护理评估方法与技巧_课件.ppt

《护理评估方法与技巧_课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理评估方法与技巧_课件.ppt（37页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、护理评估方法与技巧护理部2012整体护理系列讲座一 思 维 思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语 思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达 言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维结果。和巩固思维结果。科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其 科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一 他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概 切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维

2、。科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创 科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。造性思维、数理思维、批判性思维。护理思维品质的培养 思维特征：思维特征：系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 影响思维品质优劣的主要原因：影响思维品质优劣的主要原因：一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。三是思维的科学训练。思维训练：思维训练：应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品 应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维 质进行训练，

3、培养思维的积极性和敢碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。整体护理的概念 整体护理作为一种整体护理作为一种以人为本以人为本的护理临床的护理临床实践，是世界各国护理工作者长期努力的结实践，是世界各国护理工作者长期努力的结果。果。整体护理是一种护理行为的指导思想或整体护理是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活动护理和护理管理全过程的一种护理实践活动 整体护理的观念

4、11、把护理服务对象看作是一个整体的人。、把护理服务对象看作是一个整体的人。生理、心理、社会、文化、精神 生理、心理、社会、文化、精神22、把护理工作看作是一个整体。、把护理工作看作是一个整体。制度、管理、教育、科研、服务质量 制度、管理、教育、科研、服务质量33、把护理专业与所处的环境看作一个整体。、把护理专业与所处的环境看作一个整体。政治、经济、法律、科学、文化、社会 政治、经济、法律、科学、文化、社会 整体护理的内涵1 1、人是一个由部分组成的有机整体。、人是一个由部分组成的有机整体。2 2、人是一个身心相互作用的整体。、人是一个身心相互作用的整体。3 3、人与环境构成层次性整体。、人与

5、环境构成层次性整体。4 4、人是不断发展变化的整体。、人是不断发展变化的整体。5 5、人是具有多样性的独特整体。、人是具有多样性的独特整体。整体护理外延：教育、管理、社会需求、整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理服务态度 护理服务态度 一、护理评估目的和意义 护 护 理 理 评 评 估 估 是 是 护 护 理 理 程 程 序 序 第 第 一 一 步 步，评 评 估 估 的 的 目 目 的 的就 就 是 是 识 识 别 别 和 和 获 获 得 得 来 来 自 自 病 病 人 人 的 的 信 信 息 息，使 使 护 护 士 士、病 病 人 人、家 家 属 属 都 都 能 能 够 够 清 清 楚

6、 楚 地 地 了 了 解 解 病 病 人 人 健 健 康 康 和 和 疾 疾 病 病 等 等 方 方 面 面 问 问题 题，找 找 出 出 病 病 人 人 现 现 存 存 或 或 潜 潜 在 在 的 的 健 健 康 康 问 问 题 题，为 为 明 明 确 确 护 护理诊断，制定护理计划提供依据。理诊断，制定护理计划提供依据。首次见面开始，但随着病人病情的发展，必 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适 须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。当措施。动态性、连续性、全程性 动态性、连续性、全程性（一）明确评估的基本原则（一）明确评估的基本原则

7、1 1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评 入院评估单 估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况 所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。提供资料的对象。3 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。舒适。4 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。、评估后及时分析整理资料，按规

8、范填写记录单。（二）评估的基本程序（二）评估的基本程序1 1、称呼病人、作自我介绍 称呼病人、作自我介绍2 2、说明评估的意义及所需时间、说明评估的意义及所需时间3 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。育需求的顺序进行提问。4 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。检的重点。5 5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。的首要问题。二、评估的方法和技巧评估的类型 评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估

9、和阶段性 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。评估四种。评估的方法 评估的方法 基 基 本 本 方 方 法 法 为 为“一 一 问 问、二 二 查 查、三 三 分 分、四 四 记 记”，即 即 提 提 问 问、体检、分析、记录 体检、分析、记录（一）评估的类型（一）评估的类型 初评：入院之后立即开始，如 初评：入院之后立即开始，如 入院评估 入院评估。目的是建。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如 要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如 在院 在院评估。评估。目的是尽早评

10、估，以便确定一个特殊问题的 目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。状态，确定新的或将会发生的问题。紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如 紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨 阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与 询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措 先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。施。（二）评估的技巧（二）

11、评估的技巧1 1、观察法：观察法：视、听、嗅、触；视、听、嗅、触；2 2、交谈法：交谈法：（1 1）正式交谈：计划中）正式交谈：计划中（2 2）非正式：服务中）非正式：服务中（3 3）提问方式：闭合式提问与开放式提问）提问方式：闭合式提问与开放式提问3 3、体格检查 体格检查4 4、查阅：查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗 记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）（三）评估基本方法（三）评估基本方法1 1、入院评估（初评）入院评估（初评）称 称 呼 呼 病 病 人 人，做 做 自 自 我 我 介 介 绍 绍 说 说

12、 明 明 评 评 估 估 的 的 意 意 义 义 及 及 所 所 需 需时 时 间 间 按 按 照 照 自 自 然 然 状 状 况 况、生 生 活 活 状 状 况 况、心 心 理 理 状 状 况 况 和 和 教 教育 育 需 需 求 求 的 的 顺 顺 序 序 进 进 行 行 提 提 问 问 进 进 行 行 护 护 理 理 体 体 检 检：视 视 诊 诊、触 触 诊 诊、叩 叩 诊 诊、听 听 诊 诊、嗅 嗅 诊 诊，生 生 命 命 体 体 征 征 测 测 量 量 高 高 危 危护 护 理 理 安 安 全 全 诱 诱 因 因 评 评 估 估 谢 谢 谢 谢 患 患 者 者 的 的 配 配 合

13、合，嘱 嘱 患 患 者 者 休 休息礼貌告辞 息礼貌告辞 记录 记录 分析、报告。分析、报告。（三）评估基本方法（三）评估基本方法2 2、在院评估（要点或连续性评估 在院评估（要点或连续性评估）称 称 呼 呼 病 病 人 人，做 做 自 自 我 我 介 介 绍 绍 说 说 明 明 评 评 估 估 的 的 意 意 义 义 及 及 所 所 需 需时 时 间 间 围 围 绕 绕 评 评 估 估 目 目 的 的 观 观 察 察、收 收 集 集 主 主 管 管 资 资 料 料（患 患 者 者、家 家 属 属 主 主 诉 诉）、客 客 观 观 资 资 料 料（体 体 征 征、仪 仪 器 器、管 管 路 路

14、、体 体液 液 及 及 引 引 流 流 液 液 等 等）确 确 认 认 评 评 估 估 结 结 果 果：现 现 存 存 或 或 潜 潜 在 在 的 的护 护 理 理 问 问 题 题（护 护 理 理 诊 诊 断 断）、安 安 全 全 问 问 题 题（高 高 危 危 风 风 险 险）、健 健 康 康 问 问 题 题 等 等 围 围 绕 绕 首 首 优 优 问 问 题 题 实 实 施 施 针 针 对 对 性 性 告 告 知 知、宣 宣教、记录 教、记录 收集反馈，评价确认。收集反馈，评价确认。（三）评估基本方法（三）评估基本方法3 3、评价要点、评价要点：护 护 士 士 礼 礼 仪 仪 举 举 止

15、止 规 规 范 范；沟 沟 通 通 基 基 本 本 技 技 巧 巧 实 实 施 施 合 合 理 理；自 自 我 我介 介 绍 绍、患 患 者 者 称 称 谓 谓 规 规 范 范；交 交 待 待 沟 沟 通 通 目 目 的 的 明 明 确 确，取 取 得 得 患 患 者 者配 配 合 合；提 提 问 问 目 目 的 的 明 明 确 确；护 护 理 理 体 体 检 检 重 重 点 点 突 突 出 出，体 体 现 现 个 个 体 体疾 疾 病 病 特 特 点 点；文 文 书 书 录 录 入 入 熟 熟 练 练、准 准 确 确、无 无 遗 遗 漏 漏；高 高 危 危 安 安 全 全问 问 题 题 告

16、告 知 知 明 明 确 确、及 及 时 时，患 患 者 者 反 反 馈 馈 知 知 晓 晓 率 率100%100%，并 并 悬 悬 挂 挂提 提 示 示 卡 卡、签 签 字 字；分 分 析 析、报 报 告 告 思 思 路 路 清 清 晰 晰，语 语 言 言 阐 阐 述 述 简 简 洁 洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。三、护理评估实施方略（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用1 1、Braden Braden评分表 评分表 感觉 感觉：未受损 未受损、轻度受限 轻度受限、非常受限 非常受限、完全受限 完全受限 潮湿：潮湿：很少 很少、有时潮湿

17、有时潮湿、潮湿 潮湿、持续潮湿 持续潮湿 活动力 活动力：经常步行 经常步行、偶尔步行 偶尔步行、局限椅上 局限椅上、限制卧床 限制卧床 移动力 移动力：不受限：不受限、轻度受限 轻度受限、严重受限 严重受限、完全不能 完全不能 营养 营养：非常好：非常好、足够 足够、可能、可能 不足 不足、非常差 非常差 摩擦力和剪切力 摩擦力和剪切力：无明显问题 无明显问题、有、有 潜在问题 潜在问题、有问题 有问题分值：分值：4-3-2-1,4-3-2-1,评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：15-18 15-18 分；中度危险：分；中度危险：13-14 13-14 分；分；高度危险：高度危险：10

18、-12 10-12 分，实施高危报告及护理干预 分，实施高危报告及护理干预 极度危险：极度危险：9 9 分，难免，护理工作量大 分，难免，护理工作量大（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用患者营养状况评定及营养风险筛查表（患者营养状况评定及营养风险筛查表（2 2）姓名 姓名 性别 性别 年龄 年龄 科室 科室 病案号 病案号 表 表1NRS-2002 1NRS-2002的初筛表 的初筛表问题 问题 是 是 否 否1 1 体质指数 体质指数（BMI BMI）20.5 20.5？2 2 最近 最近3 3个月内患者体重有丢失吗？个月内患者体重有丢失吗？3 3 最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？

19、最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4 4 患者的病情严重吗？（如，在重症监护中）患者的病情严重吗？（如，在重症监护中）注 注1.1.是 是:如 如果 果任 任何 何一 一个 个问 问题 题的 的答 答案 案为 为“是 是”,”,则 则按 按表 表2 2进 进行 行最 最终 终筛 筛查。查。2.2.否 否:如果所有问题的答案为 如果所有问题的答案为“否 否”,”,每隔一周要重新进行筛查。每隔一周要重新进行筛查。3.BMI=3.BMI=体重（体重（kg kg）/身高（身高（m m2 2）（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用3 3、营养评估表 营养评估表体重 体重BMI BMI：；：；BMI

20、 BMI 16 16；年龄：年龄：40 40；40y 40y 60 60；60 60 y y 80 80；80 80 白蛋白（白蛋白（g/L g/L）：正常）：正常；35 35；30 30；20 20Hb(g/L)Hb(g/L)：正常 正常；100 100 120 120；60 60 100 100；60 60 饮食 饮食：正常 正常；半流食 半流食；流食 流食；禁食 禁食分值：分值：4-3-2-1,4-3-2-1,评估结果：小于或等于 评估结果：小于或等于18 18 分为营养干预人群 分为营养干预人群 评估工具的应用评估工具的应用4 4、患者营养状况评定及营养风险筛查表、患者营养状况评定及营

21、养风险筛查表姓名 姓名 性别 性别 年龄 年龄 科室 科室 病案号 病案号营养评价指标：标准参考值 营养评价指标：标准参考值体重 体重(kg)(kg)体重指数 体重指数(BMI)kg/m(BMI)kg/m2 2：18.523.9 18.523.9 上臂肌围 上臂肌围(AMC)cm(AMC)cm：男：男24.8 24.8女 女21 21 血红蛋白 血红蛋白(HGB)g/L(HGB)g/L：120160 120160 肌酐 肌酐/身高指数 身高指数(CHI)(CHI)：90%90%血清白蛋白 血清白蛋白(ALB)g/L(ALB)g/L：3555g/L 3555g/L 前白蛋白 前白蛋白(TBPA)

22、g/L(TBPA)g/L：200280mg/L 200280mg/L 氮平衡 氮平衡 评估工具的应用评估工具的应用压疮分期 压疮分期 NPUAP)2007 NPUAP)2007、美国国家压疮咨询委员会（、美国国家压疮咨询委员会（4 4 可疑深部组织损伤 可疑深部组织损伤 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不 期 期 退色，常局限于骨凸处。退色，常局限于骨凸处。部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂，部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂，期 期 也可为完整或破溃的血疱。也可为完整或破溃的血疱。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全

23、层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，期 期 可有结痂、皮下隧道。可有结痂、皮下隧道。全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常 期 期 有结痂、皮下隧道。有结痂、皮下隧道。全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和 全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和 不能分期 不能分期（或）结痂。（或）结痂。评估工具的应用评估工具的应用5 5、NYHA NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级（美国纽约心脏病协会）心功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：级 级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。患者有心脏病但日常活动量不

24、受限制。级 级 心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动 心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 级 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。上述症状。级 级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重。衰症状，活动后加重。评估工具的应用评估工具的应用6 6、静脉炎分级、静脉炎分级0 0：没有症状：没有症状1 1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛：输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 2：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿

25、：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3 3：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉 物形成，可触摸到条索状静脉4 4：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到的静脉条索状物长度 物形成，可触及到的静脉条索状物长度2.5cm 2.5cm，有脓液流出 有脓液流出评估工具的应用评估工具的应用7 7、糖尿病足的、糖尿病足的Wagner Wagner分级法 分级法0 0：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1 1：表面溃疡，临床无感染：表面溃疡，

26、临床无感染2 2：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3 3：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿4 4：局限性坏疽（趾、足跟、或前足背）：局限性坏疽（趾、足跟、或前足背）5 5：全足坏疽：全足坏疽（二）认识专科常见病（二）认识专科常见病1 1、疾病临床的主要表现是什么？（识辩）、疾病临床的主要表现是什么？（识辩）2 2、主要的并发症？（预判、预警）、主要的并发症？（预判、预警）3 3、高危重症的体征？（及时发现、准确应对）、高危重症的体征？（及时发现、准确应对）4 4、常规性治疗原则和原理？（心中有数）、常规性治疗原

27、则和原理？（心中有数）5 5、护理要点？（计划明确、措施科学）、护理要点？（计划明确、措施科学）6 6、特别关注特点？（个体化护理）、特别关注特点？（个体化护理）专科护士首先是一名专科护士首先是一名“明白护士明白护士”！（三）清楚治疗路径、护理路径（三）清楚治疗路径、护理路径1 1、护理技术操作规范流程及相关应知应会？护理技术操作规范流程及相关应知应会？（计划中）（计划中）2 2、安全护理预案？（用药、置管、仪器、事件等）、安全护理预案？（用药、置管、仪器、事件等）3 3、全程告知法律责任？、全程告知法律责任？4 4、治疗的一般特点与个体差异性特点？、治疗的一般特点与个体差异性特点？5 5、临

28、床护理更趋于循证性、科学性、程序性、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性（四）了解、掌握心理需求（四）了解、掌握心理需求1 1、心理特征是什么？、心理特征是什么？2 2、心理需求特点是什么？、心理需求特点是什么？3 3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？4 4、首优问题是什么？、首优问题是什么？健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！（五）资料收集、分析、记录（五）资料收集、分析、记录1 1、主观资料的收集方法、技巧？、主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）（效率、效果）2 2、客观资料的采集、甄别？、客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）（准确

29、、抓住重点）3 3、法律意识与防范纠纷的意识？、法律意识与防范纠纷的意识？（协调、告知区分明确）（协调、告知区分明确）4 4、个体化护理需求要点？、个体化护理需求要点？（伦理、心理、精神、经济、政治等）（伦理、心理、精神、经济、政治等）四、护理评估制度要求要点提示四、护理评估制度要求要点提示 患 患 者 者 入 入 院 院 时 时 由 由 接 接 诊 诊 护 护 士 士 应 应 对 对 患 患 者 者 进 进 行 行 全 全 面 面 评 评 估 估，并填写入院评估单。并填写入院评估单。手 手 术 术 前 前、手 手 术 术 后 后、置 置 管 管 后 后、接 接 受 受 特 特 殊 殊 检 检

30、 查 查 或 或 治 治疗 疗 后 后、发 发 生 生 褥 褥 疮 疮 及 及 褥 褥 疮 疮 高 高 危 危 人 人 群 群 由 由 责 责 任 任 护 护 士 士 进 进行每日评估，并填写评估单。行每日评估，并填写评估单。手 手 术 术 前 前 患 患 者 者 接 接 手 手 术 术 前 前 评 评 估 估1 1 次 次；手 手 术 术 后 后（含 含 介 介入 入 手 手 术 术）患 患 者 者 每 每 班 班 评 评 估 估 时 时 间 间 不 不 低 低 于 于48 48 小 小 时 时；置 置管 管 后 后 患 患 者 者 每 每 日 日 评 评 估 估 直 直 至 至 拔 拔 管

31、 管；发 发 生 生 褥 褥 疮 疮 患 患 者 者 每 每日 日 评 评 估 估 直 直 至 至 创 创 面 面 愈 愈 合 合；褥 褥 疮 疮 高 高 危 危 人 人 群 群 每 每 日 日 评 评 估 估时 时 间 间 直 直 至 至 高 高 危 危 因 因 素 素 消 消 除 除；特 特 殊 殊 情 情 况 况 根 根 据 据 患 患 者 者 病 病情及科室规定执行。情及科室规定执行。入 入 院 院 评 评 估 估 和 和 每 每 日 日 评 评 估 估 的 的“置 置 管 管”“”“消 消 毒 毒 隔 隔 离 离”（有 有 特 特 殊 殊 感 感 染 染 时 时）项 项 目 目 直

32、直 接 接 关 关 联 联 护 护 理 理 风 风 险 险 提 提示项（直接在病人列表中进行提示）。示项（直接在病人列表中进行提示）。五、临床评估情景演示五、临床评估情景演示11、入院评估。、入院评估。情景：新入院病人一般评估 情景：新入院病人一般评估22、在院评估。、在院评估。情景：住院病人 情景：住院病人（1)1)计划性评估：计划性评估：交接班护理评估 交接班护理评估 术前访视 术前访视（2 2）阶段性评估：）阶段性评估：重卧病人护理评估 重卧病人护理评估 护理安全评估 护理安全评估入院护理评估演示口腔科 口腔科一、一、病例资料 病例资料李艳博，女，李艳博，女，4 48 8岁，合作医疗，入

33、院诊断：右腮腺肿物，岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物，主因发现右耳下方肿物 主因发现右耳下方肿物10 10余年于 余年于2012-2-2215:48 2012-2-2215:48常诊入科。常诊入科。二、评估目的 二、评估目的1 1、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。2 2、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。3 3、第一时间发现安全问题，早期干预防范。、第一时间发现安全问题，早期干预防范。4 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。、拉近护患距离，取得患

34、者信任，赢得服务满意。三、评估评价 三、评估评价1 1、行为礼仪规范，语言文明 行为礼仪规范，语言文明，沟通顺畅。，沟通顺畅。2 2、入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。、入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。3 3、留下良好第一印象。入院介绍、留下良好第一印象。入院介绍、“八个一 八个一”服务标准体现。服务标准体现。4 4、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问题。、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问题。交接班护理评估演示肿瘤一科 肿瘤一科一、一、病例资料 病例资料 9 9/L/L，精神、饮食一般，给与，精神、饮食一般，给与PE PE方案

35、化疗（方案化疗（E:E:表阿霉素第 表阿霉素第1 1天入壶静点、天入壶静点、P:P:紫彬醇第 紫彬醇第2 2天静点），现化疗第一周期，化疗用药后第 天静点），现化疗第一周期，化疗用药后第1 1天，患者右手臂留置 天，患者右手臂留置PICC PICC导管，导管，2012 2012年 年3 3月 月15 15日置管，日置管，3 3月 月16 16日给予换药 日给予换药1 1次。次。二、评估目的 二、评估目的1 1、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。2 2、明确交接班责任，体现班次护理质量。、明确交接班责任，体现班次护理质量。3 3

36、、保证护理工作的连续性。、保证护理工作的连续性。4 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。三、评估评价 三、评估评价1 1、患者舒适，治疗和护理安全、有序。患者舒适，治疗和护理安全、有序。2 2、患者需求得到满足，提高满意度、患者需求得到满足，提高满意度 3 3、各项工作落实到位，规避护理风险，护理质量得到保证。、各项工作落实到位，规避护理风险，护理质量得到保证。术前护理访视评估演示麻醉科 麻醉科1 1、访视评估目的、访视评估目的一般资料：一般资料：科室、床号、姓名、科室、床号、姓名、ID ID号、年龄、性别、号、年龄、性别、术前诊断、术前诊

37、断、手术名称及部位、手术名称及部位、血型、血型、生命体征、药物过敏史、各项检查结果 生命体征、药物过敏史、各项检查结果 2 2、访视评估评价、访视评估评价收集一般资料 收集一般资料 了解患者身体状况 了解患者身体状况交代注意事项 交代注意事项 介绍手术相关事宜 介绍手术相关事宜进行交流沟通 进行交流沟通 制定有效护理措施 制定有效护理措施重卧病人护理评估演示ICU ICU病房 病房一、一、病例资料 病例资料患者大山，男，患者大山，男，35 35岁，于 岁，于2012 2012年 年2 2月 月18 18日主因脑出血收治神经外科，入 日主因脑出血收治神经外科，入住 住ICU ICU，当日在全麻下

38、行去骨瓣减压术。现意识昏迷，双侧瞳孔等大等，当日在全麻下行去骨瓣减压术。现意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约，均无对光反射，遵医嘱病重，行气管切开术，持续心电监 圆，直径约，均无对光反射，遵医嘱病重，行气管切开术，持续心电监护、留置尿管、胃管及对症、支持治疗。护、留置尿管、胃管及对症、支持治疗。二、评估目的 二、评估目的 在初评的基础上，围绕病人病情、治疗、护理、心理等实施有计划 在初评的基础上，围绕病人病情、治疗、护理、心理等实施有计划的连续评估，及时发现现存、潜在健康问题，及时采取有效护理措施，的连续评估，及时发现现存、潜在健康问题，及时采取有效护理措施，确保治疗、护理安全的有序、保质保量

39、圆满完成，赢得满意。确保治疗、护理安全的有序、保质保量圆满完成，赢得满意。三、三、评估评价 评估评价1 1、评估方法运用科学，采集资料全面、客观。评估方法运用科学，采集资料全面、客观。2 2、能遵循、能遵循“四及时 四及时”制度要求，完成护理任务。制度要求，完成护理任务。3 3、强化安全护理意识，防范安全意外事件发生。、强化安全护理意识，防范安全意外事件发生。4 4、体现整体护理，积极开展健康教育。、体现整体护理，积极开展健康教育。安全护理评估演示干部病房 干部病房一、一、病例资料 病例资料 422 422床郭富，男，床郭富，男，87 87岁，休干，主因慢支合并肺炎入院。主要诊断：岁，休干，主

40、因慢支合并肺炎入院。主要诊断：冠心病、高血压、脑梗塞后遗症。现患者意识清，消瘦明显，被动体位，冠心病、高血压、脑梗塞后遗症。现患者意识清，消瘦明显，被动体位，留置胃管，临床检验结果：留置胃管，临床检验结果：白细胞：白细胞：9 9/L/L；红细胞：；红细胞：12 12；血红蛋白；血；血红蛋白；血小板 小板165x10 165x109 9/L/L，遵医嘱给予抗炎、活血、扩血管等对症治疗。给予使，遵医嘱给予抗炎、活血、扩血管等对症治疗。给予使用防压疮气垫床，按时翻身及皮肤护理。用防压疮气垫床，按时翻身及皮肤护理。二、评估目的 二、评估目的 明确安全护理目标，在院患者无坠床、无压疮、无脱管、无烫伤。明

41、确安全护理目标，在院患者无坠床、无压疮、无脱管、无烫伤。及时发现安全时间高危因素，早期干预，防范安全事件发生，确保各种 及时发现安全时间高危因素，早期干预，防范安全事件发生，确保各种治疗、护理安全实施。治疗、护理安全实施。三、三、评估评价 评估评价1 1、及时发现现存、潜在的安全问题，第一时间实施护理干预措施。及时发现现存、潜在的安全问题，第一时间实施护理干预措施。2 2、实施宣教、告知，并行患者及家属知情告知书签字。、实施宣教、告知，并行患者及家属知情告知书签字。3 3、高危安全问题列入交接班，在护理记录单中记录体现。、高危安全问题列入交接班，在护理记录单中记录体现。4 4、坚持报告制度，及时通报经治医生、护士长。、坚持报告制度，及时通报经治医生、护士长。