糖尿病与安全用药.ppt

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1、解放军九四医院内分泌科杨前勇杨前勇糖尿病与安全用药糖尿病与安全用药目 录F药品安全令人嘱目F关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析F总结药品安全问题是患者死亡的重要原因 公告：全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。药品不良反应是人类健康的巨大威胁反应停（沙利度胺）“孕妇的理想选择”？被反应停夺去胳膊的孩子们！被反应停夺去胳膊的孩子们！中华人民共和国中华人民共和国国家药品监督管理局发布国家药品监督管理局发布 关于暂停使用和销售含苯丙胺（PPA）药品制剂的通知感冒药引发的全球“大感冒”苯丙胺(PPA)事件目 录F药品安全令

2、人嘱目F关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析F降糖药与其它药物的相互作用F总结惊人的数字！中国成为糖尿病头号大国！患病率：患病率：1980 1980年为 年为 0.67%0.67%1994 1994年为 年为2.19%2.19%1996 1996年为 年为3.21%3.21%2002 2002年为 年为4.5%4.5%2008 2008年为 年为8%(8%(大城市）大城市）2010 2010年为 年为9.7%9.7%目前全中国有 目前全中国有9200 9200万糖尿病患 万糖尿病患者，者，1.48 1.48亿 亿糖尿病前期人群 糖尿病前期人群。糖尿病并发症是致残致死主要原因急 性

3、慢 性 大血管 微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变发生致死性脑卒中的危险增加23倍3*1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the Cost.BDA,1996.2.UKPDS 6.Diabetes

4、Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the Cost.BDA,1996.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.2型糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加24倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比1.1.UKPDS 6.Diabete

5、s Res 1990;13:111.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hypertens 1993;11:30917.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hypertens 1993;11:30917.视网膜病变121%糖尿病肾病218.1%勃起功能障碍120%足背动脉搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常17%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况糖尿病患者需关注药品安全老年人多老年人多并发症并发症终身服药终身服药合并用药多

6、合并用药多关注患者用药安全降糖药中严重不良反应事件目 录F药品安全令人嘱目F关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析F总结合理应用降糖药原则l安全性l有效性l依从性l经济性降糖药分类安全合理应用降糖药内容降糖药主要作用机制磺酰脲类与非磺脲类促分泌剂刺激胰腺分泌胰岛素脂肪组织血糖胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素二甲双胍抑制肝糖分解糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类增加胰岛素敏 增加胰岛素敏感性 感性口服降糖药安全性解析&磺脲类胰岛素促分泌剂q 非磺脲类胰岛素促分泌剂q 双胍类q 胰岛素增敏剂q-葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类分类q q 第 第一代 一代磺脲类 磺脲类

7、甲磺丁脲 甲磺丁脲(tolbutamide tolbutamide)氯磺丙脲 氯磺丙脲(chlorpropamide chlorpropamide)q q 第二 第二代磺脲类 代磺脲类 格列苯脲 格列苯脲(glibenclamide glibenclamide)格 格列齐特 列齐特(gliclazide gliclazide)格列吡嗪 格列吡嗪(glipizide glipizide)格列喹酮 格列喹酮(gliquidone gliquidone)q q 第 第三代 三代磺脲类 磺脲类 格列美脲 格列美脲(glimepiride glimepiride)国内常用的各种磺脲药物的药理特点药名 每

8、日剂量(mg)服药次数(次/日)达峰时间(hr)半衰期(hr)作用时间(hr)代 谢/排泄氯磺丙脲100-500 1 2-7 36 60肾甲磺丁脲500-3000 2-3 3-4 3-28 6-12肝格列本脲 1.25-15 1-3 2-6 10 16-24肝/肾格列吡嗪2.5-30 1-3 1-3 7 12-24肝/肾格列吡嗪控释片5-20 1 6-12 7 24肝/肾格列喹酮15-180 1-3 1-2 8肝格列齐特40-320 1-2 10-12 10-24肝/肾格列美脲1-8 1 5-9 16-24肝/肾氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列齐特(控释片)药名

9、每日剂量(mg)服药次数(次/日)最强作用时间(hr)半 衰 期(hr)作用时间代谢/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-21-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24肾肝肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝(hr)5适应症：主要用于非肥胖、具有一定胰岛功能的T2DM降糖幅度：HbA1c 1.0-2.0%磺脲类药物适应证及降糖效果不良反应1.1.低血糖反应：优降糖、达美康多见2.2.消化系统反

10、应：胃肠道、肝3.3.过敏反应：瘙痒、皮疹4.4.血液系统：第二、三代罕见禁忌症1.1.严重肝肾功能不全2.2.合并严重感染、创伤及大手术期间3.3.DKA、DK4.4.孕妇5.5.对SU过敏6.6.其它明显副作用口服降糖药q 磺脲类胰岛素促分泌剂&非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列奈类）q 双胍类q 胰岛素增敏剂q-葡萄糖苷酶抑制剂去极化 Ca+K K+K K+关闭 ATPADP格列奈类药物格列奈类药物结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 胰岛素促分泌剂的结合位点Fuhlendorff,Diabetes 1998;47主要药物：瑞格列奈和那格列奈特点：快速起效 有效 快速代谢 控制整体血糖餐时血糖

11、调节剂：起效最快的口服降糖药，1h达最大血药浓度，半衰期1h格列奈类适应证及降糖效果适应证适应证：主要用于单用饮食治疗和运动治疗后血：主要用于单用饮食治疗和运动治疗后血糖控制不理想的糖控制不理想的TT22DMDM患者，特别是餐后胰岛素患者，特别是餐后胰岛素或或CC肽早相分泌低、高峰后退、肽早相分泌低、高峰后退、餐后血糖升高餐后血糖升高明显患者明显患者。降糖幅度降糖幅度：瑞格列奈：瑞格列奈HbA1c1.0-1.5%HbA1c1.0-1.5%那格列奈那格列奈HbA1c0.5-1.0%HbA1c0.5-1.0%不良反应不良反应少。其低血糖的发生率低于多数磺脲类药物，未发现明显的肝肾功能损害，耐受性好

12、，但在中、重度肝功能不全者应避免使用。禁忌症1.1型糖尿病2.严重肝肾功能不全3.DKA、DK4.孕妇或哺乳5.对本类药物过敏口服降糖药q 非磺脲类胰岛素促分泌剂q 磺脲类胰岛素促分泌剂&双胍类q 胰岛素增敏剂q-葡萄糖苷酶抑制剂双胍类适应症及降糖效果适应症适应症：u u 型糖尿病 型糖尿病,对 对肥胖 肥胖和 和高胰岛素血症 高胰岛素血症的患者尤佳 的患者尤佳u u 型糖尿病血糖控制不佳者 型糖尿病血糖控制不佳者,可联用二甲双胍 可联用二甲双胍u u 儿童糖尿病 儿童糖尿病u u u u 脂肪肝 脂肪肝u u 肥胖？肥胖？降糖幅度：HbA1c 1.5-2.0%不良反应u u最常见的副作用为消

13、化道反应(5-20%):恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、金属味 其他副作用：体重减轻等u u最严重的副作用为乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意双胍类的不良反应乳酸酸中毒u u乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应u u苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒,国外已退市u u二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年,死亡率是50%肾功能不全患者禁用二甲双胍肝功能不全患者禁用二甲双胍二甲双胍心血管禁忌二甲双胍其他注意事项u u不推荐孕妇使用，哺乳期妇女慎用不推荐孕妇使用，哺乳期妇女慎用u u消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用u u6565岁以上老年患者慎

14、用，不推荐岁以上老年患者慎用，不推荐8080岁以上岁以上的患者使用的患者使用u u血管内造影前后血管内造影前后4848小时暂停服用小时暂停服用l l与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加l l地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用应密切监测肾功能系统，二者合用应密切监测肾功能l l二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向口服降糖药q 非磺脲类胰岛素促分泌剂q 磺脲类胰岛素促分泌剂(瑞格列奈）q 双 胍 类(二甲双胍）&噻唑烷二酮类(罗格列酮、吡格列酮）q-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖尿）噻唑烷二酮类

15、药物(TZD)适应症及降糖效果适应症适应症：主要适用于以胰岛素抵抗为主：主要适用于以胰岛素抵抗为主,伴有伴有高胰岛素血症的高胰岛素血症的22型糖尿病和糖耐量减低患型糖尿病和糖耐量减低患者者.降糖幅度：HbA1c 1.0-1.5%不良反应F F一般反应：头昏、乏力、恶心、腹痛、腹泻等F F肝功能损害F F水肿F F贫血F F心衰F F骨折F F增加心血管疾病风险肝功能不全患者禁用TZD血精转氨酶升高（血精转氨酶升高（ALTALT正常上限正常上限2.52.5倍倍)者禁用者禁用开始用药前应检测肝脏转氨酶开始用药前应检测肝脏转氨酶,服药后定期复查服药后定期复查罗格列酮与心血管风险TZD的不良反应水钠潴

16、留TZD心血管禁忌TZD-小结FF肝毒性是严重不良反应FF常见不良反应是水钠潴留FF增加心血管风险FF心衰患者禁用FF肝功能不全患者禁用FF肾功能不全患者慎用FF严重心脏疾病患者慎用口服降糖药q 非磺脲类胰岛素促分泌剂q 磺脲类胰岛素促分泌剂q 双胍类q 胰岛素增敏剂&-葡萄糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂适应症及降糖效果适应症适应症：主要应用于轻度至中度的：主要应用于轻度至中度的22型糖尿型糖尿 病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的22型型糖尿病糖尿病.降糖幅度：HbA1c 1.%主要有：阿卡波糖主要有：阿卡波糖50mg50mg片；伏格列波糖片；伏格列波

17、糖0.2mg0.2mg片片阿卡波糖的副作用主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻阿卡波糖禁忌症F F对此类药物过敏者F F肠道疾病:炎症、溃疡、消化不良、疝等F F肾功能减退：血清肌酐大于2.0mg/dl者F F肝硬化F F糖尿病伴急性并发症或应激状态者F F妊娠、哺乳F F合用助消化药物、制酸药或胆盐等药物可消弱此类药物的效果-葡萄糖苷酶抑制剂小结F F极少吸收入血极少吸收入血F F不良反应轻微不良反应轻微F F常见不良反应是胃肠道反应常见不良反应是胃肠道反应F F轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量F F无心血

18、管禁忌无心血管禁忌F F降低心血管事件发生风险降低心血管事件发生风险F F安全性最佳，是唯一拥有安全性最佳，是唯一拥有IGTIGT适应症的药物适应症的药物2型糖尿病的药物联合治疗磺酰脲类(瑞易宁)胰岛素诺和龙糖苷酶抑制剂拜唐苹倍欣双胍类：迪化糖锭格华止噻唑烷二酮类：罗格列酮吡格列酮口服降糖药服用时间-糖苷酶抑制剂进食同时服用噻唑烷二酮类早餐前后均可服药 磺 酰 脲 类 饭前30分钟服用双 胍 类饭后服用格列奈类 进餐时服,不进餐不服胰岛素治疗上左：Frederick G.Banting(1891-1941)上右：James B.Collip(1892-1965)下左：Charles H Bes

19、t(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者胰岛素列药物不良事件和用药错误首位20072007年美国药剂师学会年会报告年美国药剂师学会年会报告引起不良事件排名前 引起不良事件排名前10 10位药物 位药物1.1.胰岛素 胰岛素(8%)(8%)2.2.抗凝药 抗凝药(6.2%)(6.2%)3.3.阿莫西林 阿莫西林(4.3%)(4.3%)4.4.阿斯匹林 阿斯匹林(2.5%)(2.5%)5.5.甲氧苄氨 甲氧苄氨-磺胺甲唑 磺胺甲唑6.6.氢可酮 氢可酮/对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚(2.2%)(2.2%)7.7.布洛芬 布洛芬

20、(2.1)(2.1)8.8.乙酰氨基酚 乙酰氨基酚(1.8%)(1.8%)9.9.头孢氨苄 头孢氨苄(1.6%)(1.6%)10.10.青霉素 青霉素(1.3%)(1.3%)用药错误的前 用药错误的前10 10位药物 位药物1.1.胰岛素 胰岛素(占 占2005 2005年所有用药错误的 年所有用药错误的4%)4%)2.2.吗啡 吗啡(2.3%)(2.3%)3.3.阿莫西林 阿莫西林(2.3%)(2.3%)4.4.沙丁胺醇 沙丁胺醇(1.8%)(1.8%)5.5.肝素 肝素(1.7%)(1.7%)6.6.万古考霉素 万古考霉素(1.6%)(1.6%)7.7.头孢唑啉 头孢唑啉(1.6%)(1.

21、6%)8.8.乙酰氨基酚 乙酰氨基酚(1.6%)(1.6%)9.9.华法林 华法林(1.2%)(1.2%)10.10.呋噻米 呋噻米(1.4%)(1.4%)American Pharmacists Association(APhA)2007 Annual Meeting American Pharmacists Association(APhA)2007 Annual Meeting胰岛素分类（一）F动物胰岛素:如如猪胰岛素猪胰岛素、牛胰岛素、牛胰岛素FF人胰岛素：如诺和灵：如诺和灵F胰岛素类似物：如诺和锐：如诺和锐 按照来源可分为:胰岛素分类（二）按作用时间长短可分为F F超短效胰岛素:如诺

22、和锐如诺和锐F F短效胰岛素:如诺和灵如诺和灵RRF F中效胰岛素：如诺和灵：如诺和灵NNF F长效胰岛素：如重组甘精胰岛素：如重组甘精胰岛素F F预混胰岛素：如诺和灵：如诺和灵30R30R、0R0R诺和锐诺和锐3030胰岛素制剂 胰岛素制剂 起效时间（起效时间（h h）高峰时间（高峰时间（h h）有效作用时间 有效作用时间（h h）药效持续时间 药效持续时间（h h）超短效胰岛素 超短效胰岛素类似物（类似物（IA IA）0.25-0.5 0.25-0.5 0.5-1.5 0.5-1.5 3-4 3-4 4-6 4-6短效胰岛素 短效胰岛素（RI RI）0.5-1 0.5-1 2-3 2-3

23、3-6 3-6 6-8 6-8中效胰岛素 中效胰岛素（NPH NPH）2-4 2-4 6-10 6-10 10-16 10-16 14-18 14-18长效胰岛素 长效胰岛素（PZI PZI）4-6 4-6 10-16 10-16 18-20 18-20 20-24 20-24预混胰岛素 预混胰岛素70/30 70/30，30R 30R（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-1 0.5-1 双峰 双峰 10-16 10-16 14-18 14-1850/50 50/50，（50%NPH 50%50%NPH 50%短效）短效）0.5-1 0.5-1 双峰 双峰 10-16

24、10-16 14-18 14-18常用胰岛素制剂和作用特点基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌2型糖尿病的胰岛素补充治疗F F在在22型糖尿病病程的早期：型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数22型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗疗F F在在22型糖尿病病程的晚期：型糖

25、尿病病程的晚期：大多数的大多数的22型糖尿病型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同时胰岛素的治疗方案同11型糖尿病型糖尿病 胰岛素

26、注射 胰岛素注射时间 时间早餐前 早餐前 午餐前 午餐前 晚餐前 晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案 方案1 1 RI RI或 或IA IA+NPH NPHRI RI或 或IA IA RI RI或 或IA IANPHNPH方案 方案2 2 RI RI或 或IA IA+NPH NPHRI RI或 或IA IA+NPH NPH方案 方案3 3 RI RI或 或IA IA+PZI PZIRI RI或 或IA IA RI RI或 或IA IA1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰

27、岛素）胰岛素治疗的并发症F F低血糖反应F F皮下脂肪萎缩F F胰岛素过敏F F胰岛素抵抗F F胰岛素性水肿（46周）F F眼屈光不正传 统 注 射 器 笔 形 注 射 器 电 子 给 药 器 胰 岛 素 注 射 系 统 的 发 展 1922年1985年1999年特充、CSII低血糖F F 在使用胰岛素的患者常见 在使用胰岛素的患者常见F F 1 1型糖尿病 型糖尿病 病程长，缺乏拮抗调节 病程长，缺乏拮抗调节反应 反应 严格的治疗 严格的治疗F F 2 2型糖尿病 型糖尿病 肾功能异常 肾功能异常 高龄 高龄/丧失自理能力 丧失自理能力F F 未按时就餐 未按时就餐,药物和过量 药物和过量运

28、动 运动F F 近期体重下降 近期体重下降F F 酗酒 酗酒(抑制拮抗激素反应 抑制拮抗激素反应)F F 肝肾功能异常 肝肾功能异常F F 药物作用 药物作用(B B受体阻滞剂 受体阻滞剂,ACEI)ACEI)F F 改换注射部位 改换注射部位低血糖的危害FF猝死FF神经损伤/感知障碍FF诱发心率失常,心梗或脑梗FF增加血小板聚集,促进血管并发症低血糖症状识别低血糖处理方法F测血糖F嘱病人进食F神志不清者根据医嘱静推或静滴高渗糖降糖药的不良反应降糖药注意事项目 录F药品安全令人嘱目F关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析F总结重视降糖药的安全性势在必行u u 药品安全问题日益突出 药品安全问题日益突出u u 降糖药的安全性尤为重要 降糖药的安全性尤为重要u u 安全应用降糖药必须 安全应用降糖药必须 熟练掌握作用机理 熟练掌握作用机理 严格掌握适应症 严格掌握适应症 注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用 注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用