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1、PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT20 五月 2023第四十五章抗结核病及第四十五章抗结核病及抗麻风病药抗麻风病药PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT目的要求：目的要求：1.掌握一线抗结核药掌握一线抗结核药异烟肼、利福平、乙胺异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺的抗菌作用特点、的抗菌作用特点、作用机制、耐药性、临床应用。作用机制、耐药性、临床应用。
2、2.熟悉一线抗结核药的体内过程、不良反应。熟悉一线抗结核药的体内过程、不良反应。3.了解二线抗结核药和新一代抗结核药的作用特点。了解二线抗结核药和新一代抗结核药的作用特点。3.了解抗结核病的用药原则。了解抗结核病的用药原则。4.了解抗麻风病药砜类的作用特点。了解抗麻风病药砜类的作用特点。PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT第一节第一节抗结核病药抗结核病药（antituberculosis drugs）PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Off
3、ice Office Office PPTPPTPPTPPT药物分类：药物分类：第一线第一线抗结核药：抗结核药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇异烟肼、利福平、乙胺丁醇 吡嗪酰胺、链霉素等吡嗪酰胺、链霉素等第二线第二线抗结核药：抗结核药：对氨水杨酸对氨水杨酸、乙硫异烟胺、乙硫异烟胺 丙硫异烟胺、卷曲霉素丙硫异烟胺、卷曲霉素 卡那霉素、阿米卡星卡那霉素、阿米卡星 环丝氨酸、紫霉素等环丝氨酸、紫霉素等PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT异烟肼异烟肼（isoniazid，INH,雷米封雷米封,Rim
4、ifon）优点：优点：作用强、疗效高、毒性小作用强、疗效高、毒性小价廉、口服方便价廉、口服方便是抗结核病的是抗结核病的首选药首选药PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【抗菌作用】【抗菌作用】仅对仅对结核分枝杆菌结核分枝杆菌有高度选择性，有高度选择性，抗菌力强，较高浓度对繁殖期细抗菌力强，较高浓度对繁殖期细 菌有菌有杀菌杀菌作用作用 单用时易致耐药性单用时易致耐药性 与其他抗结核药与其他抗结核药无无交叉耐药性交叉耐药性 与其他抗结核药联用，能与其他抗结核药联用，能延缓延缓 耐药性发生，增
5、强疗效耐药性发生，增强疗效 PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【抗菌机制】【抗菌机制】（尚未完全阐明）（尚未完全阐明）1.1.是前体药，经活化后是前体药，经活化后抑制抑制结核杆菌细胞结核杆菌细胞壁壁分枝菌酸合成分枝菌酸合成：（图示）：（图示）2.2.抑制结核杆菌抑制结核杆菌DNADNA的合成的合成3.3.抑制膜磷脂的合成抑制膜磷脂的合成结核菌膜通透性结核菌膜通透性 细菌无法生存细菌无法生存4.4.影响糖酵解影响糖酵解PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 O
6、ffice Office Office Office PPTPPTPPTPPT 前体药前体药 活化型药活化型药 细菌的细菌的 酮脂酰载体蛋白合成酶酮脂酰载体蛋白合成酶 复合体复合体 抑制抑制分枝菌酸酶分枝菌酸酶活性活性抑制抑制分枝菌酸分枝菌酸合成合成 分枝菌酸分枝菌酸是是结核杆菌结核杆菌细胞壁特有的重细胞壁特有的重 要成分，故异烟肼要成分，故异烟肼对其他细菌无作用对其他细菌无作用PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【体内过程】【体内过程】1.p.o1.p.o吸收快而完全，吸收快而完全，
7、1 12h2h达达CmaxCmax2.2.穿透力强，分布广穿透力强，分布广3.3.主经主经肝乙酰化转移酶肝乙酰化转移酶水解为乙酰异烟肼，水解为乙酰异烟肼，异烟酸等异烟酸等 其其乙酰化速率乙酰化速率受遗传因素影响，并随受遗传因素影响，并随人人种种及及个体差异个体差异不同分为两型：不同分为两型：快快代谢型代谢型 慢慢代谢型代谢型 PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT 中国人中国人 慢代谢型约占慢代谢型约占25256%6%快代谢型约快代谢型约49493%3%中间型约占中间型约占25251 1
8、 白种人：白种人：慢代谢型约占慢代谢型约占50%50%6060 慢代谢型者慢代谢型者肝中肝中缺少乙酰化转移酶缺少乙酰化转移酶，服药后，服药后异烟肼血药浓度较高，异烟肼血药浓度较高，t t1/21/2延长，显效较快延长，显效较快 快代谢型的快代谢型的t t1/2 1/2 1h1h 慢代谢型的慢代谢型的t t1/21/2 3h 3h4.4.大部分代谢物及小量原形经肾排大部分代谢物及小量原形经肾排PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【临床应用】【临床应用】全身各个部位、各种类型结全身各个部位
9、、各种类型结核病核病首选药首选药PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【不良反应】【不良反应】1.1.神经系统毒性：神经系统毒性：周围神经炎，同服周围神经炎，同服Vit.BVit.B6 6防治防治 严重严重中毒性脑病或中毒性精神病中毒性脑病或中毒性精神病 有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用 机制：机制：其结构与其结构与Vit.BVit.B6 6相似相似Vit.BVit.B6 6 排泄排泄Vit.BVit.B6 6缺乏缺乏GABAGABA 中枢过度兴奋所致中枢过度兴奋
10、所致PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT2.2.肝毒性：肝毒性：以以3535岁以上及快代谢型患者较多见岁以上及快代谢型患者较多见 3.3.过敏反应过敏反应：皮疹、药热、狼疮样综和征皮疹、药热、狼疮样综和征4.4.其它其它：胃肠反应，粒细胞胃肠反应，粒细胞、BPCBPC等等 PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT利福平利福平（rifampin，RFP，甲哌利福霉素，甲哌利福霉素Ri
11、fampicin）是人工半合成的是人工半合成的力复霉素类衍生物力复霉素类衍生物 为砖红色结晶性粉末为砖红色结晶性粉末 优点：优点：高效低毒、口服方便等高效低毒、口服方便等PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【抗菌作用】【抗菌作用】广谱，杀菌广谱，杀菌1.1.对对结核杆菌、麻风杆菌结核杆菌、麻风杆菌：杀灭：杀灭2.2.对多种对多种G G菌（特别是金葡菌）菌（特别是金葡菌）G G球菌球菌（如脑膜炎奈瑟菌）（如脑膜炎奈瑟菌）G G杆菌杆菌（大肠、变形、流感杆菌）：（大肠、变形、流感杆菌）：强
12、大抗菌强大抗菌3.3.沙眼衣原体和沙眼病毒：沙眼衣原体和沙眼病毒：抑制抑制PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT作用机制：作用机制：特异性地抑制敏感菌特异性地抑制敏感菌依赖依赖DNADNA的的 RNARNA多聚酶多聚酶（-亚单位）亚单位）阻碍阻碍mRNAmRNA合成合成 对人和动物细胞的对人和动物细胞的RNARNA多聚酶则多聚酶则 无影响无影响PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT
13、耐药性：耐药性：单用易致致耐药性单用易致致耐药性与其它抗结核药之间与其它抗结核药之间无交叉耐药性无交叉耐药性治疗结核病时不宜单用治疗结核病时不宜单用耐药机制：耐药机制：RNARNA多聚酶的多聚酶的亚单位亚单位基因突变基因突变利福平不能与之结合利福平不能与之结合PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【体内过程】【体内过程】1.p.o吸收好，吸收好，穿透力强，分布广穿透力强，分布广2.主要代谢物为脱乙酰基利福平，仍具抗菌主要代谢物为脱乙酰基利福平，仍具抗菌活性（为利福平的活性（为利福平的1/
14、10）。经胆汁排泄，）。经胆汁排泄，形成形成肠肝循环肠肝循环，t1.5-5h3.药物及其代谢物能使尿、粪、唾液、痰、药物及其代谢物能使尿、粪、唾液、痰、泪和汗呈泪和汗呈桔红色桔红色PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【临床应用】【临床应用】1.1.主要与其他结核病药合用，治疗各种结核主要与其他结核病药合用，治疗各种结核病及重症患者病及重症患者2.2.耐药性金葡菌耐药性金葡菌及其他敏感菌所致的感染及其他敏感菌所致的感染3.3.预防脑膜炎奈瑟菌与流感嗜血杆菌预防脑膜炎奈瑟菌与流感嗜血杆菌脑
15、膜炎脑膜炎4.4.麻风病麻风病5.5.重症重症胆道感染胆道感染6.6.局部应用局部应用：沙眼、急性结膜炎及病毒性角：沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜炎膜炎PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【不良反应】【不良反应】1.肝脏毒性肝脏毒性：常见肝肿大、黄疽，转氨酶一过性升高常见肝肿大、黄疽，转氨酶一过性升高(无症状无症状)，在疗程中可自行恢复，在疗程中可自行恢复2.消化道反应消化道反应3.神经系统症状：神经系统症状：乏力、嗜睡等乏力、嗜睡等4.过敏反应过敏反应5.“流感样综和征流感样综和征”，
16、见于大剂量间歇给药见于大剂量间歇给药法，现已不用此法法，现已不用此法6.可能致畸胎，妊娠期早期禁用可能致畸胎，妊娠期早期禁用PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【药物相互作用】【药物相互作用】1.诱导肝药酶，诱导肝药酶，加速加速自身自身和和其他其他药物代谢：药物代谢：如皮质激素、口服抗凝血药、女性激素、如皮质激素、口服抗凝血药、女性激素、口服避孕药、口服降糖药、美沙酮、普荼口服避孕药、口服降糖药、美沙酮、普荼洛尔、奎尼丁、地高辛、洋地黄毒苷、巴洛尔、奎尼丁、地高辛、洋地黄毒苷、巴比妥类
17、药、氟烷（吸入麻醉药）、茶碱等比妥类药、氟烷（吸入麻醉药）、茶碱等2.PAS可延缓可延缓利福平利福平的吸收的吸收3.与与异烟肼异烟肼或或PAS合用可合用可增加肝毒性增加肝毒性PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol)【抗菌作用】【抗菌作用】抗结核作用优于抗结核作用优于PAS对繁殖期结核杆菌抑制作用较强对繁殖期结核杆菌抑制作用较强PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office P
18、PTPPTPPTPPT抗菌原理抗菌原理:1.与金属离子与金属离子Mg2+络合络合，阻止菌体内亚，阻止菌体内亚精胺精胺（spermidine）与与Mg2+结合，结合，阻阻止止RNA的合成的合成2.可能抑制分枝杆菌菌体内可能抑制分枝杆菌菌体内阿拉伯糖基阿拉伯糖基转移酶，转移酶，抑制细菌抑制细菌细胞壁细胞壁的合成的合成耐药性：耐药性：单用易产生，但形成缓慢单用易产生，但形成缓慢PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【临床应用】【临床应用】适用于各型肺结核及肺外结核：适用于各型肺结核及肺外结核：
19、1.常与异烟肼及利福平合用作为肺结核常与异烟肼及利福平合用作为肺结核初治初治的常规用药的常规用药2.与利福平及卷曲霉素等合用治疗与利福平及卷曲霉素等合用治疗复治复治患者患者在结核病的间歇疗法与短程疗法中，在结核病的间歇疗法与短程疗法中，乙胺丁醇的应用已日益受到重视乙胺丁醇的应用已日益受到重视PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【不良反应】【不良反应】常用量常用量15mg/（kg.d）不良反应较少不良反应较少连续大剂量用连续大剂量用2-6个月可致严重毒性个月可致严重毒性1.视神经毒性球后
20、视神经炎视神经毒性球后视神经炎2.偶见胃肠道反应、过敏反应、高尿偶见胃肠道反应、过敏反应、高尿酸血症等酸血症等PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT链霉素链霉素(streptomycin)特点：特点：1.1.作用作用 异烟肼和利福平异烟肼和利福平2.2.穿透力差，故对细胞内结核菌无效，穿透力差，故对细胞内结核菌无效，不易渗入纤维化、干酪及厚壁空洞病灶不易渗入纤维化、干酪及厚壁空洞病灶3.3.治疗各种类型的活动性结核病治疗各种类型的活动性结核病缺点：缺点：1.第八对脑神经的损害第八对脑神经
21、的损害2.易致耐药性：易致耐药性：“一线药一线药”中最少用中最少用PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT吡嗪酰胺吡嗪酰胺(pyrazinamide)特点：特点：在酸性环境中在酸性环境中抑制或杀灭抑制或杀灭结核杆菌结核杆菌易致耐药性，但与其他抗结核药无易致耐药性，但与其他抗结核药无 交叉耐药交叉耐药是联合用药的重要成分是联合用药的重要成分主要不良反应是主要不良反应是肝毒性肝毒性PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Off
22、ice PPTPPTPPTPPT对氨水杨酸钠对氨水杨酸钠（sodium para-aminosalicylate，PAS-Na）特点：特点：抑制抑制二氢蝶酸合成酶二氢蝶酸合成酶，仅对，仅对结核杆菌结核杆菌有抑制作用有抑制作用耐药性产生缓慢，与其他抗结核药合耐药性产生缓慢，与其他抗结核药合用，可延缓耐药性用，可延缓耐药性最常见的不良反应最常见的不良反应-消化道反应消化道反应 p.cp.c或加服抗酸药可减轻或加服抗酸药可减轻PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPTPPTPPTPPTPPT文档演
23、模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPTPPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPTPPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT3.3.足量、规律、全程用药：足量、规律、全程用药：国际防痨和肺病联合会治疗委员会推荐：国际防痨和肺病联合会治疗委员会推荐：标准标准6 6个月方案（即个月方案（即2HRZ/4HR2HRZ/4H
24、R方案）方案）:适用于单纯性结核病的初治适用于单纯性结核病的初治 强化期强化期2 2个月：个月：H H（异烟肼）（异烟肼）R R（利福平）（利福平）Z Z（吡嗪酰胺）（吡嗪酰胺）继续期继续期4 4个月个月：用：用H H、R R 疗程可长达疗程可长达1212个月个月PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT第二节第二节抗麻风病药抗麻风病药药物种类：药物种类：一、常用抗麻风病药：一、常用抗麻风病药：氨苯砜（氨苯砜（砜类砜类）、利福平、利福平、氯法齐明、氯法齐明二、其它新的抗麻风病药：二、其它新的
25、抗麻风病药：（一）氟喹诺酮类药（一）氟喹诺酮类药：培氟沙星、氧氟沙星、斯帕沙星培氟沙星、氧氟沙星、斯帕沙星（二）四环素类（二）四环素类：米诺环素：米诺环素（三）大环内酯类（三）大环内酯类：克拉霉素、罗红霉素：克拉霉素、罗红霉素PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT氨苯砜氨苯砜(dapsone，二氨二苯砜，二氨二苯砜，DDS)【抗菌作用】【抗菌作用】对麻风杆菌有较强的抑菌作用对麻风杆菌有较强的抑菌作用抗菌机制与磺胺类药相似抗菌机制与磺胺类药相似PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文
26、档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【临床应用】【临床应用】为治疗为治疗各型麻风病各型麻风病的的首选药首选药患者服用患者服用3 36 6月月后，症状即可改善，后，症状即可改善，粘膜病变好转，细菌逐渐消失，皮粘膜病变好转，细菌逐渐消失，皮肤及神经损害恢复。细菌完全消失肤及神经损害恢复。细菌完全消失需需1 13 3年，年，瘤型患者细菌消失则需瘤型患者细菌消失则需要较长时间，要较长时间，需终生用药需终生用药PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPP
27、TPPTPPT耐药性：耐药性：单用易致耐药性（称继发性耐药），单用易致耐药性（称继发性耐药），联合联合疗法疗法可减少或延缓耐药性，减少复发和较可减少或延缓耐药性，减少复发和较快消除其传染性快消除其传染性对多菌型患者的联合疗法：对多菌型患者的联合疗法：采用采用WHOWHO推荐的方案：推荐的方案：氨苯砜氨苯砜100mg/d100mg/d自服自服 利福平、氯法齐明每月一次分别为利福平、氯法齐明每月一次分别为600600与与300mg300mg监服监服PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT对多菌
28、型患者的联合疗法的疗程对多菌型患者的联合疗法的疗程:二年或查菌阴转后，再继续治疗一年二年或查菌阴转后，再继续治疗一年并随访观察并随访观察少菌型麻风治疗方案少菌型麻风治疗方案:氨苯砜氨苯砜100mg/d100mg/d，自服，利福平，自服，利福平600mg600mg，每月一次监服，每月一次监服疗程疗程:六个月六个月PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT【不良反应】【不良反应】1.溶血性贫血和高铁血红蛋白血症：溶血性贫血和高铁血红蛋白血症：较常见较常见2.胃肠道反应胃肠道反应3.皮疹、药热、头
29、痛、失眠、视力模糊、血尿、皮疹、药热、头痛、失眠、视力模糊、血尿、中毒性精神病及外周神经病变，停药可恢复中毒性精神病及外周神经病变，停药可恢复4.偶见传染性单核细胞增多症样综合征，可致偶见传染性单核细胞增多症样综合征，可致死亡死亡5.剂量过大可致肝损害和剥脱性皮炎剂量过大可致肝损害和剥脱性皮炎PPTPPTPPTPPT文档演模板文档演模板文档演模板文档演模板 Office Office Office Office PPTPPTPPTPPT6.“砜综合征砜综合征”：治疗早期或剂量增加过急出现治疗早期或剂量增加过急出现可能机制：可能机制：机体对菌体裂解产生的磷脂类颗机体对菌体裂解产生的磷脂类颗粒所致的过敏反应，可能是预后良好的表现粒所致的过敏反应，可能是预后良好的表现应定期检查血象和肝、肾功能应定期检查血象和肝、肾功能禁忌症：禁忌症：严重贫血、严重贫血、G-6-PD缺乏、缺乏、肝肾疾患肝肾疾患和对砜类过敏者禁用和对砜类过敏者禁用