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1、神经症患者的护理忻州市精神卫生中心 郭晋政神经症n 1769年，苏格兰医生William Cullen（库尔兰）首先提出了神经症(Neuroses)这一名称。n 当时的定义：泛指神经系统病变，包括各种器质性疾病和精神障碍。法国精神病医生比奈尔（pinel）把神经症分为功能性和躯体性两类，或两者兼而有之。到19世纪后期，弗洛伊德提出了神经症源于内部心理冲突的观点。神经症被公认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能性疾病。n 把神经症明确地区别于神经系统以外的病。神经症患病率n 高发疾病，在门诊中常见。n 国外总患病率5%左右。我国一九九零年调查结果为：总患病率1.5%左右，其中神经衰弱我0.84
2、%，抑郁性神经症0.30%，女性高于男性，中年好发。n 文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。神 经 症n 神经症传统概念：n 神经症又称神经官能症，是一组有一定人格基础、起病常与心理社会因素影响的精神障碍的总称。临床表现为脑功能失调症状、情绪焦虑、抑郁、紧张、恐惧，强迫以及疑病症状、多种躯体不适以及分离或转换症状为主的轻性精神障碍。n 症状没有可查实的病理基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。n 患者自知力良好，行为在规范之内。n 病程多迁延。神经症神经症的心理障碍特点：1、意识的心理冲突；病人觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态。(病人感
3、到不能控制他自认为应该加以控制的心理活动，如焦虑、恐惧、强迫观念等。)2、精神痛苦；神经症是一种痛苦的精神障碍，病人往往主动求助。喜欢诉苦是神经症病人的突出表现之一。3、心理障碍持久；神经症是一种持久的精神障碍，常常持续数月或数年，甚至数十年。4、功能部分缺损：妨碍了病人的心理功能或社会功能；5、自知力完整，能够主动求医。6、没有任何躯体疾病或精神病性障碍为基础。神经症与正常人的界定 1.心理冲突的特征 常形 与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件。如：夫妻感情不和，病人想离婚，十分苦恼。带有明显的道德性质（总是一方视为道德的和不道德的）变形 与现实处境没有直接联系（或者它涉及的是生
4、活中的鸡毛蒜皮，一般人认为不值得为它操心的琐事）不带明显的道德性质（无对与错）（吃药不吃药）心理冲突的常形是大家常有的经验，心理冲突的变形是神经症性的。2.起病时间界限（病程）【通科医生可以采用评定方法】短程：1年（3分）3.精神痛苦程度 痛苦体验深度（可以摆脱1分，需帮助摆脱2分，无法摆脱3分）痛苦持续时间4.社会功能影响 影响范围：职业活动 社交活动 家庭活动 个人生活 影响程度：轻（1分）、中（2分）、严重（3分）、极重（4分）与精神病的鉴别 精神症状（对客观现实的歪曲成度）功能影响（社会功能的的受损程度）现实检验能力与自知力 病因与发病机制病因与机制目前尚不清楚，多数学者认为由精神因素
5、和生物因素共同作用所致，具有易感素质者易患此病，较轻的外部刺激可能诱发本症。1.生物学因素遗传因素：强迫症、广泛性焦虑等存在家族聚集性，其一级亲属的患病率高于其他亲属，远高于其他人群。焦虑症、强迫症单卵双生同病率明显高于双卵双生。神经症患者有同病家族史者占9.4%，高于健康人的神经症家族史比率3.8%。生化因素：焦虑症、恐惧症、强迫症的发生与NE、5-HT系统功能改变有关。抗焦虑药、抗抑郁药的治疗和激动剂可加剧强迫症的症状可说明。病因与发病机制2.心理社会因素感觉剥夺与社会隔离可导致神经症的发生。社会阶层、经济状况、教育程度、职业等有一定关系。家庭是精神残疾的重要来源。精神应激与生活事件：事件
6、的性质、特点和强度与个人的需要、动机个性等与发病有关。易感素质和人格类型：巴甫洛夫认为神经症的人格类型为弱型或强而不稳定型，及具有易感素质。多数强迫症、焦虑症有明显的个性倾向，因此个性特征是神经症的发病基础。感 觉 剥 夺 是有机体与外界环境刺激处于高度隔绝的特殊状态。有机体处于这种状态，外界的声音刺激、光刺激、触觉刺激都被排除。感觉剥夺现象在特殊环境下工作的人员身上易发生。沙漠远征的人、飘落孤岛的海上遇难者往往发生感觉剥夺现象。但是感觉剥夺现象作为研究专题还是从第二次世界大战后开始的。首先从事这项实验研究是加拿大的科学家。他们把志愿受试者关在恒温密闭隔音的暗室内。7天之后，受试者出现感觉剥夺
7、的病理心理现象：出现视错觉、视幻觉，听错觉、听幻觉；对外界刺激过于敏感，情绪不稳定，紧张焦虑；主动注意涣散；思维迟钝；暗示性增高；神经症征象等。对动物的感觉剥夺研究表明，把动物放在完全无刺激的寂静环境中，损伤动物健康，甚至可以引起死亡。感觉剥夺实验研究表明，丰富的、多变的环境刺激是有机体特别是生存与发展的必要条件。感觉剥夺现象的研究不仅对于讨论病理心理现象有其理论意义，而且对于特殊环境下(航天、航海、潜水等)的工作人员有重要的实践意义。因此感觉剥夺现象研究越来越受到重视。加拿大、美国、英国、法国、日本等很多国家都建立专门的研究机构，进行感觉剥夺的研究。神经症的常见类型 恐怖症 强迫症 焦虑症
8、急性焦虑（惊恐障碍）慢性焦虑（广泛性焦虑）神经衰弱 躯体形式障碍 疑病性神经症 CCMD-3分类 恐怖症：场所恐怖症 社交恐怖症 特定恐怖症 焦虑症：惊恐障碍 广泛性焦虑 强迫症 躯体形式障碍 躯体化障碍 未分化躯体障碍 疑病症躯体植物神经紊乱 持续躯体疼痛障碍 神经衰弱 其它神经症 人格解体神经症神经症诊断标准【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊 恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质
9、所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等 恐怖症（恐惧症）以恐惧症状为主要临床相。特点为：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时伴有植物神经症状，如头晕、昏倒、心慌、颤抖、出汗等；对恐惧对象有反复的或持续的回避行为。知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。所怕的客体或处境存在其身体之外。恐怖症（恐惧症）临床类型：场所恐惧症：多在 20-40岁起病 社交恐惧症：多起病于青春前期 单纯恐惧症（物体恐惧症）：常起病于童年（二）强迫症 以强迫症状为主要临床相，其特点：是有意识的自我强迫和反强迫并存。二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦，病人体验
10、到观念或冲动系来源于自我，但违背自己意愿；虽极力抵抗，但无法控制；病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。女性发病率略高，通常都在25岁前发病。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻。社会功能严重受损。强迫症的临床类型 临床类型：强迫思维（强迫观念）强迫行为（强迫动作）强迫冲动（强迫意向）强迫情绪（强迫心境）混合状态强迫症的自测量表.我常产生对病菌和疾病毫无必要的担心。.我常反复洗手而且洗手的时间很长，超过正 常所必需。.我有时不得不毫无量由地重复相同的内容、句子或数字好几次。.我觉得自己穿衣、脱衣、清洗、走路时要遵循特殊的顺序。.我常常没有必要地对东西进行过多地检查，如检查门窗、开关、煤气
11、、钱物、文件、表格、信件等。.我不得不反复好几次做某些事情直到我认为自己已经作好了为止。.我对自己做的大多数事情都要产生怀疑。.一些不愉快的想法常违背我的意愿进入我的头脑，使我不能摆脱。.我常常设想自己粗心大意或细小的差错会引起灾难性的后果.10.我时常无原因担心自己患了某种疾病.11我时常无原因地计数。12.在某些场合，我很害怕失去控制而作出尴尬的事。.我经常迟到，因为我没有必要地花了很多时间重复做某些事情。.当我看到刀、匕首和其他尖锐物品时我会感到心烦意乱。.我为要完全记住一些不重要的事情而困扰。.有时我有毫无原因地想要破坏某些物品，或伤害他人的冲动。.在某些场合，即使当时我生病了，我也想
12、暴食一顿。.当我听到自杀、犯罪或生病时，我会心烦意乱很长时间，很难不去想它（三）焦虑症 焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式：急性焦虑 惊恐障碍 慢性焦虑 广泛性焦虑1、惊恐发作 在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；发作时突然出现强烈恐惧，出现濒死感或失控感。同时伴有众多躯体症状：心悸，胸闷，胸痛，气急、窒息感，以及显著植物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等体验。发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超
13、过一小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。两次发作的间隙期可无任何症状。惊恐发作的临床类型单纯的惊恐发作 惊恐发作伴广泛性焦虑 惊恐发作伴强迫 惊恐发作伴恐怖 惊恐发作伴抑郁 不完全性发作（部分发作）完全性发作惊恐发作的常见症状 心悸或心率加快 气急或窒息感 胸痛或胸部压迫感 咽喉梗阻感 头晕或晕倒感 恶心或腹部不适出汗 恐惧感 濒死感 失去控制感 震颤或发抖 躯干肢体麻木或刺痛、发冷或潮热 现实或人格解体等。2、广泛性焦虑以缺乏明确对象和具体内容的紧张不安（浮动性焦虑）或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征。有显著的自主神经症状、肌肉紧张；如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗
14、、面部潮红或苍白、口干、胃部不适、恶心、腹痛、腹涨、腹泻、尿频等植物性焦虑；常有易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难，难以入睡和容易惊醒和易激惹等；有的可出现阳萎、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍；病人难以忍受又无法解脱。运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。起病缓慢常无明显诱因。（四）躯体形式障碍 以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因“躯体症状”反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。病
15、人常有一定程度寻求注意（表演性）的行为，并相信其疾病是躯体性的，常有反复医学检查，且对检查结果不信任。病程常慢性波动。躯体形式障碍临床类型1、躯体化障碍 有多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）皮肤斑点及月经方面的主诉也很常见。症状可涉及身体的任何系统的任一部分，而且可有多种症状同时存在。病人为此进行过许多检查，均没有阳性发现。常为慢性波动性病程，并伴有社会功能缺损，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋
16、爱问题有关。躯体形式障碍临床类型 2、疑病症 表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼；常有敏感多疑、对健康过分关关切并要求较高的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉作出疑病性解释。病人的疑病观念很牢固，缺乏充分根据，但不是妄想，病人知道自己的疾病证据不充分，才迫切要求检查和治疗。反复就医或检查，阴性结果和医生的解释不能打消其疑虑。起病多缓慢，病程持续，症状时轻时重，导致社会功能缺损。躯体形式障碍临床类型 3、植物神经功能紊乱 症状主要或完全受植物神经支配与控制的器官系统功能障碍所致。
17、常累及心血等系统（“心脏神经症”)、呼吸系统（心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系统（“胃神经症”和“神经性腹泻”)。症状通常为两种类型：第一种类型：以自主神经兴奋的体征为基础：心悸、出汗、脸红、震颤；第二种类型：个体特异性和主观性，症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。病人把症状归于特定的器官或系统，但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。本病的特征临床相在于以下三方面的结合：明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉，以及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或系统。（五）神经衰弱起病常有一定持久的社会心理因素 以脑和躯体功能衰弱为特征；表现为精
18、神易兴奋联系精神易疲劳；紧张、烦恼、易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。神经衰弱的临床表现1.衰弱症状：感到感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。2.情绪症状：感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹等。3.兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多。4.肌肉紧张性疼痛：如紧张性头痛，肢体肌肉酸痛等；5.睡眠障碍：如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，无睡眠感（实际已睡，自感未睡），睡眠醒觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精打彩和打
19、瞌睡）。6.其他心理生理障碍：如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹涨、消化不良、尿频、多汗、阳萎、早泄或月经紊乱等。7.多起病缓慢，就诊时往往已有数月以上的病程。治疗与预后1.治疗 药物治疗：针对症状、不同类型，选择不同的药物。如苯二氮卓类、抗抑郁剂的三环类、四环类及新型抗抑郁剂。药物治疗优点：控制症状起效快，可提高治疗想信心。值得注意的是：多数药物有不同程度的副作用，用药前加以说明，使患者有心理准备，提高治疗依从性。治疗与预后心理治疗：治疗方法取决于患者的人格、疾病类型及治疗者的方法熟练程度及经验。心理疏导：引导患者认识疾病的性质，消除顾虑，面对现实，发挥主观能动性，树立信心，正确对待病因，去除
20、病因，配合医生的要求进行训练。行为疗法：有系统脱敏疗法、厌恶疗法、阳性强化疗法等。认知疗法：由于患者易感素质，常做出不现实、病理性的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，若超出一定限度与频度，便出现疾病。此疗法通过分析与改变患者错误的认知方法纠正患者的神经症症状。其他心理治疗：如精神分析疗法、森田疗法、暗示疗法等。2.预后：一般预后较好。但人格缺陷或持续生活刺激，病程多迁延，强迫症预后一般较差。护 理【护理评估】重点是生理、心理、社会功能及家庭环境等方面。1.生理情况：生命体征、睡眠、营养状况、进食情况、排泄情况、器官功能和生活自理功能，及家族史、用药情况、过敏史及各种检查。2.心理状况：
21、精神症状、情感状态、行为表现等；病前性格特征、应激的心理应对方式。3.社会状况：幼时生活环境、所受教育、教养方式、经济状况及婚姻状况、子女、生活工作环境及患者的社会支持系统等，尤其了解对 患者有重要影响力的人。护 理【护理诊断】1.生理功能方面睡眠型态紊乱与焦虑、恐惧等有关营养失调-与紧张、抑郁、恐惧有关疼痛或躯体不适-与自主神经功能紊乱、神经症性症状有关自理能力下降-与强迫行为或情绪低落有关 护 理2.心理功能焦虑-与紧张、担心、不愉快的观念反复出现有关恐惧-与暴露在所害怕的客体中不能预测控制焦虑反应有关3.社会功能方面社交能力受损-与缺少自信、羞耻心理或恐惧感而采取的回避行为有关个人应对无
22、效-与焦虑、恐惧而无法应对压力情景有关（在面对生活需求、压力或角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损）护 理【护理目标】重要的是患者能够正确认识和对待疾病，分析病因，学会宣泄情绪，认识个性缺陷，以积极方式应对应激事件。症状减轻或消失 正确认识疾病，应用有效的心理防御机制及应对技巧控制不良情绪，减轻不适感觉 能与他人建立良好的人际关系 家庭及社会支持逐渐提高 社会功能基本恢复 护 理【护理措施】1.安全护理环境安静，减少刺激。避免环境中的危险品及不不安全因素，防自杀及伤人。2.生活护理保障睡眠 饮食护理鼓励进食易消化营养的食物。多食蔬果、多饮水及活动，养成良好习惯，防便秘。护 理3.心理护理
23、良好的护患关系：和善、真诚、支持、理解的态度，使患者感到被接受、关心。鼓励表达情绪和不愉快的感受，使患者感到被尊重，并学会自我表达。共同探讨与疾病有关的应激源及应对方法，有利于患者正确认识和等待疾病，学习新的应对方式，接受和应付不良情绪，增强应对应急事件的认识和应对能力。护 理【心理护理】帮助患者学会放松，如静坐、慢跑、气功、太极以及生物反馈仪训练放松等。忽视患者缺点和功能障碍，反复强调其能力和优势。鼓励敢于面对疾病，提供可能解决问题的方案，并鼓励和督促实施，肯定进步及时鼓励，使感到病情正在好转，减轻无望感，有利于增强自信心。护 理4.药物治疗的护理督促患者完成药物治疗计划，观察药物疗效及副反应，给予服药指导，有效控制症状。5.社会功能护理协助患者获得社会支持帮助患者改善自我照顾能力-由于症状影响忽视个人卫生6.健康教育-针对患者和家属进行