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1、广泛性子宫切除盆腔淋巴广泛性子宫切除盆腔淋巴结清除结清除第1 页，本讲稿共34 页宫颈癌的科普知识 宫颈癌的致病原因是持续性高危型人类乳头瘤病毒感染（HPV），从感染HPV 到宫颈浸润癌需要较长的时间过程，防治的关键在于早期发现、早期治疗。临床一般采用宫颈刮片、液基细胞检查等组织病理学检查方法 第2 页，本讲稿共34 页宫颈癌的科普知识 一旦发现多数已经是病程的中、晚期，部分患者失去了手术的机会，仅能依靠放、化疗延续生命，且生活质量很差，预后也不理想。部分尚存手术机会的患者也因手术范围广、手术损伤大而倍受疾病折磨，如果能够早检查、早发现的话，患者仅需接受宫颈锥切术这样的小手术，甚至不影响生育功
2、能。第3 页，本讲稿共34 页宫颈癌的科普知识 宫颈癌能够得以早期发现、早期治疗的关键在于病因学诊断，原位杂交捕获法（HC2）检测+TCT，被世界卫生组织（WHO）称为诊断宫颈癌的金标准第4 页，本讲稿共34 页手术范围 经腹广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，此术式为宫颈癌治疗的基本术式，关键在于全部清除区域淋巴结，以及进行广泛性全子宫切除。盆腔淋巴结包括髂总、髂外、髂内、闭孔、主韧带组。第5 页，本讲稿共34 页手术范围 必要时清除腰骶前及深腹股沟组。广泛性全子宫切除必须打开膀胱侧窝，分离切断前后及两侧各连接子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，近盆壁处切断。第6 页，本讲稿共
3、34 页手术范围 在全部切除阴道旁结缔组织后，切除阴道，切缘一般距离病灶34cm 第7 页，本讲稿共34 页手术适应症 1.宫颈癌b a 期患者。2.宫颈癌a 期中有脉管浸湿、病 灶融合者。3.子宫内膜癌 期及 期患者。第8 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术准备 1、麻醉与体位（1）麻醉 硬膜外麻或全身麻醉（2）体位 仰卧位，臀部稍垫高。第9 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术准备 2、手术用物（1）器械 中剖腹器械、广泛性子宫切除特殊器械（内有蒂钳、牵开器、长尖镊、静脉拉钩、长薄剪、大直角钳、s 拉钩）（2）布类 剖腹敷料包。第10 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术准备（3）其它用物：0、2-
4、0 可吸收缝线，特大血垫，可吸收性明胶海绵，引流导管，必要时备8 号橡胶导尿管。第1 1 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术步骤 1、常规下腹部手术消毒、铺单2、切开腹壁，探查腹腔3、牵拉子宫4、处理圆韧带5、处理骨盆漏斗韧带6、处理卵巢动静脉第12 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术步骤 7、盆腔淋巴结清扫、显露髂动脉及髂外、髂内动脉、清除髂总淋巴结、清除髂外淋巴结、清除腹股沟深淋巴结、清除髂内淋巴结、清除闭孔淋巴结第13 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术步骤 8、处理子宫血管9、分离直肠阴道间隙10、游离输尿管11、处理子宫骶韧带、主韧带12、处理阴道旁组织13、环切阴道，切除子宫第14 页，
5、本讲稿共34 页宫颈癌的手术步骤 14、消毒、闭合阴道断端15、冲洗腹腔16、逐层关腹19、缝合皮肤，覆盖伤口第15 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合 手术步骤及护理配合（1）常规消毒铺巾。逐层切开腹壁进入腹腔。湿手探查盆腔及腹腔了解肿瘤有无其他脏器转移。（2）切口两侧用大盐水垫保护，用大弯钳钳夹子宫角两侧做牵引。用大盐水垫添塞肠曲，安置腹部自动拉钩，暴露盆腔，摇床使头低脚高15 度。第16 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（3）用两把中弯钳夹住两侧宫角处的卵巢韧带管根部，将子宫提起并拉向左侧以暴露右侧圆韧带。在圆韧带外13 处用两把弯钳钳夹，20 号刀切断，12X20 圆针7 号丝线
6、贯穿缝扎，远端留一长线头作牵引。同法处理左侧韧带。第17 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（4）用长镊及薄剪由右侧圆韧带断端开始，向左侧将膀胱反折腹膜横行剪开，用食指沿宫颈将膀胱向下及两侧推开，向下直达宫颈外口处，用一盐水垫保护膀胱，直角钩牵开。第18 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（5）于骨盆漏斗韧带近盆壁处的内上方，先找到输尿管进入骨盆的部位。用剪刀从圆韧带的断端沿盆壁侧将阔韧带前叶向骨盆漏斗韧带方向剪开，直达其根部，注意避开输尿管。用弯钳将卵巢动脉及静脉游离、钳夹，20 号刀切断，8x14 圆针7 号丝线缝扎。用薄剪剪开阔韧带前叶。第19 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（
7、6）剪开阔韧带后叶：用长镊、薄剪由骨盆漏斗韧带端沿输尿管的外侧，向后上顺髂总动脉方向剪开后腹膜。（7）清除盆腔淋巴结：用静脉拉钩将输尿管轻轻拉向内侧，用长镊、长薄剪、长扁桃体钳由髂腰肌内缘开始，向上向内剥离出髂总动脉，将其下端的淋巴结及脂肪切除，第20 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合 然后再向下沿髂外动脉，将附于其上的淋巴结连同脂肪、蜂窝组织全部剔净，出血点用4 号丝线或1 号丝线结扎或用6x14 小圆针4 号丝线缝扎 同样方法将闭孔窝内的淋巴结及周围脂肪切除，第21 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合 顺闭孔内侧向上往子宫方向将髂内动脉下侧的淋巴结剔除。（8）切断子宫动脉：用弯钳剥离
8、子宫动脉，从根部夹住，20 号刀切断，8x14 圆针7 号丝线缝扎，同样方法处理伴形静脉支。第22 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（9）游离输尿管：用长镊提起阔韧带后叶，将附着于阔韧带后叶近子宫侧的一段输尿管推下。用长镊、薄剪、长扁桃体钳提起子宫动脉的断端，剪开子宫动脉与输尿管及它们间的蜂窝组织、游离输尿管。第23 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（10）同法处理对侧骨盆漏斗韧带，剪开阔韧带，清除盆腔各组淋巴结，切断子宫动脉，游离输尿管。第24 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（11）用长镊、长薄剪、长扁桃体钳沿右侧输尿管之上，向子宫方向将阔韧带后叶剪开，向左于宫颈外口水平剪开子
9、宫直肠陷凹处腹膜，绕到对侧阔韧带后叶。第25 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合 用长镊提起剪开的后腹膜，长薄剪、长扁桃体钳沿两宫骶韧带内侧，剥离直肠两侧壁，打开直肠侧窝，游离宫骶韧带，用弯钳钳夹，22 号刀切断，8x14 圆针7 号丝线缝扎。第26 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（12）同样方法处理主韧带。（13）向下向外摊开膀胱，用长镊、长薄剪、长扁桃体钳游离下段输尿管，出血点用4 号或1 号丝线结扎。用弯钳钳夹膀胱宫颈韧带，20 号切断，8x14圆针7 号丝线缝扎。第27 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（14）根据病变需要用弯钳将阴道旁组织夹住，20 号刀切断，8x14 圆
10、针7号丝线缝扎。用一盐水大方纱围绕于子宫后面和子宫直肠陷凹处后，在预定水平线即癌瘤边缘下3cm 处，用20号刀或弯剪切开阴道，标本放盆内。第28 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（15）组织钳钳夹阴道残端止血并提起阴道残端，用0.5 碘伏消毒阴道残端，取出围纱，0 号可吸收线连续缝合阴道残端。第29 页，本讲稿共34 页宫颈癌的手术配合（16）创面止血，生理盐水冲洗腹腔，阴道内放置胶管引流。用7x20 圆针4号丝线或2-0 或吸收缝线缝合后腹膜。（17）清点物品，逐层关闭腹腔。第30 页，本讲稿共34 页手术中的注意事项（1）术中取出的标本众多，勿混淆，应及时准备好标本袋，并做好标本的登记。（2）在处理宫骶韧带时，巡回护士协助抽出阴道塞纱、以防遗留。第31 页，本讲稿共34 页手术中的注意事项（3）分离主韧带、输尿管及盆腔清扫时，常易发生盆底静脉出血，巡回护士应密切观察病人生命体征，配合麻醉做好输液的控制，并遵医嘱及时应用止血药 第32 页，本讲稿共34 页手术中的注意事项（4）术中接触过阴道残端的物品应视为污染，不能再使用。阴道残端消毒后提醒医生及时取出围纱。（5）分离输尿管时，可准备8 号橡胶导尿管，血管拉钩等器械，防止术中误伤输尿管。第33 页，本讲稿共34 页 谢谢！第34 页，本讲稿共34 页