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1、糖尿病的胰岛素治疗第1 页，本讲稿共36 页一.概述（一）胰岛素的生物合成：1.前胰岛素原前胰岛素（胰岛素和C 肽）2.胰岛素的分泌途径：第2 页，本讲稿共36 页一.概述（1）正常分泌途径胞吐式分泌：正常情况下，从胰岛B 细胞分泌入血的胰岛素中95%以上为胰岛素，24%为胰岛素原和胰岛素原相裂解肽。第3 页，本讲稿共36 页2）“基本”分泌途经：主要产物是胰岛素原，其生物活性只有胰岛素的5%第4 页，本讲稿共36 页（二）胰岛素的生理分泌模式1.双时相分泌模式：第一时相快速分泌期：B 细胞功能损伤的早期标志；肝糖原分解的抑制作用餐后血糖降低；IGT；临床显性糖尿病。第二时相慢速分泌期：第5
2、页，本讲稿共36 页2.空腹及进食状态下的分泌模式：生理状态下胰岛素的分泌基础分泌餐后高分泌第6 页，本讲稿共36 页(三）胰岛素的立体结构：六聚体单体分子通过毛细血管膜上的微小孔血液第7 页，本讲稿共36 页（四）适应证与不良反应1.适应证（1）1 型糖尿病（2）2 型糖尿病以下情况第8 页，本讲稿共36 页l 显著消瘦，持续高血糖；l 初发的消瘦型，空腹血糖15mmol/L；l 多种口服降糖药联合治疗无效或药物继发失效；第9 页，本讲稿共36 页l 合并糖尿病急慢性并发症；l 并发各种急性感染或慢性感染急性加重期，外伤，手术，麻醉，急性心脑血管病；l 严重高甘油三酯血症。第10 页，本讲稿
3、共36 页（3）糖尿病妇女妊娠前后，或妊娠糖尿病。2.不良反应（1）低血糖（2）过敏反应第11 页，本讲稿共36 页（3）皮下脂肪萎缩（4）注射部位感染（5）体重增加第12 页，本讲稿共36 页（6）水肿（7)高胰岛素血症（8）短期视物模糊第13 页，本讲稿共36 页（五）胰岛素治疗的个体化原则与控制指标1.个体化原则（1）（2）（3）（4）第14 页，本讲稿共36 页2.血糖控制指标 糖尿病患者血糖控制指标血糖指标 良好（mmol/L)需调整胰岛素餐前血糖 4.46.7 4.4 或6.7餐后血糖 4.4-8.0 4.4 或8.0睡前血糖 5.6-7.8 5.6 或7.8HbAic(%)7 8
4、第15 页，本讲稿共36 页 胰岛素治疗时经常低血糖个体化血糖指标临床史 餐前血糖（mmol/L)睡前血糖（mmol/L)无低血糖 3.9-8.3 4.4-8.3对低血糖感知4.4-8.9 5.6-8.9反复低血糖 5.6-11.1 5.6-11.1第16 页，本讲稿共36 页 妊娠糖尿病胰岛素治疗时的目标血糖 时间 血糖（mmol/L)空腹 3.3-5.0 餐后2 小时 6.7-7.8三餐前或睡前 3.3-5.0 HbAic(%)6.0第17 页，本讲稿共36 页（六）胰岛素制剂的种类：1.按来源分类：动物，人，人胰岛素类似物第18 页，本讲稿共36 页2.按作用时间和效应分类：种类 生效
5、峰值 持续时间 短效 30min 24h 6-8h 中效 2-4h 6-10h 18-24h 长效 4-6h 10-15h 28-36h超短效 1020min 13h 3-5h超长效 12h 24h预混型 30min 212h(30R)18-24h 2-8h(50R)小于 24h第19 页，本讲稿共36 页二.胰岛素的临床用法（一）胰岛素初始剂量的计算 按实际体重计算胰岛素初始剂量 病情 用量U/(Kg.d)1 型糖尿病 0.5-1.0 新诊断的无酮症 0.2-0.6 新诊断的有酮症 1.0 特别瘦小儿童 0.1 青春期 1.0-1.52 型糖尿病病情轻者 0.1-0.2 病情重，长，肥胖 0
6、.30.5 不大于1.2第20 页，本讲稿共36 页（二）给药方法1.基础胰岛素给药方式：甘精 预混型2.餐时胰岛素给药方式：（1）RI 三餐前（2）门冬 三餐时（3）预混型3.胰岛素泵第21 页，本讲稿共36 页 适应症：需要胰岛素治疗患者都可以使用胰岛素泵 采用胰岛素治疗血糖控制不良，经常在高血糖与低血糖之间剧烈波动者。第22 页，本讲稿共36 页 经常发生低血糖者。有难以控制的黎明现象，胰岛素剂量总是难以调控的患者。第23 页，本讲稿共36 页 每日需要很少的胰岛素总剂量患者。（20U/d)希望有正常或几乎正常的血糖水平，希望有更高的生活质量，更自由的生活方式与饮食的患者。妊娠期高血糖的
7、妇女。第24 页，本讲稿共36 页 禁忌症 不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意监测血糖，不愿意与医师交流者。没有接受过糖尿病教育，对胰岛素治疗完全不懂，嫌麻烦，希望胰岛素泵能完全自动代替胰腺工作的人。不能按医师制定好的治疗方案进行治疗的人。害怕针头，不愿意皮下长期埋置针头。第25 页，本讲稿共36 页 有严重的抑郁症，心理障碍的人。对胰岛素常有错误偏见，常不能获良好疗效。智障者，不能掌握其相关知识 有严重残疾如失明，偏瘫者，年龄太小儿童。饮食很难控制者，胰岛素量难以计算。第26 页，本讲稿共36 页 操作方法与流程 判断是否有胰岛素泵治疗的适应症。制剂选择：短效胰岛素（诺和灵R）或超短效胰岛素
8、（诺和锐）日总量确定方法有二：1 日总量=原来注射胰岛素总量80 2 日总量=患者体重（kg）（20%50%）第27 页，本讲稿共36 页 基础率设置：按S 键显示设定画面，按N键跳转到基础率图标（高亮显示）进行基础率设置。选进行总基础率设置再进行每时段或每小时基础率设置。设置完毕按S键确定保存。第28 页，本讲稿共36 页 全天总基础率（BR）=日总量50%（40 60%）查表得24h 中每小时给胰岛素量 基础率设置正确的标准：空腹血糖5.67.2mmol/L,没有低血糖。第29 页，本讲稿共36 页 餐前追加量设置：按S 键显示设定画面，按N 键跳转到餐前大剂量图标（变亮显示分别设置三餐前
9、注射剂量，按S 键确定保存。两次按S 键开始餐前大剂量输注。全天餐前追加量等于日总量减总基础率三餐前：平均或早餐40%午餐30%晚餐30%第30 页，本讲稿共36 页 确认基础率与餐前追加量设置无误后予排气。排气方法：按S 键打开检测回顾图标，再打开重新注入图标。调整数据到实际装药数量。按up 键。显示“增加”再按up 键显示“排气”。确认完全排气后开始输注胰岛素 第31 页，本讲稿共36 页 需暂停时可以选择暂停图标，再按S 键解除暂停。密码锁解除键：依次按UPSELNEXTDOWN 输入1234 再按SEL 键即可。第32 页，本讲稿共36 页 注意事项：胰岛素必须提前半小时从冰箱中取出。排气必须完全，否则会引发赌管导致输注剂量有误而引起高血糖。输注导管和储药器连接部位必须拧紧，否则胰岛素泄漏会引发高血糖甚至糖尿病酮症。第33 页，本讲稿共36 页 基础率设置要因人而异，忌过高或过低。储药器显示“19u”时要更换储药器和导管，电池容量25%时要更换电池。胰岛素泵不使用时，请将电池取出。第34 页，本讲稿共36 页（三）新型胰岛素的应用1.甘精 起始剂量（1）（2）（3）（4）（5）2.门冬（四）胰岛素剂量调整第35 页，本讲稿共36 页谢谢第36 页，本讲稿共36 页