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1、急诊医学课件呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠第1页，本讲稿共67页 第一节 概 述第十三章 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠第2页，本讲稿共67页主要教学内容 呼吸困难分类 1 临床特点 2 鉴别诊断 34 治疗原则 急诊快速评估与处理流程 5呼吸困难黄子通、于学忠第3页，本讲稿共67页呼吸困难分类疾病分类 常见疾病肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病 咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变
2、急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症呼吸困难黄子通、于学忠第4页，本讲稿共67页 临床特点（1）临 床 表现 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状
3、减轻 起病方式 伴随症状 呼吸困难黄子通、于学忠第5页，本讲稿共67页临床特点（2）X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查 辅 助检 查 呼吸困难黄子通、于学忠第6页，本讲稿共67页 胸 片正 常 左侧胸腔积液右侧气胸呼吸困难黄子通、于学忠第7页，本讲稿共67页心电图、超声心动图检查呼吸困难黄子通、于学忠第8页，本讲稿共67页 肺功能检查呼吸困难黄子通、于学忠第9页，本讲稿共67页鉴别诊断（1）呼吸困难黄子通、于学忠第10页，本讲稿共67页鉴别诊断（2）呼吸困难黄子通、于学忠第11页，本讲稿共67页保持呼吸道通畅 支持疗法 纠正缺氧 病因治疗 治疗原则 流
4、程图呼吸困难黄子通、于学忠第12页，本讲稿共67页第二节 支气管哮喘 急性发作第十三章 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠第13页，本讲稿共67页主要内容 一、病因与诱因 二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗 呼吸困难黄子通、于学忠第14页，本讲稿共67页病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物呼吸困难黄子通、于学忠第15页，本讲稿共67页临床特点喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程
5、度 呼吸困难黄子通、于学忠第16页，本讲稿共67页诊断与鉴别诊断(1)1既往病史 2症状与体征 3排除诊断 4重度或危重哮喘 支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg呼吸困难黄子通、于学忠第17页，本讲稿共67页诊断与鉴别诊断(2)v（二）鉴别诊断 过敏性疾病 儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿 儿童气管内异物支气管炎 支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征H
6、IV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄 毛滴虫病肺部肿瘤 其他需考虑疾病儿童过敏症 结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎 结节病呼吸困难黄子通、于学忠第18页，本讲稿共67页诊断与鉴别诊断实验室检查 胸 片 病情监护（三）辅助检查（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监 测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 呼吸困难黄子通、于学忠第19页，本讲稿共67页迅速控制哮 喘 2受体激动剂抗胆碱能药物 给 氧 治 疗 控制哮喘 症 状 呼吸困难黄子通、于学忠第20页，本讲稿共67页治 疗糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱
7、类 胃肠道外使用肾上腺素能药物 药物治疗 呼吸困难黄子通、于学忠第21页，本讲稿共67页第三节 自发性气胸第十三章 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠第22页，本讲稿共67页主要内容 概述 1 临床特点 2 诊断要点 3 急诊处理 4呼吸困难黄子通、于学忠第23页，本讲稿共67页概 述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸 闭合性气胸 张力性气胸 分 类 呼吸困难黄子通、于学忠第24页，本讲稿共67页临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查
8、示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 呼吸困难黄子通、于学忠第25页，本讲稿共67页临床特点呼吸困难黄子通、于学忠第26页，本讲稿共67页诊断要点v1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变v2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失v3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺呼吸困难黄子通、于学忠第27页，本讲稿共67页诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等
9、3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难黄子通、于学忠第28页，本讲稿共67页 急 诊 处 理 胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给 氧 其他治疗 急诊处理呼吸困难黄子通、于学忠第29页，本讲稿共67页第四节 急性左心衰第十三章 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠第30页，本讲稿共67页主要内容 概述 1 临床特点 2 诊断与鉴别诊断 3 急诊处
10、理 4呼吸困难黄子通、于学忠第31页，本讲稿共67页概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿 急性心源性肺水 肿 心源性休克 呼吸困难黄子通、于学忠第32页，本讲稿共67页症状 1呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现心力衰竭 体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点呼吸困难黄子通、于学忠第33页，本讲稿共67页辅助检查X线检查 漂浮导管 心电图 超声
11、心动图 辅助检查呼吸困难黄子通、于学忠第34页，本讲稿共67页诊断与鉴别诊断急 性左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘呼吸困难黄子通、于学忠第35页，本讲稿共67页急诊处理 体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 吗啡 利尿剂 呼吸困难黄子通、于学忠第36页，本讲稿共67页急诊处理 血管扩张剂 氨茶碱 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施 呼吸困难黄子通、于学忠第37页，本讲稿共67页急性呼吸困难处理流程
12、呼吸困难急性肺水肿治疗流程呼吸困难黄子通、于学忠第38页，本讲稿共67页第五节 急性肺栓塞第十三章 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠第39页，本讲稿共67页主要教学内容一 概述 二临床特点 三三诊断要点 四急诊处理原则呼吸困难黄子通、于学忠第40页，本讲稿共67页肺栓塞病理呼吸困难黄子通、于学忠第41页，本讲稿共67页概 述 常见病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态呼吸困难黄子通、于学忠第42页，本讲稿共67页肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困难黄子通、于学忠第43页，本讲稿共67页临床特点 临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加
13、重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊呼吸困难黄子通、于学忠第44页，本讲稿共67页肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断肺栓塞诊断呼吸困难黄子通、于学忠第45页，本讲稿共67页骨折术后咯血胸片 CT呼吸困难黄子通、于学忠第46页，本讲稿共67页肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）呼吸困难黄子通、于学忠第47页，本讲稿共67页肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）呼吸困难黄子通、于学忠第48页，本讲稿共67页肺灌注显像呼吸困难黄子通、于
14、学忠第49页，本讲稿共67页可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图呼吸困难黄子通、于学忠第50页，本讲稿共67页溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗 治疗原则呼吸困难黄子通、于学忠第51页，本讲稿共67页第六节 急性呼吸 窘迫综合征 第十三章 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠第52页，本讲稿共67页主要内容概述 1临床特点 2诊断与鉴别诊断 3治疗 4呼吸困难黄子通、于学忠第53页，本讲稿共67页概 述（1）v 急性呼吸窘迫综合征（acute respirat
15、ion distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。v 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变呼吸困难黄子通、于学忠第54页，本讲稿共67页概 述（2）ALI急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿呼吸困难黄子通、于学忠第55页，本讲稿共67页ARDS的病理改变呼吸困难黄子通、于学忠
16、第56页，本讲稿共67页肺泡通气与血流比例失调模式图呼吸困难黄子通、于学忠第57页，本讲稿共67页导致ARDS的原因呼吸困难黄子通、于学忠第58页，本讲稿共67页临床特点起病急，伤后12 48 h 小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床临床特征特征呼吸困难黄子通、于学忠第59页，本讲稿共67页临床特点v（一）临床表现 1早期为原发病的临床表现 2主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主
17、，X 线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据呼吸困难黄子通、于学忠第60页，本讲稿共67页ALI/ARDS相关疾病或危险因素 呼吸困难黄子通、于学忠第61页，本讲稿共67页X线胸片呼吸困难黄子通、于学忠第62页，本讲稿共67页临床特点v（二）CT改变呼吸困难黄子通、于学忠第63页，本讲稿共67页临床特点v（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术 呼吸困难黄子通、于学忠第64页，本讲稿共67页诊断与鉴别诊断(1)急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足上述其他标准,可诊断ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准呼吸困难黄子通、于学忠第65页，本讲稿共67页诊断与鉴别诊断(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS呼吸困难黄子通、于学忠第66页，本讲稿共67页治 疗 机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治 疗呼吸困难黄子通、于学忠第67页，本讲稿共67页