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1、心理咨询心理咨询临床案例分析步骤临床案例分析步骤浙江中医药大学临床医学系教授浙江省新华医院临床心理科主任 陶 明 1心理健康的概念A.心理活动过程一致一致（知（知情情意）意）B.心理活动内容与环境相协调协调 （应对与适应）（应对与适应）C.心理特征保持稳定稳定 （动态发展）（动态发展）统一、有效统一、有效（内心体验）（内心体验）客观、真实客观、真实（观察与比较）（观察与比较）常态、趋势常态、趋势（发展性）（发展性）2健康与不健康的限界一一 般般 严严 重重 可可 疑疑 明明 确确 可可 疑疑 明明 确确心心 理理 心心 理理 神经症神经症 神经症神经症 精神病精神病 精神病精神病问问 题题 问
2、问 题题 （倾向）（倾向）（倾向）（倾向）社会功能水平社会功能水平心理正常心理不正常心理健康心理无问题心理不健康3心理障碍的区分与内涵心理活动性质心理活动性质心理活动性质心理活动性质心理诊断心理诊断心理诊断心理诊断心理过程心理过程心理过程心理过程心理特征心理特征心理特征心理特征心理活动正常心理活动正常心理正常心理正常心理不正常心理不正常一般心理问题一般心理问题X心理问题心理问题严重心理问题严重心理问题XX心理活动异常心理活动异常心理生理障碍心理生理障碍XX 神经症神经症性障碍性障碍神经症神经症XX癔症癔症XX应激相关障碍应激相关障碍XX心境障碍心境障碍XX精神分裂症精神分裂症XXXXXX精神病
3、性精神病性性心理障碍性心理障碍XX人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍XX4心理不健康的基本特征出现有临床意义的症状，可为心理和生理症状；出现有临床意义的症状，可为心理和生理症状；心理反应的强度和持续时间往往过强或过长心理反应的强度和持续时间往往过强或过长与个人的实际情况不相称；与个人的实际情况不相称；与现实的实际情况不相称；与现实的实际情况不相称；不能完全自控，感到痛苦或企求帮助；不能完全自控，感到痛苦或企求帮助；影响日常生活和社会功能；影响日常生活和社会功能；限制了个体心理的成熟与发展；限制了个体心理的成熟与发展；5个案心理障碍分析程序个案心理障碍分析程序 1.求助者一般情况与背景信息的收集2
4、.求助者资料的归纳与分析3.探明问题产生的原因4.心理测验的运用5.健康水平与社会功能的评估6.心理问题的分析与推论7.心理诊断的形成8.咨询目标的确定9.咨询方案的制定与实施10.咨询效果的评价61、心理问题评估的基本步骤、心理问题评估的基本步骤 第一步：收集求助者的一般情况与背景信息第一步：收集求助者的一般情况与背景信息1.身份信息：性别、年龄、职业、文化、经济2.外观与行为的总体印象：相貌、衣着、姿势3.当前的主要问题4.求助者的感受与态度5.个人成长与既往经历6.家庭与社会关系心理问题评估的基本步骤7第二步第二步第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳
5、与分析求助者资料的归纳与分析资料归纳资料归纳A：1.咨询的主要内容社会功能社会功能：工作、学业、人际关系、环境适应心理活动心理活动：认知障碍、情绪障碍、行为障碍2.对象的态度与感受、求助的动机强强 度度：感受越深刻、求助动机越强烈、咨询效果越好内内 容容：目标面向心理有效，目标面向处境失败心理问题评估的基本步骤8第二步第二步第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料归纳资料归纳B3.当前的社会功能状况及应激水平4.家庭关系与社会背景5.咨询师的感受与态度年龄相容：双方的年龄与经历相适宜性格相容：双方的性格与价值取向没有明显的冲突。
6、内容相容：求助的问题与咨询员的知识与技能相符合心理问题评估的基本步骤9第二步第二步第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料分析：资料分析：Al对象的选择1)人格无明显缺陷2)智能基本正常或接近正常3)言语交流无明显障碍4)真正有强烈的求助动机5)能与咨询员进行有效的情感交流6)能相互接纳，无明显的个性或价值冲突7)能面对自己的心理问题寻求解决策略心理问题评估的基本步骤10第二步第二步第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料分析：资料分析：Bl转诊处理1)有明显的精
7、神病性症状；2)有严重的人格障碍或攻击行为倾向；3)与咨询员有明显的价值观念冲突；4)咨询内容超越咨询员的专业范围；5)求助动机不明确或不强烈；6)与咨询员之间有咨客以外的关系；心理问题评估的基本步骤11第二步第二步第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料分析：资料分析：Cl心理问题性质的判断1)心理问题（一般与严重）2)神经症性心理障碍 心理诊断3)精神病性心理障碍l咨询范围的确定1)咨询的目标（近期、中期、远期）2)咨询的策略与技术3)咨询的方式与约定：时间、地点、费用、意外心理问题评估的基本步骤12第三步、探明问题产生的原
8、因常见原因的类别l生物学原因正常生理变化：生长发育、月经周期、衰老脑和躯体疾病：外伤、感染、中毒、代谢障碍l社会性原因战争、变革、恐怖事件、疾病流行、文化、道德l心理性原因认知因素反应性：事件发生以后 受辱、受挫、重大损失；预期性：事件发生之前 面临竞争（如：考前）；广泛性：多个事件同时或连续出现；心理问题评估的基本步骤13引发心理障碍的原因：生物性因素器质性因素器质性因素l常见原因常见原因颅脑损伤：外伤、感染、中毒、缺血缺氧、变性退行、肿瘤颅脑损伤：外伤、感染、中毒、缺血缺氧、变性退行、肿瘤躯体疾病：感染、缺血缺氧、代谢障碍、免疫疾病、肿瘤躯体疾病：感染、缺血缺氧、代谢障碍、免疫疾病、肿瘤精
9、神物质：毒品（致幻剂、麻醉品）、酒精、烟草、镇静剂精神物质：毒品（致幻剂、麻醉品）、酒精、烟草、镇静剂l临床特征：临床特征：存在明确的脑或躯体器质性病理变化的证据。存在明确的脑或躯体器质性病理变化的证据。急性发病者常常伴有意识障碍，慢性起病常常伴有脑衰弱症状急性发病者常常伴有意识障碍，慢性起病常常伴有脑衰弱症状病程迁延者常常遗留有智能缺损或人格缺损。病程迁延者常常遗留有智能缺损或人格缺损。l心心身关系：身关系：先有器质性病变，精神症状往往发生的器质性病变严重阶段先有器质性病变，精神症状往往发生的器质性病变严重阶段器质性病变的程度与精神症状相平行，器质性病变的程度与精神症状相平行，器质性病变缓解
10、，精神症状也能减轻。器质性病变缓解，精神症状也能减轻。14引发心理障碍的因素：社会心理l存在明显的社会心理应激因素（创伤性）。存在明显的社会心理应激因素（创伤性）。l诱发的应激事件可以是群体事件或个体事件（创伤）诱发的应激事件可以是群体事件或个体事件（创伤）l精神症状紧接在应激事件后出现。精神症状紧接在应激事件后出现。l精神症状的严重程度与心理应激程度相关。精神症状的严重程度与心理应激程度相关。l精神症状的内容与应激事件密切相关。精神症状的内容与应激事件密切相关。l精神症状大多短期达到高峰，随后逐步减轻。精神症状大多短期达到高峰，随后逐步减轻。l精神症状的转变与社会支持及认知态度密切有关精神症
11、状的转变与社会支持及认知态度密切有关15引发心理障碍的因素：个体心理l诱发因素仅为一般的生活事件（非创伤性）诱发因素仅为一般的生活事件（非创伤性）l发病与个体的认知因素和个性特征也明显相关。发病与个体的认知因素和个性特征也明显相关。l精神症状与个体的认知因素和个性特征有关。精神症状与个体的认知因素和个性特征有关。l精神症状的表现形式相对固定、持久。精神症状的表现形式相对固定、持久。l病程大多迁延持久，或反复发作，或逐步进展。病程大多迁延持久，或反复发作，或逐步进展。l社会支持及个体认知态度对预后有一定影响。社会支持及个体认知态度对预后有一定影响。16探明心理问题原因的途径l精神分析途径潜意识冲
12、突l行为主义途径反射行为学习l人本主义途径马斯洛：需要层次论（受挫/不能满足）罗杰斯：自我实现的需要（受挫/不能满足）罗洛.梅：存在感与自由选择（意志与责任感丧失）心理问题评估的基本步骤17探明心理问题原因的途径l认知途径认知 情绪 行为l生物医学途径遗传损伤l社会文化途径经济发展水平：经济、教育、生活社会稳定状态：动乱、冲突、变革、信念社会支持关系：团体、亲友、家庭心理问题评估的基本步骤18第四步、心理测验的运用常用的测验工具常用的测验工具.1l心理卫生综合评估心理卫生综合评估CMI、SCL-90、SRHMS（自评健康）、（自评健康）、CBCL（儿童行为）（儿童行为）l生活质量评估生活质量评
13、估QOL、GWB（总体满意（总体满意)l应激及相关问题评估应激及相关问题评估LES、DSQ、应付方式、社会支持、应付方式、社会支持l家庭关系与功能家庭关系与功能家庭环境、家庭亲密度与适应性、家庭功能、婚姻质量家庭环境、家庭亲密度与适应性、家庭功能、婚姻质量心理问题评估的基本步骤19心理测验的运用常用的测验工具常用的测验工具.2l抑郁相关问题评估抑郁相关问题评估SDS、HAMD、GDS、CBQ（认知偏差）（认知偏差）l焦虑相关问题评估焦虑相关问题评估SAS、HAMA、IAS（社交焦虑）、（社交焦虑）、STAIl认知与人格评估认知与人格评估认知偏差问卷、负性自动思维检测、认知偏差问卷、负性自动思维
14、检测、MMPI、CPAIl自我意识与自尊评估自我意识与自尊评估自我描述、自我和谐、自尊量表、缺陷感量表自我描述、自我和谐、自尊量表、缺陷感量表l心理控制源心理控制源内内外控制源、婚姻控制源、精神卫生控制源外控制源、婚姻控制源、精神卫生控制源心理问题评估的基本步骤20心理测验的意义心理测验常常与文化背景有关。心理测验常常与文化背景有关。差异性，地域性，时效性，差异性，地域性，时效性，心理测验有赖于被试真诚的合作。心理测验有赖于被试真诚的合作。心理测验的结果来源于与常模比较的结果。心理测验的结果来源于与常模比较的结果。对心理测验结果的解释不能绝对化对心理测验结果的解释不能绝对化心理测验不能替代会谈
15、、观察、史料分析，心理测验不能替代会谈、观察、史料分析，仅凭心理测验的结果不能作出诊断。仅凭心理测验的结果不能作出诊断。21第五步、健康水平与社会功能的评估第五步、健康水平与社会功能的评估第五步、健康水平与社会功能的评估第五步、健康水平与社会功能的评估总体健康水平评估1.周期节律性周期节律性2.意识水平意识水平3.暗暗 示示 性性4.心理活动强度心理活动强度5.心理活动耐受力心理活动耐受力6.心理康复能力心理康复能力7.心理自控力心理自控力8.自信心自信心9.社会交往社会交往10.环境适应能力环境适应能力心理健康十条标准22第五步、健康水平与社会功能的评估第五步、健康水平与社会功能的评估第五步
16、、健康水平与社会功能的评估第五步、健康水平与社会功能的评估健康水平评估内容1.1.心理社会应激水平心理社会应激水平2.2.躯体健康水平躯体健康水平3.3.心理健康水平心理健康水平4.4.个性心理特征（人格、智力）个性心理特征（人格、智力）5.5.社会功能水平社会功能水平职业能力职业能力家庭能力家庭能力婚姻能力婚姻能力人际沟通人际沟通23第五步、心理问题的推论l查找心理问题的核心症状查找心理问题的核心症状主要问题与主要症状主要问题与主要症状l心理诊断的逻辑推理心理诊断的逻辑推理l确定是否适合心理咨询与转诊确定是否适合心理咨询与转诊心理问题评估的基本步骤24查找核心症状对精神障碍进行系统分类诊断操
17、作步骤：操作步骤：1.识别主导性症状识别主导性症状 一般心理问题：情绪烦恼神经症性症状：感知、情绪障碍精神病性症状:幻觉、妄想、行为紊乱。25值得关注要点：值得关注要点：l具有典型意义的心理行为表现具有典型意义的心理行为表现起病形式：急起病形式：急 性性 缓缓 慢慢病程进行：进行性、发作性、间隙性、周期性病程进行：进行性、发作性、间隙性、周期性 双极性（交替发作）双极性（交替发作）症状表现：重复出现、交替出现、持续增加症状表现：重复出现、交替出现、持续增加功能缺损：职业、生活、人际关系功能缺损：职业、生活、人际关系缓缓 解解 期：症状消失否？功能恢复否？期：症状消失否？功能恢复否？26值得关注
18、要点值得关注要点l求助目的和行为求助目的和行为目的：是解决主要症状目的：是解决主要症状/次要症状？次要症状？行为：是主动求助行为：是主动求助/被动求助？被动求助？态度：急切？诚恳？痛苦？态度：急切？诚恳？痛苦？l对心理症状的自知程度对心理症状的自知程度对症状的分析、辨认、控制能力对症状的分析、辨认、控制能力对心理障碍的自我评估对心理障碍的自我评估人格方面的自我评估人格方面的自我评估27心理诊断的形成l一般心理问题：一般心理问题：与应激相关事件关系密切：与应激相关事件关系密切：时间时间程度程度内容内容情绪反应恰当情绪反应恰当：性质性质强度强度持续时间持续时间人格完整：人格完整：周围关系周围关系无
19、严重行为障碍：无严重行为障碍：日常表现日常表现28心理诊断的形成l严重心理问题：严重心理问题：有明显的应激事件诱发，内容反映应激事件：有明显的应激事件诱发，内容反映应激事件：时间：时间：程度程度:内容内容:可有可有危机性（严重）的现实冲突危机性（严重）的现实冲突不仅有情绪障碍，常常症状有泛化不仅有情绪障碍，常常症状有泛化，可有某些神经症性症状，可有某些神经症性症状，但持续时间短，不固定。但持续时间短，不固定。性质性质强度强度持续时间持续时间人格和现实检验能力完整，人格和现实检验能力完整，处理周围关系能力下降处理周围关系能力下降可出现某些行为障碍，不造成严重后果。可出现某些行为障碍，不造成严重后
20、果。29心理诊断的形成l神经症性心理障碍：神经症性心理障碍：与应激相关事件有关与应激相关事件有关时间持久时间持久内容多样化内容多样化神经症性反应为主既（非危机性也非道德性）神经症性反应为主既（非危机性也非道德性）症状多样性症状多样性个性因素突出个性因素突出自控能力降低自控能力降低症状迁延持久，反复波动；症状迁延持久，反复波动；人格无缺损，但周围关系亲密度降低人格无缺损，但周围关系亲密度降低30心理诊断的形成l精神病性心理障碍：精神病性心理障碍：与应激相关事件关系不密切与应激相关事件关系不密切具有精神病性症状具有精神病性症状幻觉、妄想、行为紊乱幻觉、妄想、行为紊乱行为障碍显著行为障碍显著 社会功
21、能缺损。社会功能缺损。人格改变人格改变 人际关系破坏。人际关系破坏。31心理问题的常见类型1.一般心理问题一般心理问题2.神经症性障碍神经症性障碍3.精神病性障碍精神病性障碍 4.人格障碍人格障碍5.智能缺损智能缺损 情绪障碍情绪障碍认知障碍认知障碍意志行为障碍意志行为障碍个性特征障碍个性特征障碍智力障碍智力障碍32心理诊断原则病因诊断优先（病因优先）病因诊断优先（病因优先）有明确病因的以病因诊断为主有明确病因的以病因诊断为主急性事件急性事件迁延事件迁延事件不明事件不明事件生物因素生物因素社会因素社会因素心理因素心理因素严重性质优先（性质优先）严重性质优先（性质优先）精神病性精神病性神经症性神
22、经症性一般心理问题一般心理问题先前障碍优先（时序优先）先前障碍优先（时序优先）同等程度的障碍以先出现者优先诊断同等程度的障碍以先出现者优先诊断33咨询效果的评价咨询效果的评价l心理症状心理症状l生理症状生理症状l社会功能社会功能职业能力职业能力家庭能力家庭能力婚姻能力婚姻能力l个人态度个人态度认知、情感、行为认知、情感、行为l社会关系社会关系家庭家庭单位单位亲友亲友1.本人感受本人感受2.他人评价他人评价3.实际业绩实际业绩4.日常活动日常活动34l9、静夜四无邻，荒居旧业贫。、静夜四无邻，荒居旧业贫。5月月-235月月-23Wednesday,May 17,2023l10、雨中黄叶树，灯下白
23、头人。、雨中黄叶树，灯下白头人。19:23:1919:23:1919:235/17/2023 7:23:19 PMl11、以我独沈久，愧君相见频。、以我独沈久，愧君相见频。5月月-2319:23:1919:23May-2317-May-23l12、故人江海别，几度隔山川。、故人江海别，几度隔山川。19:23:1919:23:1919:23Wednesday,May 17,2023l13、乍见翻疑梦，相悲各问年。、乍见翻疑梦，相悲各问年。5月月-235月月-2319:23:1919:23:19May 17,2023l14、他乡生白发，旧国见青山。、他乡生白发，旧国见青山。17 五月五月 2023
24、7:23:19 下午下午19:23:195月月-23l15、比不了得就不比，得不到的就不要。、比不了得就不比，得不到的就不要。五月五月 237:23 下午下午5月月-2319:23May 17,2023l16、行动出成果，工作出财富。、行动出成果，工作出财富。2023/5/17 19:23:1919:23:1917 May 2023l17、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。7:23:19 下午下午7:23 下午下午19:23:195月月-23l9、没有失败，只有暂时停止成功！。、没有失败，只有暂
25、时停止成功！。5月月-235月月-23Wednesday,May 17,2023l10、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。19:23:1919:23:1919:235/17/2023 7:23:19 PMl11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。5月月-2319:23:1919:23May-2317-May-23l12、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。19:23:1919:23:1919:23Wed
26、nesday,May 17,2023l13、不知香积寺，数里入云峰。、不知香积寺，数里入云峰。5月月-235月月-2319:23:1919:23:19May 17,2023l14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。17 五月五月 20237:23:19 下午下午19:23:195月月-23l15、楚塞三湘接，荆门九派通。、楚塞三湘接，荆门九派通。五月五月 237:23 下午下午5月月-2319:23May 17,2023l16、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023/5/17 19:23:191
27、9:23:1917 May 2023l17、空山新雨后，天气晚来秋。、空山新雨后，天气晚来秋。7:23:19 下午下午7:23 下午下午19:23:195月月-23l9、杨柳散和风，青山澹吾虑。、杨柳散和风，青山澹吾虑。5月月-235月月-23Wednesday,May 17,2023l10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。19:23:1919:23:1919:235/17/2023 7:23:19 PMl11、越是没有本领的就越加自命不凡。、越是没有本领的就越加自命不凡。5月月-2319:23:1919:23May-2317-May-23l12、
28、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。19:23:1919:23:1919:23Wednesday,May 17,2023l13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。5月月-235月月-2319:23:1919:23:19May 17,2023l14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。17 五月五月 20237:23:19 下午下午19:23:195月月-23l15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。五月五月 23
29、7:23 下午下午5月月-2319:23May 17,2023l16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2023/5/17 19:23:1919:23:1917 May 2023l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。7:23:19 下午下午7:23 下午下午19:23:195月月-23MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.感感 谢谢 您您 的的 下下 载载 观观 看看专家告诉