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1、乳腺癌放射治疗的进展new发病率：北美和北欧110/10万亚洲 约30/10万上海56/10万乳腺癌的流行病学乳腺癌的流行病学乳腺癌的流行病学乳腺癌的流行病学上海的发病率趋势：1972年 20/10万1988年 28/10万1997年 40/10万2000年 56/10万乳腺癌的流行病学乳腺癌的流行病学广州的发病率趋势：2000年 40/10万乳腺癌保乳手术的现状乳腺癌保乳手术的现状保乳手术已成为国外早期乳腺癌患者的主要治疗方法，欧美：60%港台、新加坡：约20%中国大陆：10%，近年来有明显上升的趋势早期乳腺癌比例增加治疗技术的发展，包括：1.化疗药物的发展，术前化疗疗效改善，使肿物大大缩小
2、。乳腺癌保乳手术的现状乳腺癌保乳手术的现状中等大小乳房T原发灶直径5cm腋淋巴结+4个 以上（可靠行参考腋淋巴结清扫获得的淋巴结总数）肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-共识共识T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋淋巴结清扫完整）部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意义的患者欧美正在随访大型临床研究的结果胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-争议争议腋窝淋巴结阳性4个：全乳放疗局部推量照射（1类）+锁骨上下区淋巴结引流区放疗。腋窝淋巴结阳性1-3个：全乳放疗局部
3、推量照射（1类）；强烈考虑行锁骨上下区淋巴结引流区放疗（2B类）。腋窝淋巴结阴性：全乳放疗局部推量照射，在选择性的低危患者可考虑行部分乳房放疗（PBI）。乳腺癌保乳术后放疗的适应症乳腺癌保乳术后放疗的适应症分期分期 结节阳性数目结节阳性数目 因检数目因检数目 结果预测结果预测T1 1 8 淋巴结实际转移淋巴结实际转移 2 15 4个可能性个可能性 3 20 10%T2 1 10 淋巴结实际转移淋巴结实际转移 2 16 4个可能性个可能性 3 20 10%评价腋窝淋巴结是否彻底清除标准评价腋窝淋巴结是否彻底清除标准区域淋巴结的放疗区域淋巴结的放疗 常规腋窝淋巴结清扫术清扫腋窝淋巴结1组（胸小肌下
4、）及2组（胸小肌后及胸小肌间）的淋巴结，故常规只需放疗腋窝3组淋巴结（锁骨下）锁骨上淋巴结。内乳淋巴结的处理内乳淋巴结的处理 内乳淋巴结为临床或病理阳性则给予放疗，否则对内乳淋巴结的放疗应由肿瘤放疗医生决定乳腺癌术后调强放疗的优势乳腺癌术后调强放疗的优势放射区域与靶区的适形度好。靶区剂量均匀性明显提高。危险器官的照射剂量明显减少。靶区适形度靶区适形度靶区适形度靶区适形度靶区适形度靶区适形度靶区适形度（心脏及左肺剂量）靶区适形度（心脏及左肺剂量）靶区适形度（心脏及左肺剂量）靶区适形度（心脏及左肺剂量）靶区适形度（心脏及左肺剂量）靶区适形度（心脏及左肺剂量）靶区剂量靶区剂量DVH图对比图对比危险器
5、官（心脏）危险器官（心脏）DVH图对比图对比危险器官（左肺）危险器官（左肺）DVH图对比图对比设野方式（通过增加子野来实现正向调强）设野方式（通过增加子野来实现正向调强）设野方式（通过增加子野来实现正向调强）设野方式（通过增加子野来实现正向调强）保乳术后调强放疗的靶区勾画保乳术后调强放疗的靶区勾画保乳术后的靶区勾画以定位CT显示的乳腺组织为基础，并参考常规放疗的靶区边界进行勾画。保乳术后的患者多数为早期，皮肤非高危复发区域，同时考虑剂量建成，常规将前界勾画于皮肤下5mm。为减少肺及心脏的受量，在综合考虑原肿瘤位置及乳腺组织的情况下，边界可做适当调整。上界：胸锁关节水平或锁上野下界下界：乳腺皱褶
6、下或剑突下2CM前界：皮缘下5mm后界：肋骨外缘内界：胸骨中线外界：腋中线（或背阔肌前缘）保乳术后调强放疗的靶区勾画保乳术后调强放疗的靶区勾画腋窝淋巴结引流区其实已包含在高剂量区内术前新辅助化疗对术后分期的影响术前新辅助化疗对术后分期的影响?1、新辅助化疗后术后分期为T1N0M0或 T2N0M0且无其它放疗指征的患者，是否需要行术后放疗？2、新辅助化疗后会引起肿瘤降期，如何确定化疗前的肿瘤分期？反思一反思一相关病例分享：患者张某某，女性，54岁，因“发现左乳肿物1月余”入院。入院后行全身PET-CT检查示：患侧腋窝及内乳淋巴结均有转移患者术前行新辅助化疗四程：CTX+法码新+泰索帝四程化疗后手
7、术前复查全身PET-CT示原高代谢转移淋巴结已基本消失四程化疗后四程化疗后化疗前化疗前2 16 4个可能性3 20 10%弥漫可疑的或癌性微钙化灶乳腺癌放射治疗的进展new肿瘤与乳房体积比过大，预计美容效果不好的乳腺癌保乳术后放疗的适应症全乳放疗局部推量照射（1类）+锁骨上下区淋巴结引流区放疗。病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观。绝经前不再进行内分泌治疗保乳手术+放疗的相对禁忌症他莫昔分治疗满5年芳香化酶抑制剂5年他莫昔分治疗满5年芳香化酶抑制剂5年放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位中国大陆：10%，近年来有明显上升的趋势上界：胸锁关节水平或锁上野下界全乳放疗局部
8、推量照射（1类）；该患者术后病理示：腋窝淋巴结阴性0/12。术后分期为pT1N0M0，根据该分期无须行术后放疗；但经参考患者初诊时全身PET-CT，仍建议该患者行术后辅助放疗。建议有条件的患者新辅助化疗前均行全身PET-CT检查，经济差的患者仍强烈建议行腋窝局部PET-CT检查，避免因新辅助化疗后降期未行放疗导致日后局部复发率升高。“反思一反思一”的建议的建议他莫昔分治疗满5年芳香化酶抑制剂5年中国大陆：10%，近年来有明显上升的趋势单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象下界：乳腺皱褶下或剑突下2CM2 16 4个可能性放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位绝经前他莫昔芬治疗满5年既往做过乳腺或胸壁放疗保乳
9、手术+放疗的相对禁忌症危险器官的照射剂量明显减少。靶区适形度（心脏及左肺剂量）2、新辅助化疗后会引起肿瘤降期，如何确定化疗前的肿瘤分期？评价腋窝淋巴结是否彻底清除标准弥漫可疑的或癌性微钙化灶全乳放疗局部推量照射（1类）+锁骨上下区淋巴结引流区放疗。内分泌治疗的规范化：存在绝经前患者服用芳香化酶抑制剂的情况。反思二反思二乳腺癌的内分泌治疗（绝经前）乳腺癌的内分泌治疗（绝经前）他莫昔芬2-3年 卵巢抑制/切除绝经后他莫昔分治疗满5年芳香化酶抑制剂5年改服芳香化酶抑制剂2-3年，共5年或更长（2B类）绝经前他莫昔芬治疗满5年绝经前不再进行内分泌治疗绝经后芳香化酶抑制剂5年乳腺癌的内分泌治疗（绝经后）乳腺癌的内分泌治疗（绝经后）绝经后 芳香化酶抑制剂5年他莫昔芬4.5-6年芳香化酶抑制剂5年他莫昔芬2-3年芳香化酶抑制剂2-3年，共5年或更长（2B类）有芳香化酶抑制剂禁忌症或拒绝接受芳香化酶抑制剂或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年 建议严格按照NCCN指南制定的内分泌治疗方案进行内分泌治疗“反思二反思二”的建议的建议谢谢观看！感谢观看