A床查房糖尿病.ppt

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1、18 五月 2023A床查房糖尿病床查房糖尿病主诉主诉男性，男性，78岁岁口干、多饮口干、多饮3年，加重伴消瘦年，加重伴消瘦3月月2014-03-17收入院收入院现病史现病史患者患者3 3年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，于我院就诊查空腹血年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，于我院就诊查空腹血糖糖10mmol/L10mmol/L，餐后血糖，餐后血糖15mmol/L15mmol/L，诊断，诊断2 2型糖尿病，予饮食控制，血型糖尿病，予饮食控制，血糖控制不满意，加用降糖药物。曾间断服用过阿卡波糖半片，一日糖控制不满意，加用降糖药物。曾间断服用过阿卡波糖半片，一日2 2次降糖治疗，但患者未规律监测

2、血糖情况，未规律服药；次降糖治疗，但患者未规律监测血糖情况，未规律服药；3 3月前感口干、多饮症状加重，伴消瘦（具体不详），以四肢变细为月前感口干、多饮症状加重，伴消瘦（具体不详），以四肢变细为主，近半年来患者感双下肢无力，行走不稳，未曾摔倒，曾来我院测主，近半年来患者感双下肢无力，行走不稳，未曾摔倒，曾来我院测随机血糖随机血糖27mmol/l27mmol/l，未进一步诊治。，未进一步诊治。既往史既往史高血压病史高血压病史3 3年，血压最高达年，血压最高达180/110mmHg180/110mmHg，予拜新同、呋塞米片、螺，予拜新同、呋塞米片、螺内酯片各内酯片各1 1片降压治疗，未监测血压。片

3、降压治疗，未监测血压。3 3年前因病态窦房结综合征，在我院安装起搏器治疗；年前因病态窦房结综合征，在我院安装起搏器治疗；3 3年前间断双下肢浮肿年前间断双下肢浮肿,体检时发现血肌酐升高，多次复查在体检时发现血肌酐升高，多次复查在190-190-200ummol/l200ummol/l，一直服用养肾宝等中药治疗。，一直服用养肾宝等中药治疗。腔隙性脑梗塞病史腔隙性脑梗塞病史3 3年；年；高脂血症病史高脂血症病史3 3年；年；入院查体入院查体T36，P60次次/分，分，R18次次/分，分，BP110/70mmHg身高身高cm，体重，体重kg，BMI神情淡漠，精神可神情淡漠，精神可双肺呼吸音略清，未双

4、肺呼吸音略清，未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音音心界不大心界不大，HR 60bpmHR 60bpm，律，律齐齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊诊区未区未闻闻及病理性及病理性杂杂音音腹膨隆，无腹膨隆，无压压痛、反跳痛及肌痛、反跳痛及肌紧张紧张，肝脾肋下未及，移，肝脾肋下未及，移动动性性浊浊音阴性音阴性双下肢无可凹性水双下肢无可凹性水肿肿，足背，足背动动脉搏脉搏动动减弱。减弱。辅助检查辅助检查2013-12-28，门诊，门诊生化生化21：ALT26U/L，AST19U/L，ALB41.3g/L，尿素氮，尿素氮12.1mmol/L，肌酐，肌酐169umol/L，尿酸，尿酸525umol/L，血糖血糖27.34mm

5、ol/L，胆固醇，胆固醇3.67mmol/L，甘油三酯，甘油三酯3.34mmol/L，LDL-C1.70mmol/L，HDL-C0.87mmol/L，钾，钾5.23mmol/L，钠，钠130.5mmol/L。辅助检查辅助检查入院后随机血糖：测不出入院后随机血糖：测不出血常规：正常。尿常规示尿葡萄糖血常规：正常。尿常规示尿葡萄糖4+，尿酮体阴性。，尿酮体阴性。急诊八项：尿素氮急诊八项：尿素氮18.07mmol/L，肌酐，肌酐175umol/L，血糖血糖30.10mmol/L。生化生化21：ALT15U/L，AST17U/L，ALB34g/L，尿素氮，尿素氮14.76mol/L，肌酐，肌酐194u

6、mol/L，尿酸，尿酸690umol/L，血糖血糖13.14mmol/L，胆固醇，胆固醇3.41mmol/L，甘，甘油三酯油三酯4.07mmol/L，LDL-C1.22mmol/L，HDL-C0.69mmol/L，DIC全项：全项：纤维蛋白原纤维蛋白原408mg/ml。心肌损伤标记物及心肌损伤标记物及BNP、血沉、肿瘤常规、甲功、感染四项（、血沉、肿瘤常规、甲功、感染四项（-）。）。辅助检查辅助检查糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：13.9%。C-肽（肽（0分钟）：分钟）：8.04ng/ml。C-肽（肽（120分钟）：分钟）：8.30ng/ml.胰岛素（胰岛素（0分钟）：分钟）：16.18uU/ml

7、。胰岛素（。胰岛素（120分钟）：分钟）：57.49uU/ml。尿微量白蛋白定量尿微量白蛋白定量/肌酐肌酐5.17mg/g。24h尿蛋白尿蛋白0.13g/d。肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白1.08(mg/L)，2微球蛋白微球蛋白4344(ug/L)，尿，尿N-乙酰乙酰-D氨基葡萄糖苷酶定量氨基葡萄糖苷酶定量29.84(U/L)。影像学检查影像学检查ECG：窦性心律，未见明显窦性心律，未见明显ST-T改变。改变。胸片：胸片：双肺纹理增重。双肺纹理增重。右肺下叶肺气肿，右肺陈旧病变。右肺下叶肺气肿，右肺陈旧病变。心影增大。心影增大。超声心动图：超声心动图：双房扩大，三尖瓣

8、轻度反流，起搏器植入术后。双房扩大，三尖瓣轻度反流，起搏器植入术后。腹部超声：腹部超声：脂肪肝；左肝片状高回声区，不均匀脂肪肝？必要时建议进脂肪肝；左肝片状高回声区，不均匀脂肪肝？必要时建议进一步检查；胆囊增大，双肾实质回声稍增强，双肾囊肿（左肾多发）；一步检查；胆囊增大，双肾实质回声稍增强，双肾囊肿（左肾多发）；泌尿系超声：泌尿系超声：膀胱充盈欠佳，前列腺增大。膀胱充盈欠佳，前列腺增大。颈动脉超声：颈动脉超声：左侧颈总动脉、膨大处内中膜稍厚。左侧颈总动脉、膨大处内中膜稍厚。下肢动、静脉彩超：下肢动、静脉彩超：右侧股浅静脉及左侧股浅静脉中远段血栓形成，右侧股浅静脉及左侧股浅静脉中远段血栓形成，

9、左侧腘窝囊肿，双侧腘静脉显示不清。左侧腘窝囊肿，双侧腘静脉显示不清。双下肢动脉硬化改变。双下肢动脉硬化改变。肾动脉超声：肾动脉超声：左肾动脉阻力指数增高。左肾动脉阻力指数增高。腹部腹部CT：1、不均匀脂肪肝。、不均匀脂肪肝。2、胰腺脂肪浸润。、胰腺脂肪浸润。3、双肾多发囊肿、双肾多发囊肿（bosniakI级）。级）。影像学检查影像学检查治疗治疗降糖降糖基础胰岛素基础胰岛素+三餐前短效胰岛素三餐前短效胰岛素拜唐苹拜唐苹 50mg tid 50mg tid降压降压拜新同拜新同30mg qd降脂降脂力平之力平之0.2 qd降尿酸、肾功能不全降尿酸、肾功能不全碳酸氢钠碳酸氢钠1.0 tid1.0 ti

10、d，开同片开同片4 4片片tid;tid;尿毒清尿毒清1 1袋袋tidtid抗凝、下肢浅静脉血栓抗凝、下肢浅静脉血栓速碧林速碧林 4100u qd 4100u qd阿司匹林阿司匹林 100mg qd 100mg qd血糖监测血糖监测日期日期3-173-183-193-203-213-223-233-24空腹空腹12.913.213.09.910.212.116.4早餐后早餐后20.815.512.219.9午餐后午餐后24.620.815.713.014.811.2晚餐后晚餐后22.517.912.811.710.310.013.919.1夜间夜间1:0014.1夜间夜间3:008.0来得时来

11、得时812诺和灵诺和灵R10-10-8拜糖平拜糖平发热、胆囊炎发热、胆囊炎3-22午餐进食较多饺子、晚餐进食面条后出现腹痛，未告知陪护及午餐进食较多饺子、晚餐进食面条后出现腹痛，未告知陪护及医护。医护。3-23下午出现发热，血常规：，加用拜复乐下午出现发热，血常规：，加用拜复乐0.4qd静点抗炎。静点抗炎。3-24腹痛加重，查体：腹肌紧张、右上腹、上中腹部压痛明显。腹痛加重，查体：腹肌紧张、右上腹、上中腹部压痛明显。复查床旁腹部超声：脂肪肝，肝内部分静脉增宽，胆囊明显肿大，复查床旁腹部超声：脂肪肝，肝内部分静脉增宽，胆囊明显肿大，淤胆，胆囊泥沙样结石，胆囊周围线条样积液；双肾多发囊肿，双淤胆，

12、胆囊泥沙样结石，胆囊周围线条样积液；双肾多发囊肿，双肾弥漫性病变，腹部肠管明显胀气。肾弥漫性病变，腹部肠管明显胀气。病情变化病情变化急请肝胆外科会诊，急性胆囊炎诊断明确，建议急诊行腹部急请肝胆外科会诊，急性胆囊炎诊断明确，建议急诊行腹部CT检查检查急诊腹部急诊腹部CT：对比：对比2014-3-21腹部腹部CT：胆囊明显增大并周围渗出，考胆囊明显增大并周围渗出，考虑急性胆囊炎并局部腹膜炎可能性大，少量腹水，炎症累及升结肠、虑急性胆囊炎并局部腹膜炎可能性大，少量腹水，炎症累及升结肠、结肠肝曲，胆肠瘘不除外，请结合临床，请进一步检查。结肠肝曲，胆肠瘘不除外，请结合临床，请进一步检查。不均匀脂肪不均匀

13、脂肪肝、胰腺脂肪浸润、双肾多发囊肿（肝、胰腺脂肪浸润、双肾多发囊肿（bosniakI级）较前无著变。级）较前无著变。再请肝胆外科会诊，急诊行胆囊介入引流术，术后转入再请肝胆外科会诊，急诊行胆囊介入引流术，术后转入ICU。病情变化病情变化目前诊断目前诊断1 1、2 2型糖尿病型糖尿病2 2、高血压病（、高血压病（药物治疗后正常，高危）药物治疗后正常，高危）3 3、高脂血症、高脂血症4 4、高尿酸、高尿酸5 5、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全6 6、病态窦房节综合征、起搏器植入术后病态窦房节综合征、起搏器植入术后7 7、周围动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化8 8、腔隙性脑梗死、腔隙性脑梗死9 9、下

14、肢浅静脉血栓、下肢浅静脉血栓1010、良性前列腺增生症良性前列腺增生症1111、双肾囊肿、双肾囊肿1212、脂肪肝、脂肪肝1313、急性胆囊炎、急性胆囊炎查房目的查房目的1 1、讨论老年糖尿病的诊治、讨论老年糖尿病的诊治2 2、患者肾功能不全的原因、患者肾功能不全的原因老年糖尿病老年糖尿病2012IAGG/EDWPOP/国际糖尿病专家专责小国际糖尿病专家专责小组组-老年糖尿病患者保老年糖尿病患者保健新声明健新声明 2013 2013 国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟老年老年2 2 型糖尿病管理型糖尿病管理指南指南年龄相关问题在很大程度上被忽视年龄相关问题在很大程度上被忽视血糖控制目标血糖控制目标低

15、血糖低血糖并存疾病的影响应该定期进行全面评估并存疾病的影响应该定期进行全面评估 治疗对于治疗对于70岁以上与营养不良的患者应避免限制性的饮食岁以上与营养不良的患者应避免限制性的饮食需要进一步研究需要进一步研究要点老年糖尿病诊疗措施专家共识老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013版）中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会业委员会 老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组老年糖尿病患者可分为老老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病年前患糖尿病和和老年后新发糖尿病老年后新发糖尿病两种情况。两种情况。两两者者在在自自身身状状况况、糖糖尿

16、尿病病临临床床特特点点、罹罹患患其其他他疾疾病病和和已已存存在在的的脏脏器器功功能能损伤等方面均有所不同。损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好。细胞代偿能力越好。与与进进人人老老年年前前已已患患病病者者比比较较，老老年年后后患患糖糖尿尿病病者者更更多多表表现现为为明明显显胰胰岛岛素素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。抵抗和胰岛素代偿性高分泌。老年糖尿病疾病特点 1、患病率高，致死率、病死率高患病率高，致死率、病死率高 我国老年人患有糖尿病或存在糖耐量异常的接近我国老年人患有糖尿病或存在糖耐量异常的接近50%50%；2 2

17、、餐后血糖升高多见餐后血糖升高多见 新诊断的老年糖新诊断的老年糖尿病患者单纯餐后血糖升高者占尿病患者单纯餐后血糖升高者占60%60%左右；左右；3 3、常合并多种代谢紊乱，、常合并多种代谢紊乱，合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合 征）多伴有并发症和合并症多伴有并发症和合并症二、老年糖尿病治疗策略的优化二、老年糖尿病治疗策略的优化（一）综合评估的策略（一）综合评估的策略1.1.了解患者的血糖控制水平：了解患者的血糖控制水平：2.2.了解患者自身糖调节能力：了解患者自身糖调节能力：3.3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖：评估患者是否合并高血压、血脂异常、高

18、尿酸和肥胖：4.4.通过眼底检査、尿液白蛋白通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉肌酐比值测定、颈动脉B B超超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査：检査等进行糖尿病合并症的早期筛査：5.5.评估患者的自我管理水平：评估患者的自我管理水平：勇于开始，才能找到成功的路综合状况综合状况意愿及意愿及行动力行动力整体健整体健康状态康状态预期寿命预期寿命（二）（二）“四早四早”原则原则1.早预防2.早诊断3.早治疗4.早达标（三）个性化控制目标的制定（三）个性化控制目标的制定 （1 1）早早期期严严格格强强化化降降糖糖治治疗疗（糖糖化化血血红红蛋蛋白白（HbA1cHbA1c）目目标标值值6.0%6.

19、0%）：无无心心血血管管并并发发 症症，仅仅有有高高血血糖糖、高高血血压压、高高血血脂脂等等心心血血管管疾疾病病高高危危因因素素、糖糖尿尿病病病病程程短短，低低血血糖糖风风险险小小者者；仅仅生生活活方方式式干干预预或或使使用用抗抗高高血血糖糖药药物物者者（2 2）中中期期标标准准降降糖糖治治疗疗（HbA1cHbA1c目目标标值值7.0%7.0%）：有有较较轻轻的的心心血血管管并并发发症症（如如稳稳定定型型冠冠心心病病等等）、糖糖尿尿病病病程病程1010年以内，有一定的低血糖风险者。年以内，有一定的低血糖风险者。（3 3）晚晚期期较较宽宽松松降降糖糖目目标标值值（HbA1cHbA1c目目标标值值

20、 8.0%8.0%）：糖糖尿尿病病病病程程长长、预预期期寿寿命命短短、有有重重要要脏脏器器功功能能的的严严重重损损害害、出出现现过过严严重重心心血血管管事事件件或或严严重重低低血血糖糖事事件件，或或低低血血糖风险高且危害大者。糖风险高且危害大者。三、老年糖尿病降糖治疗的措施（一）重视基础治疗（二）合理应用降糖药（三）二甲双胍在老年患者的使用 老年患者慎用增加老年患者发生乳酸酸中毒的风险定期并在增加剂量时检测血清肌酐和肝功能；避免80岁以上的患者初次使用，CCr60ml/min患者禁用；血糖较脆、厌食、体重过轻、充血性心衰（CHF）、肾脏或肝脏功能不全的、脱水的老年患者不适用二甲双胍；老年患者如

21、果过度控制饮食，即使单用二甲双胍也会发生低血糖。二甲双胍的不良反应二甲双胍诱发的乳酸性酸中毒（Metformin-associated lactic acidosis，MALA)是罕见的不良反应 发病率 15 例/100,000；某些老年患者不会发生MALA，可从二甲双胍治疗得到获益；值得注意到 是，30%以上长期服用二甲双胍的患者会因为影响Vitamin的吸收而发生Vit B 12缺乏噻唑烷二酮类（TZDs）TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好水钠潴留和下肢水肿使其应用受限避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者糖苷酶抑制剂降糖作用较其它药物弱可引起胃肠道不良反应低血糖反应少糖苷酶

22、抑制剂使用注意事项但糖苷酶抑制剂与餐时胰岛素联用时，可能会出现血糖峰值和胰岛素峰值不匹配而发生低血糖；CCr 24 mL/min时不应使用；体重过轻的患者使用阿卡波糖剂量应150 mg/日；使用阿卡波糖治疗也需定期检查肝功能，避免在肝硬化患者使用DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂 低血糖风险小血糖控制平稳检测淀粉酶使用前评估肾功能并定期复查 胰岛素尽管存在较高的低血糖风险，大多数T2DM患者最终需要胰岛素治疗老年患者由于认知功能下降，自我给药困难，选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数；在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性 胰岛素的剂量不需足量

23、，如起始剂量全天用量0.25 U/kg；必须牢记：随着年龄的增长，老年患者对胰岛素的需求量逐年下降GLP 1类似物作用机制多样，包括：葡萄糖依赖的胰岛素分泌，恢复第一时相胰岛素的反应，调节胰高血糖素的分泌，延迟胃排空，通过引起中枢饱腹感而减少进食等在老年人中的应用研究不多 面临自我给药的困难不良反应包括恶心和腹胀、胰腺炎 四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗老年糖尿病患者常合并其他代谢异常，在综合评估治疗风险的基础上，应根据老年糖尿病的特点，选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重的控制目标。老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响，并监测相应

24、指标，及时调整治疗。四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗1.控制高血压：2.控制血脂异常：3.体重管理：4.控制高尿酸血症：5.血管活性药物：6.其他心血管危险因素的控制：五、老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症，也有其他心血管危险因素所致脏器损害，治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险，全面控制危险因素。1.心血管病变（冠心病、心律失常、心力衰竭）：2.缺血性脑梗死:3.下肢动脉闭塞：4.糖尿病足：5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭：6.糖尿病视网膜病变与失明：7.糖尿病外周神经病变：8.老年骨质 疏松症与关节病变：9.联合用药需注意药物间的相互作用：10.老年糖尿病存在的其他问题：11.老年糖尿病控制不好而导致的合并症：