 调整口服降糖药的剂
20、量和种类，必要时加用胰岛素l l 注意病情变化和伤口情况 注意病情变化和伤口情况l l 有感染倾向者加用抗生素 有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术1 1监测指标 监测指标l l 血 血糖 糖，尿 尿糖 糖，尿 尿酮 酮体 体（术 术后 后当 当天 天约 约每 每2 2 4 4小 小时 时监 监测 测一 一次 次，以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）l l 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护l l 血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症 注意糖尿病急性并发症l l 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA DKA）l
21、 l 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC NHDC）l l 乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LA LA）33维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养l l每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于200200ggl l肾肾功功能能、消消化化功功能能允允许许前前提提下下，适适当当增增加加蛋蛋白白质比例质比例l l术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKl l能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食l l不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养4胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度l术后禁食者必须24小时持续静脉滴注或泵注，直至能进食改为皮下注射l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗55防止感染防止感染l l加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有有肾肾毒毒性性的的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素66预防血管栓塞预防血管栓塞l l早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等