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1、中国重症肌无力诊断和治疗专家共识（讨论稿）解读莫雪安广西医科大学神经病学研究所广西医科大学第一附属医院神经内科制定方法与原则n 李柱一教授执笔n 中华医学会神经病学分会神经免疫组和中国免疫学会神经免疫学分会共同讨论制定共识的内容与形式n 定义n 临床表现和分类n 辅助检查n 诊断与鉴别诊断n 治疗n 预后定义n 重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。定义病因n 自身免疫n 被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）n 遗传性（先天性肌无力综合征）n 药源性（D-青霉胺等）定义n 平均发病率约为7.40/百万人/年（女
2、性7.14，男性7.66）n 患病率约为1/5,000。定义n 40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7）n 40-50岁之间男女发病率相当n 50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2）临床表现和分类临床表现 n 某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状n 晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解临床表现和分类临床表现n 眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常n 面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容n 咀嚼肌受累可致咀嚼困难n 咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等n 颈部肌肉受累以
3、屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著n 呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等少见的症状、体征n 1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体n 伴心肌损害者都是病情较重的患者n 一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表现好转n 有心跳骤停而猝死的病例n MG的心脏损害主要表现 心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段压低或抬高等 心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等少见的症状、体征 n MG患者脑电图异常n 1-2%患者有锥体束征n 认知
4、功能和记忆功能损害者甚至可高达70%n 可有视、听、体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高(达68%)n 表明MG患者可伴有中枢神经系统损害少见的症状、体征n 波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大n 以吞咽困难为唯一症状n 味觉减退n 伴尿潴留n 伴周围神经病变n 伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍n 伴胃轻瘫、血压不稳定n 伴耳鸣和听力下降临床表现和分类改良Osserman分型n 型：眼肌型n A型：轻度全身型n B型：中度全身型n 型：重度激进型n 型：迟发重度型n 型：肌萎缩型辅助检查 n 药理实验 甲基硫酸新斯的明试验 n 电生理检查 低频重复电刺激（RNS）单纤维肌电图（S
5、FEMG）辅助检查血清学检查n 乙酰胆碱受体（AChR）抗体n 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体n 抗横纹肌抗体 抗titin抗体 抗RyR抗体等 辅助检查n 胸腺影像学检查 约15%左右伴有胸腺瘤 MG合并胸腺瘤发生率的系统评价纳入评价MG合并胸腺瘤发生率的人口学研究、连续住院记录研究、手术记录研究-检索Medline和Embase数据库（1960年-2010年）-纳入49篇英文文献 Meta-disc1.4软件、随机效应模型进行数据合成-I2评价异质性-2 评价组间异质性随机效应模型探讨合并胸腺瘤的风险因素（OR值）-性别、MGFA临床分级、AChR抗体检测结果、发病年龄方
6、 法自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后MG合并胸腺瘤的发生率结果2.1：MG合并胸腺瘤发生率(21%)远高于普通人群发生率(3.2/1,000,000)11.de Jong WK et al.Eur J Cancer.2008 Jan;44(1):123-30.各类研究胸腺瘤的发生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后人口学研究连续住院记录研究手术记录研究 25%(0.24-0.26)结果2.2：MG合并胸腺瘤发生率在手术记录研究显著高于其他研究-提示发生率因为纳入手术记录研究比重较大，结果可能稍被高估MG合并胸腺瘤特定亚型的发生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AC
7、hR抗体 治疗 病程预后结果2.3：MG合并胸腺瘤以非侵袭性多见(P0.001)MG合并胸腺瘤的风险因素分析自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后OR(95%CI）男性 1.78(1.38-2.31)发病年龄40 岁 5.74(4.00-8.22)全身型（临床分型）1.69(0.80-3.59)P0.0001P0.00001结果2.4：男性及迟发型（发病年龄40岁）MG患者更易合并胸腺瘤辅助检查n 关于肌疲劳试验诊断与鉴别诊断诊断（1）临床特征 肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解（2）药理学特征 新斯的明试验阳性（3）电生理学特征 低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%
8、以上。单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽。（4）血清学特征：可检测到AChR抗体，或抗-MuSK抗体诊断与鉴别诊断诊断n 临床可能 典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或电生理学特征，并排除其他可能疾病n 临床确诊 在临床可能的基础上，同时具备血清学特征诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Miller-Fisher综合征n 属于Guillain-Barr综合征变异型n 表现急性眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失n 可有周围神经传导速度减慢 n 脑脊液蛋白-细胞分离现象 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）n 属于线粒体脑肌病 n 表现双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体无力 n 可
9、有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速度减慢 n 血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眼咽型肌营养不良（OPMD）n 属于进行性肌营养不良症 n 可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视 n 可有肌源性损害 n 肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眶内占位病变 n 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 n 眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿 n 眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断脑干病变 n 如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等 n 眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系
10、统症状和体征 n 脑干诱发电位可有异常 n 头颅MRI检查有助于诊断 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Graves眼病 n 属于自身免疫性甲状腺病 n 限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩症状 n 眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断Guillain-Barr综合征 n 免疫介导的急性炎性周围神经病 n 弛缓性肢体肌肉无力，腱反射减低或消失，无病理反射 n 运动神经传导潜伏期延长、速度减慢、传导阻滞、异常波形离散等 n 脑脊液蛋白细胞分离现象 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）n 免疫介导的慢性运动感觉周围神经病 n 弛
11、缓性肢体肌肉无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失，无病理反射 n 运动、感觉神经传导速度减慢、传导阻滞、异常波形离散等 n 脑脊液蛋白细胞分离现象 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断Lambert-Eaton综合征n 免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病 n 肢体近端无力、易疲劳，患肌短暂用力后肌力有所增强，持续收缩后又成病态疲劳 n 新斯的明试验部分有阳性反应 n 低频重复电刺激使波幅减低，高频重复电刺激可使波幅增高 n 多继发于小细胞肺癌，也可并发于其它恶性肿瘤 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断进行性脊肌萎缩（PSMA）n 属于运动神经元病的亚型 n 弛缓性肢体肌肉无力和萎缩、肌
12、束震颤、腱反射减低或消失，无病理反射 n 呈神经源性损害，可有明显的纤颤电位、运动单位减少和巨大电位 n 可有肌酶轻度增高，肌活检为神经源性损害 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断进行性肌营养不良症（PMD）n 原发于肌肉组织的遗传病 n 进行性加重的弛缓性肢体肌肉无力和萎缩，腱反射减低或消失，无病理反射 n 呈肌源性损害 n 肌酶升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断多发性肌炎n 多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变 n 进行性加重的弛缓性肢体肌肉无力和疼痛，无病理反射 n 呈肌源性损害 n 肌酶显著升高、肌肉活检有助于诊断 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断肉毒中毒n 肉毒杆菌
13、毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致 n 病前有进食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌 n 新斯的明试验部分有阳性反应 n 低频重复电刺激无明显递减，高频重复电刺激可使波幅增高或无反应，取决于中毒程度 n 对食物进行肉毒杆菌分离肌毒素鉴定 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断有机磷中毒（中间期肌无力综合征 IMS）n 有机磷类化合物抑制乙酰胆碱酯酶所致疾病 n 病前有明确的毒物接触史，可出现胆碱能危象，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌，腱反射减低或消失n 新斯的明试验部分有阳性反应n 高频重复电刺激可出现类重症肌无力
14、样波幅递减现象 n 多于有机磷类化合物急性中毒后1-7天出现 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断蛇咬伤 n 神经毒素作用于神经肌肉接头突触前膜，产生肉毒杆菌毒素样作用，或作用于神经肌肉接头突触后膜，产生箭毒样作用 n 病前有明确的蛇咬伤史，可出现吞咽、构音、咀嚼无力，肢体弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌 n 新斯的明试验部分有阳性反应n 重复频率刺激可出现类肉毒中毒或类重症肌无力样改变 n 通过齿痕早期判断，通过血清学检测早期确诊 治疗措施的证据等级类 多个随机对照Meta分析系统评价，多个或1个样本量足够的随机对照试验 高质量类 至少1个质量较高的随机对照试验类 未随机分组，但设计良好的对照试验，或设计良
15、好的队列研究，或病例对照研究类 基于D 级证据和专家共识无对照的系列病例分析或专家意见推荐强度A级 基于A级证据和专家高度一致的共识 较确定，多数可用B级 基于B级证据和专家共识 不太确定，个体化选择C级 基于C级证据和专家共识 更不确定，慎重选择D级 基于D 级证据和专家共识 最不确定，非常慎重选择治疗（1）胆碱酯酶抑制剂治疗n 溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型重症肌无力的一线用药，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型患者（C级推荐，类证据）n 使用剂量应个体化n 不宜单独长期使用，一般应配合其他免疫抑制剂或/和免疫调节剂联合治疗。治疗（
16、2）免疫抑制和调节药物治疗 糖皮质激素n 口服糖皮质激素，强的松等是一线选择药物，可以使70-80%的患者得到缓解或显著改善（D级推荐，类证据）n 联合使用双磷酸盐类药物或抗酸药物可以降低骨质疏松、胃肠道并发症（类证据）n 用法：口服强的松可从0.5-1mg/kg/d晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗n 如病情危重，可使用糖皮质激素冲击，期间须严密观察病情变化，因糖皮质激素可使肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象。
17、甲基强的松龙使用方法为1000mg/天，连续静脉注射3天，然后改为500mg静滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，连续静脉注射1周后改为强的松1mg/kg/d晨顿服。症状缓解后，维持4-16周后逐渐减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量 治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗n 硫唑嘌呤n 硫唑嘌呤与糖皮质激素联合使用比单用糖皮质激素效果更好（A级推荐，类证据）n 单独使用硫唑嘌呤时虽有免疫抑制作用但不及糖皮质激素（类证据）。多于使用后4-12个月起效，6-24个月后达到最大疗效n 用法：儿童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3
18、次口服，可长期使用。治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗甲氨蝶呤n 主要用于一线免疫抑制药物无效的患者，但目前缺乏在重症肌无力患者中使用的证据n 用法：20-50mg静脉滴注，每4天1次，连用2-4周治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗环磷酰胺 主要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或环孢菌素联合使用不能耐受或无效的患者。n 与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状，并减少糖皮质激素使用剂量（B级推荐，类证据）治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗环磷酰胺n 用法：成人1000mg静脉滴注每5天1次，200mg静脉滴注每周2-3次，或100mg/d口服，直至总量10g；儿童3-5mg/kg/d（
19、不大于100mg）分2次口服，好转后减量，用2mg/kg/d维持（不大于50mg）。治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗环孢菌素：主要用于硫唑嘌呤不能耐受或无效的患者n 可以显著改善肌无力症状，并降低血中乙酰胆碱受体抗体的浓度（B级推荐，类证据）n 用法：6mg/kg/d口服12个月。治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗霉酚酸酯n 可以试用于硫唑嘌呤不能耐受或无效的患者，但其在重症肌无力患者中的治疗作用未经明确证实（B级推荐，类证据）治疗（2）免疫抑制和调节药物治疗FK506n 病例报道和小的开放性研究表明可以改善临床症状，试用于临床症状控制不好，特别是RyR抗体阳性患者（C级推荐，类证据）治疗（2）
20、免疫抑制和调节药物治疗针对白细胞抗原的抗体治疗n 病例报道使用针对不同淋巴细胞亚群的单克隆抗体，如抗CD20抗体和抗CD4抗体，可以改善难治性重症肌无力患者的症状（类证据）治疗（3）静脉注射用丙种球蛋白n 使用适应症与血浆交换相同，主要用于病情急性进展患者、胸腺切除术前准备、以及作为辅助用药。与血浆交换疗效相同但副作用更小（A级推荐，类证据）n 在稳定的中、重度患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量（类证据）n 多于使用后10-15天起效，作用可持续约60天或更长n 用法：400mg/kg/d，连续静脉注射5天治疗（4）血浆交换n 适用于短期治疗，主要用于病情急性进展患者、肌无力
21、危象患者、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期处理、以及免疫抑制治疗初始阶段（B级推荐，类证据）n 长期重复使用不能增加远期疗效（B级推荐，类证据）。通常1周内起效，持续1-3个月n 用法：第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。每次健康人血浆1500ml和706代血浆500mln 注意：用丙种球蛋白后3周内不进行血浆交换治疗（5）胸腺摘除手术治疗n 确诊胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，而不考虑重症肌无力的严重程度，早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险（A级推荐）n 不伴有胸腺瘤的MG患者，轻型者（Osserman分型-）不能从手术中获益，而相对较重患者（Osserman分型b-）特别是全身型合并乙酰胆碱
22、受体抗体阳性的重症肌无力患者则可能在手术后临床症状得到改善或缓解（B级推荐，类证据）n MuSK抗体阳性的MG患者，胸腺摘除手术对肌无力的疗效不佳；而对于乙酰胆碱受体抗体和MuSK抗体均为阴性的全身型重症肌无力患者，也应早期行胸腺摘除手术治疗。未成年重症肌无力患者胸腺摘除手术仍存在争议。治疗（6）放射治疗 胸腺放射治疗n 作用机制与胸腺摘除相似，但其疗效并不肯定，并可能造成胸腺邻近组织损伤，副作用较大，国际上已弃用，国内仍有部分单位用 全身放射治疗n 适用于严重耐药而行胸腺摘除的重症肌无力患者，照射量0.1Gy，每周3次，总量1.8-2.3Gy。治疗方法的选择 n 确诊为MG的患者，应给予乙酰
23、胆碱酯酶抑制剂治疗n 合并有胸腺瘤应行胸腺摘除手术n 乙酰胆碱受体抗体阳性且对乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗不敏感的全身型患者，也可考虑在发病1年内行胸腺摘除手术n 症状进行性加重的重症肌无力患者，应使用免疫抑制剂，推荐联合使用强的松和硫唑嘌呤，并加用双磷酸盐类药物或抗酸药物降低骨质疏松、胃肠道并发症；对于这一方案无效或不能耐受的患者，可以使用其他推荐的免疫抑制剂。单纯眼肌型重症肌无力的药物选择 n 病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，剂量应个体化n 如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲基强的松龙冲击治疗n 近年来回顾性研究表明，口服糖皮质激素，如强的松等，治疗新发的单纯眼肌型重症肌无力患者，相比于单纯
24、使用抗胆碱酯酶药物或没有治疗者，可以明显改善眼部症状，并有效地预防向全身型重症肌无力转化，但目前仍然缺乏前瞻性随机对照的研究结果 全身型重症肌无力的药物选择 n 只用胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状，需要在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上，联合使用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤或环孢菌素等免疫抑制剂治疗n 部分全身型患者需要甲基强的松龙冲击治疗n 其中部分患者在冲击过程中病情出现一过性加重，甚至需行气管插管或气管切开，因此在治疗过程中要严密观察病情变化n 经甲基强的松龙冲击治疗后疗效仍欠佳者，考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗重症肌无力危象的治疗 n 呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态，危及生命
25、，应予以积极抢救治疗n 严密监测动脉血气分析中血氧饱和度和二氧化碳分压情况，并判断是肌无力危象还是胆碱能危象n 如为肌无力危象，应酌情适量增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止；如不能获得满意疗效时考虑甲基强的松龙冲击；部分患者还可考虑同时应用血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击n 如为胆碱能危象，应尽快减少或者停用胆碱酯酶抑制剂，一般5-7天后再次使用，从小剂量开始逐渐加量，并可酌情使用阿托品重症肌无力危象的治疗n 经以上药物治疗后仍有肌无力危象或胆碱能危象，动脉血气分析血氧饱和度和二氧化碳分压无明显改善的患者，应积极行人工辅助呼吸，包括气管插管和气管切开、正压呼吸n 肌
26、无力危象或胆碱能危象患者在药物治疗期间，同时应用无创正压呼吸，取得满意疗效，可使部分患者避免气管插管或者气管切开。气管插管或气管切开后人工辅助呼吸的MG患者为尽快改善呼吸肌无力可继续使用药物治疗n 同时加强护理，定时雾化、拍背、吸痰，防治肺部感染特殊人群的MG患者药物选择老年MG患者 n 多数伴有胸腺瘤，少数伴有胸腺增生n 在药物治疗时应注意患者是否有骨质疏松、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化及心动过缓等情况n 用糖皮质激素可加重糖尿病和高血压病情n 用大剂量丙种球蛋白可能改变患者血液动力学，影响心脑血液循环、注意防止血栓形成n 胆碱酯酶抑制剂可致心定过缓或原有的心动过缓加重特殊人群的MG患者药物
27、选择育龄和妊娠MG患者n 育龄期MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论n 部分育龄期MG患者怀孕后症状缓解，也有报道怀孕后MG症状加重n MG患者怀孕期间仍需继续使用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物，这些药物有可能会影响胚胎的正常发育 特殊人群的MG患者药物选择婴幼儿MG患者n 约25%的单纯眼肌型重症肌无力患儿经过适当治疗后可完全治愈，无需长期服药n 单纯眼肌型重症肌无力患儿一般单独使用胆碱酯酶抑制剂可以控制症状n 若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素n 因考虑对血象及骨髓的抑制作用，通常不主张使用免疫抑制剂n 婴幼儿MG患者一般不考虑行胸腺摘除手术特殊人群的MG患者药物
28、选择暂时性新生儿MG患者n 是由重症肌无力母亲所产新生儿发生的重症肌无力，因母体内乙酰胆碱受体抗体经母婴垂直传播致病n 患儿出生后数小时到数天内出现重症肌无力症状，其临床表现和电生理检查与一般重症肌无力相同n 疾病具有自限性，病程中须严密监测，一般无需特殊处理n 如症状严重可用胆碱酯酶抑制剂治疗，必要时可进行血浆交换治疗等特殊人群的MG患者药物选择先天性MG患者n 由非MG母亲所生孩子患有MG，较为罕见，约占重症肌无力患者1%，多有家族史，呈常染色体隐性遗传n 2岁以前起病，进行性加重。包括家族性婴儿MG、先天性终板乙酰胆碱脂酶抑制剂缺乏、先天性终板乙酰胆碱受体缺乏和慢通道综合症n 处理原则与
29、一般重症肌无力患者相同 特殊人群的MG患者药物选择MG患者合并胸腺瘤或胸瘤增生n 合并胸腺瘤的MG患者应早期行胸腺摘除治疗n 合并胸腺增生的MG患者应根据临床分型和相关检查判断是否选择胸腺摘除治疗n 术前应做好充分的内科治疗准备，要求MG临床症状相对稳定，以免诱发肌无力危象n 维持原有胆碱酯酶抑制剂使用剂量，尽量不用或少用糖皮质激素，以免伤口感染和不易愈合n 病情较重无法手术或长期使用免疫抑制药物且不能减量患者，术前可先作血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击治疗特殊人群的MG患者药物选择MG患者合并其他疾病n 重症肌无力患者可以合并Graves病、多发性肌炎、多发性硬化、干燥综合症、周期性麻痹、Ha
30、shimoto病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Guillain-Barr综合征、再生障碍性贫血等疾病n 部分患者还可能累及心肌，表现为心电图异常、心律失常等n 因此在积极治疗重症肌无力的同时，还要兼顾可能合并的其他疾病纳入评价MG合并自身免疫性疾病发生率的人口学研究、连续病例系列研究、住院记录研究-检索Medline和Embase数据库（1960年-2010年）-纳入27篇英文文献拟定自身免疫性疾病谱提取数据（34种疾病）1-3 Meta-disc1.4软件、随机效应模型进行数据合成-I2评价异质性-2 评价组间异质性随机效应模型探讨合并自身免疫性疾病的风险因素（OR值）-性别、MGFA临
31、床分级、AChR抗体检测结果MG合并自身免疫性疾病发生率的系统评价方 法Zhi-Feng Mao,Long-Xiu Yang,Xue-An Mo,Frequency of autoimmune diseases in myasthenia gravis:a systematic review.Neuroepidemiology.International journal of Neuroscience,2011,121:121-129MG合并自身免疫性疾病的发生率人口学研究 连续病例系列研究 所有研究住院记录研究13%（95%CI 12%-14%）普通人群自身免疫性疾病发生率（5%-9%）1,
32、2结果1.1：MG合并自身免疫性疾病发生率似乎高于普通人群发生率1.Cooper GS et al.Autoimmun Rev.2003 2:119-125.2.Cooper GS et al.J Autoimmun.2009 33:197-207.MG合并各种自身免疫性疾病的发生率结果1.2：MG合并自身免疫性疾病中以自身免疫性甲状腺疾病（Grave病 6%；Hashimoto病 3%）最常见；其次是类风湿性关节炎3%；占2%的是脱发、多发性硬化、牛皮癣、类肉瘤病、系统性红斑狼疮、1 型糖尿病OR(95%CI）女性 2.53(1.53-4.17)乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性 3.68(1
33、.52-8.89)发病年龄50岁 0.56(0.16-1.95)发病年龄35岁 0.16(0.02-1.38)全身型（临床分型）1.26(0.21-7.67)P=0.0003P=0.004MG合并自身免疫性疾病的风险因素分析结论1.3：女性及血清AChR抗体阳性MG患者更易合并自身免疫性疾病特殊人群的MG患者药物选择AChR抗体阴性MG患者n 一般而言，乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力患者，特别是抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体阳性者，胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、其他免疫抑制剂及胸腺摘除疗效较差，目前尚无特殊治疗方法，血浆交换可短期缓解肌无力症状自身免疫性疾病 胸腺瘤 A
34、ChR抗体 治疗 病程预后纳入MG治疗的系统评价或Meta分析/未评价过的随机对照试验（RCT）-检索Medline和Embase数据库（1960年-2010年）-纳入9篇英文文献证据评价-牛津循证医学中心证据水平标准-GRADE证据等级标准 四、重症肌无力的循证治疗方 法MG各种治疗证据等级（GRADE）糖皮质激素硫唑嘌呤环孢素霉酚酸酯他克莫司环磷酰胺胸腺切除术血浆置换丙种球蛋白弱 强结果4.1：MG多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验（RCT）治疗MG有效的证据级别普遍不高*有限的证据显示，免疫抑制剂（激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司）、血浆置换、丙种球蛋白治疗MG有效*胸腺切除术治疗MG
35、有效证据级别较低（尚无RCT）禁用慎用药物n 激素类药物慎用：糖皮质激素和甲状腺素可暂时加重MG症状，使用时须密切观察，必要时需相应调节胆碱酯酶抑制剂的剂量n 禁用的抗感染药物：链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、杆菌肽、多粘菌素、四环素、氨苄青霉素、红霉素等药物治疗中的注意事项n 禁用的心血管药物包括：利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、异搏定等n 禁用的抗癫痫药物包括：苯妥英钠、乙琥胺等。n 禁用的抗精神病药物包括：氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等。n 禁用的麻醉药物包括：吗啡、度冷丁等。n 其他禁用的药物包括：青霉胺、氯喹等其他注意事项n 禁用肥皂水灌肠n 注意休息
36、、保暖n 避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等预后n 眼肌型MG患者中10-20%可以自愈，20-30%始终局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，绝大多数（85%）可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成为全身型重症肌无力n 三分之二的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰n 20%的患者在发病1年内出现MG危象9、静夜四无邻，荒居旧业贫。5 月-235 月-23Monday,May 15,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。03:21:0503:21:0503:215/15/2023 3:21:05 AM11、以我独沈久，愧君相见频。5 月-2303:21:0503:21May-2315
37、-May-2312、故人江海别，几度隔山川。03:21:0503:21:0503:21Monday,May 15,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年。5 月-235 月-2303:21:0503:21:05May 15,202314、他乡生白发，旧国见青山。15 五月 20233:21:05 上午03:21:055 月-2315、比不了得就不比，得不到的就不要。五月 233:21 上午5 月-2303:21May 15,202316、行动出成果，工作出财富。2023/5/15 3:21:0503:21:0515 May 202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射
38、线向前。3:21:05 上午3:21 上午03:21:055 月-239、没有失败，只有暂时停止成功！。5 月-235 月-23Monday,May 15,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。03:21:0603:21:0603:215/15/2023 3:21:06 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。5 月-2303:21:0603:21May-2315-May-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。03:21:0603:21:0603:21Monday,May 15,202313、不知香积寺，数里入云峰。5 月-235
39、 月-2303:21:0603:21:06May 15,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。15 五月 20233:21:06 上午03:21:065 月-2315、楚塞三湘接，荆门九派通。五月 233:21 上午5 月-2303:21May 15,202316、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023/5/15 3:21:0603:21:0615 May 202317、空山新雨后，天气晚来秋。3:21:06 上午3:21 上午03:21:065 月-239、杨柳散和风，青山澹吾虑。5 月-235 月-23Monday,May 15,202310、阅读一切好书如同和过
40、去最杰出的人谈话。03:21:0603:21:0603:215/15/2023 3:21:06 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。5 月-2303:21:0603:21May-2315-May-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。03:21:0603:21:0603:21Monday,May 15,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。5 月-235 月-2303:21:0603:21:06May 15,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。15 五月 20233:21:06 上午03:21:065 月-2315、最具挑战性的挑战莫过于
41、提升自我。五月 233:21 上午5 月-2303:21May 15,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/5/15 3:21:0603:21:0615 May 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。3:21:06 上午3:21 上午03:21:065 月-23MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉