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1、急性脑梗塞护理查房护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价既往史、既往史、基本资料基本资料现病史现病史辅助检查辅助检查诊断及治疗诊断及治疗现病史现病史患者张家梁，男性，63岁因突发右侧肢体无力伴言语不清6小时入院。患者6小时前起床时突然出现右侧肢体活动不利，表现为右上肢抬举力量下降，右手持握力量下降，右侧下肢站立、迈步不稳，口角歪斜，言语含糊，吐词不清，无明显听理解障碍，无头痛及吞咽困难，无大小便失禁。查体：神志清楚，轻度构音障碍，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力低下，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，右侧肱二头肌反射、膝反射减弱，右侧肢体针刺痛觉减退，右侧巴氏征阴性。现患者心理、睡眠、二便正常
2、，饮食可，血压偏高，收缩压一般在170mmHg以上，四肢肌力5级，能自行行走。既往史既往史吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史辅助检查辅助检查急诊头部CT：左侧基底节区缺血灶头颅MRI:多发腔隙性脑梗塞，左侧半卵圆中心、侧脑室旁及左侧颞叶多发病灶为急性期脑梗塞抽血：10.6葡萄糖高为8.4mmol/l,10.8葡萄糖高为6.68mmol/l，甘油三酯高为1.99mmol/l.诊断及治疗诊断及治疗诊断：诊断：急性脑梗塞治疗：治疗：丹红：活血化瘀，通脉舒络长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力依达拉奉：清除自由基硫酸氢氯吡格雷片：抗血小板聚集阿托伐他汀、普罗布考：稳定斑
3、块、调解血脂马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：调节血压注射用乙酰谷酰胺：促进神经细胞代谢，改善脑功能单唾液酸四己糖神经节苷脂纳：促进神经重塑护理诊断护理诊断焦虑：与担心愈后有关语言沟通障碍：与患者吐词不清有关跌倒与坠床：与患者行动不便有关自理能力缺陷：与患者活动不便有关躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关护理措施护理措施1、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。2、24H留陪伴，防止跌倒及坠床。护士及时巡视病房，发现异常及时告知医生。3、可指导患者握持轻便简单的日常生活用品。可将床旁铃置于患者能按到的地方，有事及时按铃通知医护人员4、训练患者练习简单的语句，帮助患者语言功能的恢复5、适
4、当床上肢体活动锻炼6、遵医嘱用药7、健康宣教：戒酒戒烟，生活习惯良好护理评价护理评价心理正常，无焦虑现吐词发音正常，沟通正常无跌倒、坠床发生生活自理能力完全恢复现患者肌力5级，能正常行走脑梗塞脑梗塞概念病因病理临床表现辅助检查诊断要点治疗护理概念概念由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状。分类分类依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。最常见的病因最常见的病因脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他少见原因（药源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良
5、等）脑栓塞为心源性和非心源性栓子腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等危险因素危险因素l高血压l心脏病 l糖尿病lTIA和脑卒中史 l吸烟和酗酒l高脂血症l高同型半胱氨酸血症l其它 病理生理病理生理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系统约为20%。闭塞好伐的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时。临床表现临床表现一般特点：一般特点：动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见常在安静或休息状态下发病，部分病人有
6、前驱症状，如麻木、无力等。神经系统局灶症状多在发病后10h或12d达高峰。大部分病人意识清楚，当发生在基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍。提示椎基底A及分支梗塞脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系统约为20%。因突发右侧肢体无力伴言语不清6小时入院。动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见腔隙性梗死等 4种亚型。5、适当床上肢体活动锻炼脑栓塞：病死率为1525%，预后极差，后遗症严重提示大脑中A近段主干、大面积梗塞因突发右侧肢体无力伴言语不清6小时入院。语言沟通障碍：与患者吐词不清有关长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力脑梗死发生率在颈内动脉系统
7、约占80%，椎基底动脉系统约为20%。对侧中枢性面舌瘫及偏瘫吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史1、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。急诊头部CT：左侧基底节区缺血灶3）维生素类：VitB1+VitB12等u颈内系统颈内系统u椎基底系统椎基底系统u临床分型临床分型(牛津郡社区牛津郡社区卒中研究分型卒中研究分型)临床表现临床表现牛津郡社区卒中研究牛津郡社区卒中研究分型（分型（OCSP）由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（36h内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（O
8、CSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP将缺血性卒中分为：完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死等 4种亚型。分型分型颈内系统颈内系统n一过性黑蒙一过性黑蒙 同侧失明同侧失明n对侧中枢性面舌瘫及偏对侧中枢性面舌瘫及偏瘫瘫n对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍n失语失语提示椎基底A及分支梗塞1、指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力2、控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿
9、、适量增加蛋白质，每天摄入 1克以上的钙、多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。提示椎基底A及分支梗塞理想Bp140/90mmHg（）用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；8心理观察 护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。腔隙性梗塞：预后良好，易复发其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血症等改变生活习惯，控制高血脂症提示大脑中A近段主干、大面积梗塞4）神经增长因子：单唾液酸四己糖神经节苷脂等脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系统约为20%。丹红：活血化瘀，通脉舒络研究证实，脑缺血
10、超早期治疗时间窗一般不超过6小时。1、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。急诊头部CT：左侧基底节区缺血灶椎基底系统椎基底系统眩晕眩晕 平衡失调平衡失调 共济共济失调失调吞咽困难吞咽困难 构音障碍构音障碍病侧动眼病侧动眼N N麻痹麻痹 偏盲偏盲 视力视力对侧偏瘫对侧偏瘫牛津郡社区卒中研究分型牛津郡社区卒中研究分型p完全前循环梗塞：完全前循环梗塞：提示大脑中提示大脑中A A近段主干、大面积梗近段主干、大面积梗塞塞p部分前循环梗塞：部分前循环梗塞：提示大脑中提示大脑中A A远段主干、分支中远段主干、分支中小梗塞小梗塞p后循环梗塞：后循环梗塞：提示椎基底提示椎基底A A及分支梗塞及分支梗塞p腔隙性
11、梗塞：腔隙性梗塞：提示基底节、脑桥等腔隙梗塞提示基底节、脑桥等腔隙梗塞1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和或感觉障碍2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限 OCSP临床表现临床表现OCSP临床表现临床表现3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征：同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍，双侧感觉运动障碍，双眼协同活动及小脑功能障碍，无传导束或视
12、野缺损等。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。辅助检查辅助检查uCTCT 24-48h24-48h后低密度影后低密度影uMRI MRI 数小时即可检出数小时即可检出 u血尿常规血尿常规,血糖血糖 血脂等。血脂等。u脑血管造影脑血管造影u多普勒超声颅内外血管检多普勒超声颅内外血管检查查内科综合治疗内科综合治疗n加强护理，防止并发症加强护理，防止并发症n维持生命，对症支持治疗维持生命，对症支持治疗危险因素的干预管理危险因素的干预管理调控血压，保证脑灌注压调控血压，保证脑灌注压治疗心脏病，防止脑栓塞治疗心脏病，防
13、止脑栓塞改变生活习惯，控制高血脂症改变生活习惯，控制高血脂症其他：糖尿病、高同型半胱氨酸其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血症等血症等调控血压，保证脑灌注压调控血压，保证脑灌注压l理想理想BpBp140/90mmHg140/90mmHgl早期早期Bp220/120180/110mmHgBp220/120180/110mmHg观察观察l早期早期BpBp220/120mmHg220/120mmHg缓慢降压缓慢降压l恢复期常规治疗恢复期常规治疗防治心脏病，防止脑栓塞防治心脏病，防止脑栓塞n定期检查，早期发现，及时治定期检查，早期发现，及时治疗疗n抗血小板聚集药物的使用抗血小板聚集药物的使用改变生活习惯，控
14、制高脂血症改变生活习惯，控制高脂血症u减重减重u减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入入u药物治疗：阿乐片、力平脂胶药物治疗：阿乐片、力平脂胶囊囊其他其他n糖尿病：低糖饮食、降糖药糖尿病：低糖饮食、降糖药n高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症：VitB6VitB6片片+叶酸片联合应用叶酸片联合应用特殊治疗特殊治疗1 1、脑保护治疗、脑保护治疗2 2、营养脑神经治疗、营养脑神经治疗3 3、溶栓降纤治疗治疗、溶栓降纤治疗治疗4 4、抗血小板聚集治疗、抗血小板聚集治疗5 5、外科治疗、外科治疗1 1、脑保护治疗、脑保护治疗1 1）卧床休息）卧床休息2 2）避免引起颅高压的因素：咳嗽
15、、）避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等便秘、发热、激动等3 3）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等甘油果糖等2 2、营养脑神经治疗、营养脑神经治疗1 1）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等白提取物等2 2）脑苷肌肽类：芙欣泰等）脑苷肌肽类：芙欣泰等3 3）维生素类：）维生素类：VitB1+VitB12VitB1+VitB12等等4 4）神经增长因子：单唾液酸四己）神经增长因子：单唾液酸四己糖神经节苷脂等糖神经节苷脂等3 3、溶栓降纤治疗、溶栓降纤治疗1 1）溶栓治疗）溶栓治疗 6h6h使用尿激酶、纤溶酶等使用尿激酶、纤
16、溶酶等2 2）降纤治疗）降纤治疗 672h672h使用降纤酶、巴曲酶等使用降纤酶、巴曲酶等4 4、抗血小板聚集治疗、抗血小板聚集治疗1 1）阿斯匹林的应用：）阿斯匹林的应用：48h48h内尽早内尽早使用使用2 2）肝素钠、低分子肝素钠的应用）肝素钠、低分子肝素钠的应用5 5、外科治疗、外科治疗1 1）开颅减压）开颅减压2 2）部分脑组织切除）部分脑组织切除恢复期治疗恢复期治疗康复锻炼康复锻炼预后预后脑血栓形成：预后差，留有不同程度脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症后遗症腔隙性梗塞：预后良好，易复发腔隙性梗塞：预后良好，易复发脑栓塞：病死率为脑栓塞：病死率为1525%1525%，预后极差，预
17、后极差，后遗症严重后遗症严重1、密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况，及时巡视病房，发现异常，及时告医生。2、做好病人的皮肤护理，鼓励每2-3小时翻身，防褥疮。3、洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。护理措施护理措施护理措施护理措施4、意识状态观察5、颅内压增高6、血压观察脑梗死患者多无高血压病史，卒中后血压升高通常不需要紧急处理，除非血压过高，可适当使用降压药，使血压维持在比病人病前稍高的水平，血压低者可遵医嘱给予补液或适量药物以升高血压，以免引起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧7、用药观察（）静脉应用扩血管药物时，滴速宜慢，每分钟滴左右，并注意血
18、压变化。（）使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等（）用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；口服阿司匹林者应注意有无黑便情况。护理措施护理措施8心理观察 护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。9.观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘、定期查肾功能。护理措施护理措施一、活动指导活动量要循序渐进，尽量自己完成生活自理活动，如进食、穿衣、入厕等，以增自我照顾的能力和信心2.平时适度参
19、加一些体育活动，以促进血液循环3.早晨睡醒后不要急于起床，最好安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。健康教育健康教育二、心理指导：1、多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；2、向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。健康教育健康教育三、饮食指导：1、指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。2、控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿、适量增加蛋白质，每天摄入 1克以上的钙、多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。要经常饮水，尤其在清晨和晚间。这样可以稀释血液，防止血栓的形成。健康教育健康教育四、出院指导：1、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。2、坚持按时服药，巩固疗效。注重保持皮肤清洁。3、定期复诊,定期到医院复查血糖、血脂和血压 健康教育健康教育感谢观看