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1、第四章：舒适和安全第四章：舒适和安全Comfort and safety课程内容n舒适概述舒适概述n患者的卧位与舒适患者的卧位与舒适n疼痛患者的护理疼痛患者的护理n患者的安全患者的安全第一节：舒适的概述第一节：舒适的概述n掌握：舒适和不舒适的概念掌握：舒适和不舒适的概念n熟悉：不舒适的原因熟悉：不舒适的原因n掌握：不舒适患者的护理原则掌握：不舒适患者的护理原则 是指个体身心处于轻松自在、满意、是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。的一种自我感觉。分为以下四个方面：分为以下四个方面：1.1.生理舒适生理舒适 2.2.心理、
2、精神心理、精神舒适舒适 3.3.环境舒适环境舒适 4.4.社会舒适社会舒适（comfortcomfort）是是指指个个体体身身心心不不健健全全或或有有缺缺陷陷，生生理理、心心理理需需求求不不能能全全部部满满足足，或或周周围围环环境境有有不不良良刺刺激激、身身体体出出现现病病理理改改变，身心负荷过重的一种感觉变，身心负荷过重的一种感觉。（discomfortdiscomfort）身体因身体因素素个人卫生个人卫生姿势和体位不当姿势和体位不当保护具或矫形器械使用不当保护具或矫形器械使用不当疾病疾病环境因素环境因素护理人员护理人员因因素素心理社会心理社会因素因素n焦虑或恐惧焦虑或恐惧n角色角色适应不良
3、适应不良n生活习惯改变生活习惯改变n自尊受损自尊受损n缺乏缺乏支持系统支持系统n社会环境社会环境n物理环境物理环境 预防为主，促进舒适预防为主，促进舒适 加强观察，及时发现不舒适及原因加强观察，及时发现不舒适及原因 采取措施，消除不适采取措施，消除不适 心理支持心理支持第二节：疼痛患者的护理疼痛患者的护理疼痛患者的护理n熟悉：疼痛的定义。熟悉：疼痛的定义。n了解：疼痛的发生机制。了解：疼痛的发生机制。n熟悉：疼痛的原因。熟悉：疼痛的原因。n熟悉：影响疼痛的因素。熟悉：影响疼痛的因素。n掌握：疼痛病人的护理。掌握：疼痛病人的护理。疼痛(pain)的概念 疼痛疼痛是不舒适的最高形式。是不舒适的最高
4、形式。疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。性防御反应。疼痛的含义疼痛的含义n痛觉痛觉n痛反应痛反应n 生理病理反应生理病理反应n 情绪反应情绪反应n 行为反应行为反应疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛的特征疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身
5、体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等 情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。对疼痛的新认识对疼痛的新认识 2004年年10月月11日，第一个日，第一个“世界镇痛日世界镇痛日”，主题是：，主题是：“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”。n开设疼痛门诊（开设疼痛门诊（Pain Clinic）。）。n继继“血压、脉搏、呼吸、体温血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生人体四大生命体征后的第五大生命体征。命体征后的第五大生命体征。n2002年年8月，国际疼痛学会（月，国际疼痛学会（IASP）第十）第十届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病。届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病。各种伤害性刺激各
6、种伤害性刺激机体受损部位机体受损部位作用作用释放释放某些致痛物质某些致痛物质痛觉感受器痛觉感受器组胺、缓激肽、组胺、缓激肽、5-5-羟色胺、乙羟色胺、乙酰胆碱、酰胆碱、H H+、K K+、前列腺素等、前列腺素等作用作用产生产生大脑皮质大脑皮质疼痛疼痛痛觉冲动痛觉冲动脊髓脊髓沿传入神经传导沿传入神经传导脊髓丘脑束和脊脊髓丘脑束和脊髓网状束上行髓网状束上行通过通过 传至传至 丘脑丘脑投射投射 引起引起疼痛的发生机制疼痛的发生机制疼痛的发生机制疼痛的发生机制牵涉痛v牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响同
7、一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死的疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂疼痛的原因疼痛的原因温度刺激温度刺激化学刺激化学刺激物理损伤物理损伤病理改变病理改变心理因素心理因素过冷、过热过冷、过热酸碱作用酸碱作用切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛等平滑肌痉挛等紧张、恐惧、悲痛等紧张、恐惧、悲痛等影响疼痛的因素影响疼痛的因素社会文化背景社会文化背景年龄年龄个人经历个人经历护理人员的因素护理人员的因素情绪情境因素情绪情境因
8、素注意力注意力疲乏疲乏疼疼 痛痛病人的支持系统病人的支持系统个体差异个体差异疼痛疼痛阈阈疼痛耐受力疼痛耐受力询问询问评估工具评估工具观察观察体检体检疼痛的部位疼痛的部位时间时间性质性质疼痛程度疼痛程度疼痛时的反应疼痛时的反应控制疼痛的模式因素控制疼痛的模式因素疼痛病人的护理疼痛病人的护理评估评估方方 法法内内 容容疼痛的评估工具疼痛的评估工具n数字评分法数字评分法（numerical rating scale，NRS）n文字描述评定法文字描述评定法(verbal descriptor scale，VDS)n视觉模拟评分法视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）n面部
9、表情图面部表情图（face expressional，FES）nPrince-Henry评分法评分法n按按WHO的疼痛分级标准的疼痛分级标准进行评估进行评估 长海痛尺长海痛尺长海痛尺长海痛尺数字评分法（numerical rating scales,NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没有疼痛没有疼痛 极度疼痛极度疼痛文字描述评分法(verbal descriptors scale,VDS)没有没有疼痛疼痛中度中度疼痛疼痛非常严非常严重疼痛重疼痛重度重度疼痛疼痛无法忍无法忍受疼痛受疼痛轻度轻度疼痛疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）不痛不痛剧
10、痛剧痛面部表情测量图（face expressional，FES）世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药Prince-Henry评分法主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。Prince-Henry评分法可分为5个等级，04分，其评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受
11、。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。长海痛尺轻度疼痛轻度疼痛:可忍受可忍受,能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛中度疼痛:轻度影轻度影响睡眠响睡眠,需用止通需用止通药药重度疼痛重度疼痛:干扰睡干扰睡眠眠,需用需用麻醉止痛麻醉止痛药药剧烈疼痛剧烈疼痛:干扰睡干扰睡眠较重眠较重,伴有其他伴有其他症状症状无法忍受无法忍受:严严重干扰睡眠重干扰睡眠,伴有其他症伴有其他症状或被动体状或被动体位位无痛无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10活动无耐力：与疼痛使病人无法活动身体有关。活动无耐力：与疼痛使病人无法活动身体有关。清理呼吸道无效：与疼痛致无法咳嗽等有关。清理呼吸道无效：与疼痛致无法
12、咳嗽等有关。焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。睡眠型态紊乱：与疼痛无法获得充足的休息有关。睡眠型态紊乱：与疼痛无法获得充足的休息有关。社交隔离：与慢性病人无法参与所期望的社交活社交隔离：与慢性病人无法参与所期望的社交活动有关。动有关。疼痛病人的护理疼痛病人的护理诊断诊断去除或减少引起疼痛的原因去除或减少引起疼痛的原因 止痛止痛 心理护理心理护理促进舒适促进舒适健康教育健康教育 疼痛病人的护理疼痛病人的护理措施措施缓解或解除疼痛的方法缓解或解除疼痛的方法n药物止痛药物止痛n患者自控镇痛泵的运用患者自控镇痛泵的运用n物理止痛物理止痛n针灸止痛针灸止痛n经皮神经
13、电刺激疗法经皮神经电刺激疗法(TENS)药物止痛药物止痛 癌症疼痛的治疗，癌症疼痛的治疗，依依WHOWHO推荐的三阶推荐的三阶梯梯式疗法。式疗法。1.1.By the mouthBy the mouth 2.By the clock 2.By the clock 3.3.By the ladderBy the ladder 4.Individilized 4.IndividilizedBy the ladder WHO三阶梯止痛疗法The WHO analgesic ladder 强阿片类Strong-opioid +/-非阿片类Non opioid +/-辅助药Adjuvant 弱阿片类We
14、ak-opioid +/-非阿片类 Non-opioid +/-辅助用药 Adjuvant 非阿片类Non-opioid +/-辅助药Adjuvant 心理护理心理护理减轻心理压力减轻心理压力分散注意力，方法：分散注意力，方法：n 参加活动参加活动n 音乐疗法音乐疗法n 有节律按摩有节律按摩n 深呼吸深呼吸n 指导想象指导想象n 松弛疗法松弛疗法疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与人群正常交往松地参与日常活动，与人群正常交往 疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加自我感觉舒适，食欲增加 焦虑
15、程度缓解，休息和睡眠的质量较好焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好 一些疼痛的征象减轻或消失一些疼痛的征象减轻或消失 病人对疼痛的适应能力有所增强病人对疼痛的适应能力有所增强疼痛病人的护理疼痛病人的护理评价评价n1.下面关于疼痛的叙述正确的是下面关于疼痛的叙述正确的是n A.疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受n B.疼痛由痛觉和痛反应两部分构成疼痛由痛觉和痛反应两部分构成n C.疼痛是机体的一种保护机制疼痛是机体的一种保护机制n D.慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病n E.疼痛易受各种因素影响疼痛易受各种因素影响n2.下面哪些评估工具用来评估疼痛的程下面哪些评估工具用来评估疼痛的程度？度？
16、n A.体表面积评分法体表面积评分法n B.视觉模拟评分法视觉模拟评分法n C.数字评分法数字评分法n D.语言描述评分法语言描述评分法n E.面部表情评分法面部表情评分法n3.接诊因疼痛入院的病人，你应该从哪接诊因疼痛入院的病人，你应该从哪些方面进行评估呢些方面进行评估呢?n A.疼痛的部位和时间疼痛的部位和时间n B.疼痛的性质和强度疼痛的性质和强度n C.患者的心理社会情况患者的心理社会情况 n D.伴随症状伴随症状n E.影响因素影响因素患者男，患者男，23岁，因转移性右下腹痛半天来岁，因转移性右下腹痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现脐周
17、部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不现脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。查体：体温胆道结石病史。查体：体温38.1,发育正发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏
18、点压痛、肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。反跳痛明显，未触及包块。这个案例当中都对疼痛的哪些方面进行这个案例当中都对疼痛的哪些方面进行 了评估？了评估？如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面？方面？第三节：患者的卧位与舒适第三节：患者的卧位与舒适了解：舒适卧位的基本要求了解：舒适卧位的基本要求熟悉：卧位的分类熟悉：卧位的分类掌握：常用卧位掌握：常用卧位掌握：变换卧位法掌握：变换卧位法1.卧床姿势应符合人体力学的要求。卧床姿势应符合人体力学的要求。2.经常变换体位，至少每经常变换体位，至少每2小时一次。小时一次。3.患者身体各部位每
19、天均应在活动。患者身体各部位每天均应在活动。4.加强受压部位的皮肤护理。加强受压部位的皮肤护理。5.适当遮盖患者。适当遮盖患者。舒适卧位的舒适卧位的基本要求基本要求主动卧位主动卧位Active lying position病人身体活动病人身体活动自如，体位可自如，体位可随意改变随意改变被动卧位被动卧位Passive lying position被迫卧位被迫卧位Compelled lying position病人无改变卧位的病人无改变卧位的能力，躺在被安置能力，躺在被安置的位置上的位置上病人有变换卧病人有变换卧位的能位的能 力，由力，由于疾病被迫采于疾病被迫采取的卧位取的卧位卧位的分类卧位的分类
20、（一）仰卧位（一）仰卧位(supine position)(supine position)1 1、去枕仰卧位、去枕仰卧位2 2、中凹位、中凹位3 3、屈膝仰卧位、屈膝仰卧位1 1、去枕仰卧位、去枕仰卧位适用范围：适用范围：昏迷、全麻未清醒者。昏迷、全麻未清醒者。腰麻或脊髓腔穿刺后腰麻或脊髓腔穿刺后的病人。的病人。2 2、中凹卧位、中凹卧位适用范围：休克病人适用范围：休克病人3 3、屈膝仰卧位、屈膝仰卧位适用范围：适用范围：n腹部检查腹部检查n接受导尿或会阴冲洗接受导尿或会阴冲洗 屈膝仰卧位屈膝仰卧位（二）侧卧位（二）侧卧位(side-lying position)适用范围：适用范围：灌肠、肛
21、门检查及配合胃肠镜检查灌肠、肛门检查及配合胃肠镜检查 与平卧位交替使用，预防压疮与平卧位交替使用，预防压疮臀部肌肉注射臀部肌肉注射（三）半坐卧位（三）半坐卧位 (semireclining position)(semireclining position)适用范围：适用范围：头面部及颈部术后头面部及颈部术后 心肺疾病引起呼吸困难心肺疾病引起呼吸困难腹腔、盆腔手术后腹腔、盆腔手术后 恢复期体质虚弱的病人恢复期体质虚弱的病人30-50。（四）端坐位（四）端坐位(sitting position)(sitting position)适用范围：适用范围：支气管哮喘发作者支气管哮喘发作者心力衰竭心力衰竭
22、 心包积液者心包积液者70-8015-20（五）俯卧位（五）俯卧位(prone position)(prone position)适用范围：适用范围：腰背部检查，或配合胰、胆管造影检查时腰背部检查，或配合胰、胆管造影检查时脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口 胃肠胀气致腹痛胃肠胀气致腹痛（六）六）头低足高位头低足高位(trendelenburg(trendelenburg position)position)适用范围：适用范围：肺部分泌物引流肺部分泌物引流 利于排痰利于排痰 十二指肠引流十二指肠引流 利于胆汁引流利于胆汁引流 妊娠时胎膜早破妊娠时胎膜早破 防脐带脱垂防脐
23、带脱垂跟骨、胫骨结节牵引者跟骨、胫骨结节牵引者注意：颅内高压者禁忌注意：颅内高压者禁忌15-30CM（七）头高足低位（七）头高足低位(dorsal elevated(dorsal elevated position)position)适用范围：适用范围：颈椎骨折进行颅骨牵引者颈椎骨折进行颅骨牵引者 预防脑水肿，减轻颅内压预防脑水肿，减轻颅内压 颅脑手术后颅脑手术后15-30CM（八）膝胸卧位（八）膝胸卧位(knee-Chest(knee-Chest position)position)适用范围：适用范围：矫正子宫后倾及胎位不正矫正子宫后倾及胎位不正 肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗肛门、直肠、
24、乙状结肠镜检查及治疗 促进产后子宫复原促进产后子宫复原（九）截石位（九）截石位(lithotomic(lithotomic positionposition)适用范围：适用范围：会阴、肛门部位的手术和治疗会阴、肛门部位的手术和治疗产妇分娩产妇分娩执行阴道灌洗执行阴道灌洗会阴冲洗护理会阴冲洗护理 变换卧位法变换卧位法注意事项注意事项节力原则；节力原则；切忌拖、拉、推等动作；切忌拖、拉、推等动作；注意观察病情与受压部位情况；注意观察病情与受压部位情况；特殊情况特殊对待。特殊情况特殊对待。导管和输液装置，颈椎或颅骨牵引，导管和输液装置，颈椎或颅骨牵引，颅脑手术者，石膏固定者，一般手术者。颅脑手术者，
25、石膏固定者，一般手术者。第四节：患者的安全第四节：患者的安全熟悉：影响安全的因素熟悉：影响安全的因素熟悉：常见的不安全因素及防范熟悉：常见的不安全因素及防范掌握：保护患者安全的措施掌握：保护患者安全的措施n感觉功能感觉功能n年龄年龄n目前的健康状况目前的健康状况n对环境的熟悉程度对环境的熟悉程度n诊疗手段诊疗手段影响安全的因素影响安全的因素不安全因素及防范不安全因素及防范机械性损伤机械性损伤温度性损伤温度性损伤化学性损伤化学性损伤生物性损害生物性损害医源性损害医源性损害跌倒、坠床、玻璃锐器刺伤跌倒、坠床、玻璃锐器刺伤 冷疗、热疗、氧气冷疗、热疗、氧气药物使用不当或错用药物使用不当或错用 微生物
26、、昆虫微生物、昆虫 医护语言、行为、差错事故医护语言、行为、差错事故 保护具的应用保护具的应用保护具是用来限制患者身体或身体某部位保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。的各种器具。辅助器的使用辅助器的使用保护患者安全的措施保护患者安全的措施1.1.严格掌握保护具应用指征严格掌握保护具应用指征。2.2.短期使用，用时应使肢体处于功能位。短期使用，用时应使肢体处于功能位。3.3.约束带下应垫衬垫，固定松紧适宜。约束带下应垫衬垫，固定松紧适宜。4.4.记录。记录。为患者提供的保持身体平衡的支持物，为患者提供的保持身体平衡的支持物，辅助身体有残障或因疾病及高龄行动不辅助身体有残障或因疾病及高龄行动不方便的患者活动，是维护患者安全的护方便的患者活动，是维护患者安全的护理措施之一。理措施之一。拐杖拐杖（crutch）和手杖和手杖（cane)n要求：长度合适、安全稳妥要求：长度合适、安全稳妥