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1、COPD机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院 呼吸内科 覃 雪 军概 述撤 机 指 逐 步 降 低 机 械 通 气 支 持 水 平，逐 步恢 复 患 者 自 主 呼 吸，最 终 脱 离 呼 吸 机 的 过程，即患者完全撤离呼吸机把 降 低 呼 吸 机 支 持 条 件 到 完 全 脱 机 拔 管 的全 部 过 程 理 解 为 撤 机，更 符 合 撤 机 的 病 理生理过程概 述撤 机 的 复 杂 程 度 及 要 处 理 的 相 关 问 题 甚 至 比 上机 还 难，因 此，任 何 一 位 有 经 验 的 医 生，应 做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”原则：尽早撤机撤机的实施 积极创造撤
2、机条件 准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案 治疗原发病，处理并发症 充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备积极创造撤机条件 气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物 非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持续滴注法 湿化液 NS;0.45 NaCl;d2H2O引流气道分泌物 吸痰管引流 纤维支气管镜引流气道分泌物 治疗原发病，处理并发症 充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备积极创造撤机条件 AECOPD 患 者 往 往 处 于 高 代 谢 状 态，加 之摄 入 不 足、消 化 吸 收 不 良 和 人 机 对 抗 造 成 的 氧 耗增 加 等 多 种 因 素 的 作 用，常 常 会 导 致 营
3、养 不 良，接 受 机 械 通 气 者 更 为 明 显。营 养 不 良 除 影 响 全 身免 疫 功 能 外，还 对 呼 吸 中 枢 和 外 周 动 力 驱 动 力 产生 不 良 影 响，直 接 关 系 患 者 预 后，因 而 加 强 对AECOPD 机械通气患者的营养支持十分重要。营养支持疗法 可 参 考Harris-Benedict 公 式 计 算 每 天 基 础 能量消耗（BEE）：BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)对 于COPD 患 者，由 于 其 公 斤 体 重 能 量 耗氧 量
4、大，所 以 应 乘 上 一 个 校 正 系 数C（男 1.16，女1.19）。能量计算能量计算另一估算方法：850 950 kcal m-2 d-1 或 20-30 kcal Kg-1 d-1 按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal)50Kg 1300 60Kg 1500 70Kg 1700 80Kg 1900 碳 水 化 合 物 的 比 例 过 高 将 使 CO2产 生 过 多 而加 大 呼 吸 负 荷，为 此，可 适 当 提 高 脂 肪 占 非 蛋 白质 热 量（碳 水 化 合 物 和 脂 肪 所 提 供 的 热 量）的 比例，一 般 认 为 低 于40%是 安 全 的。蛋 白 质 的
5、 补 充一 般 为 1.5 2g/kg/d，使 热 氮 比 保 持 在100150kcal:1g 氮，最 好 能 根 据 氮 平 衡 进 行 调 整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例v 肠 内 营 养(EN)：有 利 于 维 持 胃 肠 道 粘 膜 结 构 和功 能 的 完 整，保 持 肠 道 正 常 菌 群 的 生 长，减 少 内毒 素 和 细 菌 的 移 位，降 低 肠 源 性 感 染 及 增 强 消 化功能与肠蠕动等，较PN 更安全，且价格低廉。v 肠 外 营 养(PN)：经 静 脉 途 径 供 应 病 人 所 需 要 的营 养 要 素，包 括 热
6、量、必 需 和 非 必 需 氨 基 酸、维生 素、电 解 质 及 微 量 元 素。肠 外 营 养 分 为 完 全 肠外营养和部分补充肠外营养。营养支持途径 治疗原发病，处理并发症 充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备积极创造撤机条件v 精 神 心 理 因 素 对 病 人 脱 机 和 自 主 呼 吸 的 影 响目前尚不清楚v 临 床 上 发 现：某 些 长 期 上 呼 吸 机 的COPD 患者 脱 机 时，如 关 闭 呼 吸 机，会 出 现 精 神 紧 张、呼 吸 窘 迫，如 呼 吸 机 接 模 拟 肺，呼 吸 机 的 声音能使部分病人症状缓解。心理准备 要 耐 心 做 好 解 释 工 作，讲
7、 解 呼 吸 机 的 有 关 知识及长期应用呼吸机所造成的危害 讲 解 撤 机 中 患 者 可 能 有 的 感 觉（轻 度 气 促 等）使 患 者 对 撤 机 过 程 在 思 想 上 有 所 准 备，建 立恢复自主呼吸的信心 消除恐惧心理，取得患者的合作心理准备撤机的实施 积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案 撤机的指征撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制氧合充分 氧合指数150 200mmHg PEEP5 8cmH2O FiO20.4 0.5 且pH7.25；PCO2 55mmHg，或 平 时 水 平 的20%撤机的指征血血流流动动力力学学稳稳定定：没没有有活活动动性性
8、的的心心肌肌缺缺血血，没没有有临临床床上上的的低低血血压压（患患者者无无需需使使用用血血管管活活性性药药物物维维持持血血压压，或或仅仅使使用用小小剂剂量量的的血血管管活活性性药药,如如多多巴巴胺胺或或多多巴巴酚酚丁丁胺胺5g/5g/（kgmin)kgmin)）；）；自自主主呼呼吸吸功功能能得得到到恢恢复复：浅浅快快呼呼吸吸指指数数（呼呼吸吸频频率率潮潮气量）气量）105 105 COPD COPD 病人病人PCOPCO22 55mmHg 55mmHg，或，或平时水平的平时水平的20%20%撤机的实施 积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 撤机技术及实施常用撤机技术 自主呼吸实验（BST）IMV/
9、SIMV PSV 平衡过渡：CMVSIMV+PSVPSV 撤机 序贯无创正压通气 自主呼吸实验 T 管 低水平持续气道正压(CPAP)(5cmH2O)低水平的PSV(5 8cmH2O)FiO240%时间：30-120 分钟BST成功标准 气体交换情况好 SpO285%90%PaO250 60mmHg pH7.32 PaCO2)上升值10mmHgBST成功标准 血流动力学稳定 HR120 140 次/min HR 变化20%收缩压90mmHg 血压变化20%通 气 状 况 稳 定(RR30 35 次/min，RR变化50%)。IMV/SIMV 每 小 时 减 少 指 令 通 气 次 数 一 次，
10、每 次 减 少2 次分 指 令 通 气 次 数 减 少 至2 4 次 分 时，观 察1 2 小时 若患者能够很好耐受，可以撤机 IMV/SIMV 能部分代替病人的呼吸功 患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷 需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳 按需伐应答反应延迟，呼吸功增加 由于增加呼吸功，不作为首选方法PSV 逐 渐 降 低 压 力 支 持 水 平，当 压 力 支 持 水 平 降 低 到刚 好 可 以 克 服 呼 吸 机 通 气 管 路 的 阻 力 时（5 10cmH2O），观察2 4 小时 递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。代 偿 水 平 的 压 力 支 持 帮 助 克 服 在 气
11、管 插 管 上 的 呼吸功 严重CODP 患者容易产生人机对抗，增加呼吸功平衡过渡 CMVSIMV+PSVPSV 撤机 是临床常用的撤机方法 对 需 较 长 时 间 应 用 机 械 通 气 的COPD 病 例采 用 这 种 方 式 撤 机，后 期 常 因 合 并 呼 吸 机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。高肺顺应性撤机策略 胸片表现为肺气肿征象明显 肺 功 能：残 气 量(RV)、肺 总 量(TLC)、功 能 残 气量(FRC)明显增大 上机前血气显示形呼衰，PaCO2水平较高，机械通气时起气道峰压、平均压不高。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。高肺顺应性撤机策略 肺部感染控制后撤机
12、多 采 用SIMV+PSV 或CPAP+PSV 撤 机。FiO2宜 在0.35 以下 不主张T 管过渡，以免增加气道阻力和无效腔 撤机主要观察通气指标的恢复 撤机前避免过度纠正CO2 潴留 低肺顺应性撤机策略 胸 片 表 现 为 明 显 的 炎 性 渗 出 病 灶，局 部 甚 至 有肺实变 肺功能FEV1、PEFR 下降更明显 造 成 呼 吸 衰 竭 的 主 要 原 因 为 弹 性 阻 力 和 非 弹 性阻力增大 血气显示型呼衰 机械通气时气道峰压、平均压较高低肺顺应性撤机策略 胸肺部感染控制窗出现撤机 撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂 这 类 患 者 有 时 出 现 代 偿 性 过
13、 度 通 气，撤 机 过 程 中主要观察氧合指标改变。“肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征 判断标准判断标准l l胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影合斑片影l l机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至SIMVSIMV频率频率10101212次次/min/minl lPSVPSV压力支持水平压力支持水平101012cmH2O12cmH2Ol l同时至少伴有下述指标中的一项同时至少伴有下述指标中的一项u u体温较前减低体温较前减低11或低于或低于3838u u白细胞总数
14、低于白细胞总数低于101010/L101010/L或较前减少或较前减少2109/L2109/Lu u痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降低并在低并在度以下度以下有创无创序贯通气策略 定义:对于COPD 慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创无创序贯治疗 有创无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。撤机注意事项 白天上班时间进行 患者体位采取半卧位或头高位 消除呼吸抑制因素：
15、撤除镇静剂和麻醉剂 撤机过程中严密观察 撤机前充分清除气道分泌物 以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。谢谢！n n 帕帕沃思医院n n 克罗地亚医学（CMJ）n n pulmonary infection control window,PIC window谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH