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1、疼痛管理的临床应用急诊科 目录v一、疼痛管理的现状v二、疼痛管理的临床实施v三、疼痛管理新技术临床应用v四、疼痛管理的相关指南一、疼痛管理的现状v与国际相比：WHO 吗啡消耗量（2002）作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志 与发达国家相比，我国处于靠后水平 与邻近发展国家相比，增长速度慢v癌痛仍然困扰着国人一、疼痛管理的现状剂量单位：kg Codeine Morphine Oxycodone Methadone Pethidine 可待因 吗啡 羟考酮 美沙酮 哌替啶中国 2002 3,272 253 1 30 2,5252003 6,074 281 5 28 2,1842004
2、 6,931 415-72 3,3212005 7,813 458 46 135 1,7512006 8,292 548 24 377 1,566美国 2002 29,792 12,985 24,407 8,735 6,6572003 28,936 13,594 29,966 10,084 5,8552004 21,183 14,196 31,456 11,867 5,5682005 26,062 16,134 35,041 13,312 5,3722006 22,658 17,355 34,243 14,774 4,440 一、疼痛管理的现状v不系统、无标准（多学科）v疼痛管理培训不足v继续
3、教育未全面落实v各级医院、五花八门一、疼痛管理的现状v临床管理没有纳入质量考核v医疗不重视（今年有所改变）原因是：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题一、疼痛管理的现状v逐步重视，日趋完善v将有疼痛科纳入三甲评审标准二、疼痛管理的临床实施 IASP认为,要彻底控制患者的疼痛,除使用高效的镇痛药物和镇痛技术外,还应着手制定有关的规章制度和工作指南,经济合理地减轻病人的疼痛。因此，不仅仅是发展镇痛技术本身，而是要建 立一个有效的疼痛管理体系二、疼痛管理的临床实施v疼痛管理模式-没有统一模式 护士主体 麻醉师为主体 护士主体、麻醉督导v疼痛管理组织：APS-急性疼痛服务(1)以病人
4、为中心 各种措施的实施以缓解病人疼痛和增加舒适度为目的;(2)多学科合作方式 疼痛涉及到临床医学、麻醉学、心理学、护理学、药理学等多个学科,多专业合作是解除病人痛苦的关键途径;(3)以知识为基础 随着医学科学的发展,医务人员也要不断的更新知识和观念,掌握新技术 二、疼痛管理的临床实施-APS APS对象v手术v创伤v非手术的介入治疗v以及某些情况(如心梗、输尿管结石的绞痛、急性胰腺炎、镰状细胞疾病等）的病人。二、疼痛管理的临床实施-APSv制定预案：减轻疼痛时常见并发症（如恶心、呕吐等），及早发现严重的不良反应（如镇静过度、呼吸抑制、心血管虚脱和神经损伤等）。v规定特殊疼痛的处理：给顽固性急性
5、疼痛问题提供建议（如服用强效镇痛药的癌痛病人、慢性非癌性疼痛、有问题的药物使用者)二、疼痛管理的临床实施-APSv审核和评估急性疼痛处理、并发症和人员培训的效率v支持急性疼痛的研究v为护士、医师、及其他卫健人员提供急性疼痛评估、处理的教育v联络其他与急性疼痛有关的医护团队二、疼痛管理的临床实施v1、人员组成：多学科参与 麻醉、ICU、神经内外科、心理治疗、放射介入、急诊、康复等科室的医生共同参与。v2、疼痛进行正确的诊断和鉴别诊断：明确疼痛治疗的适应症和禁忌症。v3、动态评估：包括：疾病疼痛部位、发作时间、发作频率、加重因素、缓解因素、疼痛性质、疼痛程度、伴随疾患、以往治疗史、精神心理的影响等
6、。v4、制定和实施治疗方案。v5、再评估反馈、调整治疗方案二、疼痛管理的临床实施v人员管理v人员资质、来源v人员配比、组织结构v人员培训、考核v人员-人才二、疼痛管理的临床实施-人员管理v各级医院人员来源不一v来源：非专业化（是否具有卫生部门认定标准可以从事疼痛管理）非常态：可有可无，非必要v管理人员多存在于固定科室，疼痛管理涉及多学科，学科交叉有利于系统管理，不利于人员配置v设置专业课程，不断更新疼痛管理知识，培训二、疼痛管理的临床实施v评估管理v评估方法、工具v评估监控v评估反馈v评估体系二、疼痛管理的临床实施疼痛评估v评估工具五花八门：主观、客观vICU患者疼痛评估：靠客观 行为疼痛量表
7、（BPS）重症监护疼痛观察工具（CPOT）非语言疼痛评估工具（NPAT）非语言成人疼痛评估量表（NVPS）疼痛评估和干预符号法则（PAIN）二、疼痛管理的临床实施疼痛评估v1、不同的医护人员观点不一，因此疼痛治疗不一致，以患者疼痛的自我报告为标准v2、相同的刺激在不同个体产生的疼痛不一v3、医护人员不喜欢耐受性差的患者，但对疼痛症状不给予治疗是不恰当的二、疼痛管理的临床实施v治疗管理v疼痛治疗方法v止痛药物管控v治疗效果评价v多学科、个体化方案-最优二、疼痛管理的临床实施-治疗管理v药物选择与管控v给药途径选择v药物副作用管理（尿储留、呕吐、便秘。）v多学科交叉治疗二、疼痛管理的临床实施-治疗
8、管理v害怕成瘾是疼痛管理中的一大障碍v耐药和生理性依赖不同于成瘾二、疼痛管理的临床实施v患者管理v疼痛认知v疼痛宣传v自我管控v患者为中心三、疼痛管理新技术v助推器三、疼痛管理新技术-超声v随着疼痛医学的发展，超声技术在疼痛诊疗中的应用越来越普及，并得到了医生及患者的普遍接受。超声技本可以直接看到疼痛部位目标组织并实时引导临床穿刺，同时可以监测局麻药扩散过程，提高疼痛治疗的精准度及减少不必要的并发症。由于超声技术具有方便无创、可移动、能实时显像、无放射损伤等特点非常适合在疼痛医学中推广使用。三、疼痛管理新技术-超声v肩袖损伤v诊断v超声诊断属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其优点。
9、超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影 三、疼痛管理新技术-中医药v中国有针灸的办法镇痛，在穴位上针刺，或者不用针刺，在特定穴位的皮肤上贴上电极,让穴位电刺激仪发出的电流通过穴位,发动人体自身镇痛系统的作用,即可减少吗啡用量,便秘的不良反应也就随之减轻。另一方面,穴位刺激本身也可刺激肠蠕动,治疗便秘,这也是具有中国特色的治疗途径三、疼痛管理新技术-微创v三叉神经痛vCT和诱发电位引导下半月神经节射频热凝治疗三叉
10、神经痛四、疼痛管理相关指南一、美国麻醉医师学会（ASA）近期更新了2004年发布的“围术期急性疼痛管理指南”，相关内容于2012年2月发表在Anesthesiology杂志上四、疼痛管理相关指南围术期疼痛管理措施 v 麻醉医师处理围术期疼痛时，在全面考虑个体患者的危险和获益后，应该选择治疗方法，如硬膜外或鞘内给予阿片类药物、经PCA泵全身应用阿片类药物及采取局部镇痛措施。应优先采取上述处理方法，其次是遵医嘱肌肉注射阿片类药物。v 所选择治疗方案能够反映麻醉医师的专业水平，及其在每次临床实践中安全应用上述处理方法的能力。这种能力包括，能够识别和处理治疗开始后出现的不良反应。v 持续输注药物时应特
11、别谨慎，因为药物蓄积可引发不良事件。四、疼痛管理相关指南二、NCCN 成人癌痛临床实践指南（要点）v 全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）v 尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径v 重视不良反应的预防和处理v 注重癌痛的综合治疗四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南 发生率：ICU成人患者操作性疼痛普遍存在（B）（一）疼痛评估v 1、推荐对所有ICU成人患者常规监测疼痛（+1B）v 2、行为疼痛量表（BPS）和ICU患者疼痛观察工具（CPOT）是无主诉、运动功能受
12、限、行为可见的内科、术后、或创伤（脑外伤除外）ICU成人患者最有效最可靠的用来监测疼痛的行为疼痛量化工具。该量化工具用于其他ICU以及翻译成法语和英语之外的语言还需要进一步实验验证。（B）。四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南（一）疼痛评估v 3、建议在ICU成人患者不单独使用生命体征（或包括生命体征的疼痛观测量表）评估疼痛（-2C）。v 4、然而，建议生命体征可以用来提示开始进一步评估患者疼痛（+2C）四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南（二）疼痛治疗v 1、推荐ICU成人患者拔出胸管前可以预先镇痛和/或非药物措
13、施（例如，放松）缓解疼痛（+1C）。v 2、对ICU成人患者行其他有创操作和可能引起疼痛的操作，建议可用预先镇痛治疗和/或非药物措施缓解疼痛（+2C）。v 3、推荐首选静脉给予阿片类药物治疗ICU患者非神经源性疼痛（+1C）。四、疼痛管理相关指南三、2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄管理指南（二）疼痛治疗v 4、所以可以静脉使用的阿片类药物，当调节到相同的疼痛强度目标点时其效果相当。（C）。v 5、建议非阿片样镇痛药可考虑用来减少阿片类用量（或一并消除阿片类的静脉需要）并减少阿片类药物相关副作用（+2C）。v 6、推荐加吧喷丁与卡马西平任选一个口服联合静脉阿片类药物治疗神经性疼痛（+1A）