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1、重症肺炎和急危重第1页，本讲稿共51页n n概念和诊断标准概念和诊断标准n n病理和病理生理病理和病理生理n n抗微生物治疗要点及其相关问题抗微生物治疗要点及其相关问题 1.1.病原学诊断及其策略病原学诊断及其策略病原学诊断及其策略病原学诊断及其策略2.2.影响抗微生物治疗相关因素的评价影响抗微生物治疗相关因素的评价影响抗微生物治疗相关因素的评价影响抗微生物治疗相关因素的评价3.3.经验性抗微生物治疗建议经验性抗微生物治疗建议经验性抗微生物治疗建议经验性抗微生物治疗建议n n支持治疗支持治疗n n激素应用问题激素应用问题第2页，本讲稿共51页重症肺炎：重症肺炎：重症肺炎：重症肺炎：按肺炎病变范
2、围和对器官功能的影响作出按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包界定。亦有人将影响预后的危险因素包界定。亦有人将影响预后的危险因素包界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。括在内。括在内。括在内。急危重症患者肺炎：急危重症患者肺炎：急危重症患者肺炎：急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺并发于各种急危重症患者的肺并发于各种急危重症患者的肺并发于各种急危重症患者的肺 炎，其本身不一定符合重症炎，其本身不一定符合重症炎，其本身不一定符合重症炎，其本身不一定符合重症 肺炎的界定标准。急危重症
3、肺炎的界定标准。急危重症肺炎的界定标准。急危重症肺炎的界定标准。急危重症 则指病情严重、多变，存在则指病情严重、多变，存在则指病情严重、多变，存在则指病情严重、多变，存在 威胁生命的危急病况，多伴威胁生命的危急病况，多伴威胁生命的危急病况，多伴威胁生命的危急病况，多伴 有一个或多个脏器功能不全有一个或多个脏器功能不全有一个或多个脏器功能不全有一个或多个脏器功能不全 或衰竭，但处理得当仍有康或衰竭，但处理得当仍有康或衰竭，但处理得当仍有康或衰竭，但处理得当仍有康 复或恢复病情稳定的可能性。复或恢复病情稳定的可能性。复或恢复病情稳定的可能性。复或恢复病情稳定的可能性。第3页，本讲稿共51页SIRS
4、(system inflammatory response syndrome)对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列表现为下列2种状态种状态uuT 38和和90次次/minuuR 20次次/min，或，或PaCO21.2109/l，或，或10第4页，本讲稿共51页n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同对于感染的全身炎症反应，表现同对于感染的全身炎症反应，表现同对于感染的全身炎症反应，表现同SIRSSIRSn n严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症(severe sepsis)(severe s
5、epsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括常可以包括常可以包括常可以包括(但不限于但不限于但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的乳酸酸中毒、少尿或精神状态的乳酸酸中毒、少尿或精神状态的乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变急性改变急性改变急性改变n n脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克(Sepsis shock)(Sepsis shock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了
6、足脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括够液体。它可以包括够液体。它可以包括够液体。它可以包括(但不限于但不限于但不限于但不限于)乳酸酸中毒、少尿乳酸酸中毒、少尿乳酸酸中毒、少尿乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常性药物后可以无低血压，但仍有可测得
7、的灌注异常第5页，本讲稿共51页n nALIn nARDSn nMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。经处理不能维持内环境稳定。Bone RC.Chest 1992;101:1644Bone RC.Chest 1992;101:1644第6页，本讲稿共51页n n重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型n n重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其ARDSARDS的
8、发生的发生的发生的发生率约率约率约率约1212n nCAPCAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加吸入、高浓度吸氧等则进一步增加吸入、高浓度吸氧等则进一步增加吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDSARDS的危险的危险的危险的危险性性性性n n难治性肺炎和难治性肺炎和难治性肺炎和难治性肺炎和ARDSARDS的鉴别非常困难，特别是当的鉴别非常困难，特别是当的鉴别非常困难，特别是当的鉴别非常困难，特别是当X X线线线线阴影呈弥漫性浸润时阴影呈弥漫
9、性浸润时阴影呈弥漫性浸润时阴影呈弥漫性浸润时 Marrie TJ.Marrie TJ.CAPCAP20012001第7页，本讲稿共51页关于脓毒症目前正在设计新的关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级分级n n易感因素（易感因素（易感因素（易感因素（PredispositionPredisposition）n n侵袭性感染（侵袭性感染（侵袭性感染（侵袭性感染（InsultinfectionInsultinfection）n n机体反应性（机体反应性（机体反应性（机体反应性（ResponseResponse）n n器官功能障碍（器官功能障碍（器官功能障碍（器官功能障碍（Organdysfunti
10、onOrgandysfuntion）第8页，本讲稿共51页依然存在的混乱依然存在的混乱n n重症肺炎与重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？的临床分界？n n已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下需要再下ALI/ARDS的诊断？的诊断？n n低氧血症或氧合指数（低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标准如何划界和和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？正确应用？第9页，本讲稿共51页重症重症CAPCAP诊断标准（诊断标准（ATSATS）主要标
11、准主要标准主要标准主要标准1.1.1.1.需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润增大增大增大增大 50%50%50%50%3.3.3.3.脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克4.4.4.4.急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.1.1.呼吸呼吸呼吸呼吸 30/min 30/min 30/min 30/min2.PaO2.PaO2.PaO2.PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 22502502502503.3.3.3.双肺或多叶受累双肺或多
12、叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.4.4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg5.5.5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg诊断：诊断：诊断：诊断：1 1 1 1条主要标准或条主要标准或条主要标准或条主要标准或2 2 2 2条次要标准条次要标准条次要标准条次要标准AJRCCM 2001;163:1770AJRCCM 2001;163:1770第10页，本讲稿共51页重症重症HAP诊断标准诊断标准ATS标准（标准（1995年）与年）与CAP标准标准 相相 同，但呼吸频率改为需要入住同，但呼吸频率改为需要入住IC
13、U。ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重指南未强调重症症HAPHAP标准标准第11页，本讲稿共51页2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量80ml/4h50%50%高热高热高热高热(39)(39)或体温不升或体温不升或体温不升或体温不升(36)(36)周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞111011109 9/l/l或带状核粒或
14、带状核粒或带状核粒或带状核粒细胞细胞细胞细胞0.5100.5109 9/l/lX X线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg240 240或或或或ARDS 0 ARDS 0 38.5-39.0 1 38.5-39.0 1(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)240)240或未证明或未证明或未证明或未证明ARDS 2ARDS 2 36.5 39.0 239.0 2X X线线线线 无浸润无浸润无浸润无浸润 0 0白细胞白细胞白细胞白细胞 4.0
15、-11.0 0 4.0-11.0 0 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性(或片状或片状或片状或片状)1)1(10(109 9/L)4.0/L)11.0 111.0 1 局部浸润局部浸润局部浸润局部浸润 2 2 带状核带状核带状核带状核500 +1500 +1气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 无病原菌生长无病原菌生长无病原菌生长无病原菌生长 0 0气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 14 6CPIS6分符合分符合分符合分符合VAPVAP诊断诊断诊断诊断ARRD 1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（临床肺部感染严重性评分（CPIS）增加混乱）增加混乱第13页，本讲稿共51页病理和
16、病理生理（一）病理和病理生理（一）n n肺炎的病理：肺炎的病理：渗出、变质、增生渗出、变质、增生渗出、变质、增生渗出、变质、增生n nALI/ARDS的病理：的病理：渗出期、增生期、慢性纤渗出期、增生期、慢性纤渗出期、增生期、慢性纤渗出期、增生期、慢性纤 维化期维化期维化期维化期n n弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DAD）：）：19721972年年年年LiebowLiebow等等等等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在现在现在现在AL
17、I/ARDSALI/ARDS成为成为成为成为DADDAD的代表。的代表。的代表。的代表。n n共同途径：共同途径：炎症损伤修复。如果损伤不伤炎症损伤修复。如果损伤不伤炎症损伤修复。如果损伤不伤炎症损伤修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。迹（如肺炎链球菌肺炎）。迹（如肺炎链球菌肺炎）。迹（如肺炎链球菌肺炎）。第14页，本讲稿共51页病理和病理生理（二）病理和病理生理（二）n nDADDAD界定：界定：界定：界定：由于损伤内皮
18、细胞和上皮细胞的任何损由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。的病理改变。的病理改变。的病理改变。n n特征：特征：特征：特征：时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；发生在同一时间点）；发生在同一时间点）；发生在同一
19、时间点）；成纤维细胞再生。成纤维细胞再生。成纤维细胞再生。成纤维细胞再生。n nDADDAD多见于：多见于：多见于：多见于：ALI/ARDSALI/ARDS BOOP BOOP AIP(AIP(HammanHamman和和和和RichRich最初描述的病例最初描述的病例最初描述的病例最初描述的病例)第15页，本讲稿共51页病理和病理生理（三）病理和病理生理（三）导致导致DAD的炎症机制的炎症机制n n启动因子（如内毒素、吸入）启动因子（如内毒素、吸入）启动因子（如内毒素、吸入）启动因子（如内毒素、吸入）n n炎症瀑布激活（炎症瀑布激活（炎症瀑布激活（炎症瀑布激活（CKsCKs网络、凝血纤溶系统
20、）网络、凝血纤溶系统）网络、凝血纤溶系统）网络、凝血纤溶系统）n nPMNPMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）n nPMNPMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放n n肺泡壁（内皮和上皮）损伤肺泡壁（内皮和上皮）损伤肺泡壁（内皮和上皮）损伤肺泡壁（内皮和上皮）损伤第16页，本讲稿共51页低氧血症机制低氧血症机制VA/Q失衡：失衡：是肺炎患者低氧血症的是肺炎患者低氧血症的 最主要原因最主要原
21、因低通气：低通气：肺炎时少见，除非有基础肺炎时少见，除非有基础 病病COPD弥散障碍：弥散障碍：重要原因之一，特别时重要原因之一，特别时 间质性肺炎间质性肺炎(如如PCP)分流：分流：取决于肺炎严重程度，可高取决于肺炎严重程度，可高 达心输出量的达心输出量的832第17页，本讲稿共51页肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失n n低氧性肺血管收缩，减少无通气或任低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低何低VA/Q肺区的血液灌注，避免肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一急剧降低，是一种代偿机制种代偿机制n n肺炎时此种代偿丧
22、失，原因不清楚，肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：推测：NO产生产生 多机制作用多机制作用第18页，本讲稿共51页肺炎的炎症免疫反应肺炎的炎症免疫反应n n期：前炎症期期：前炎症期(即即SIRS)过度炎症反应和过度炎症反应和前炎症介质激活前炎症介质激活 LPs-LBP结合结合CD14（单核和巨噬细胞表（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激）激酶；酶；TNF-TNF-和和和和IL-1IL-1等等等等，刺激，刺激，刺激，刺激级炎症介质级炎症介质级炎症介质级炎症介质 临床相应表现临床相应表现临床相应表现临床相应表现 抗炎物质也开始释放抗炎物质也开始释放抗
23、炎物质也开始释放抗炎物质也开始释放第19页，本讲稿共51页n n期：代偿性抗炎反应综合征期：代偿性抗炎反应综合征期：代偿性抗炎反应综合征期：代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome;CARS)(compensatory anti-inflammatory reaction syndrome;CARS)主要介质：主要介质：主要介质：主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、内源性皮质激素、儿茶酚胺、内源性皮质激素、儿茶酚胺、内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-TGF-、TNF-TNF-受体、受体、受体、受体、IL-1IL-1
24、受体受体受体受体 拮抗物拮抗物拮抗物拮抗物(IL-1ra)(IL-1ra)、IL-10IL-10、Il-4Il-4、Il-12Il-12变化规律：变化规律：变化规律：变化规律：生存者生存者生存者生存者(特别是特别是特别是特别是IL-10IL-10、IL-1ra)IL-1ra)高于高于高于高于 非生存者非生存者非生存者非生存者第20页，本讲稿共51页n n关键问题关键问题 SIRSCARS 平衡平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法方法第21页，本讲稿共51页抗微生物治疗要点及其相关问题抗微生物治疗要点及其相关问题难点所在难点所在n n病情严重，威胁生命；病情严
25、重，威胁生命；病情严重，威胁生命；病情严重，威胁生命；n n诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；n n临床微生物检测技术发展滞后；临床微生物检测技术发展滞后；临床微生物检测技术发展滞后；临床微生物检测技术发展滞后；n n抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，“大混战大混战大混战大混战”；n n支持治疗特别是生命支持措施不到位或使
26、用不当。支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。n n抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。第22页，本讲稿共51页目前力所能及目前力所能及n n充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。去的治疗成功。去的治疗成功。去的治疗成功。
27、n n早期积极干预十分重要。早期积极干预十分重要。早期积极干预十分重要。早期积极干预十分重要。n n在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗
28、，防止并发症和多器官功能不全止并发症和多器官功能不全止并发症和多器官功能不全止并发症和多器官功能不全n n个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。学证据，经验很重要。学证据，经验很重要。学证据，经验很重要。第23页，本讲稿共51页（一）病原学诊断技术及其策略（一）病原学诊断技术及其策略目的和目标目的和目标n n确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造
29、确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药；成治疗延误和错误用药；成治疗延误和错误用药；成治疗延误和错误用药；n n对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；n n对于没有肺炎的病人停用抗生素。对于没有肺炎的病人停用抗生素。对于没有肺炎的病人停用抗生素。对于没有肺炎的病人停用抗生素。第24页，本讲稿共51页ETAs定量培养定量培养n nETAsETAs培养以培养以培养以培养以10106 6cuf/ml cuf/ml 为界限值：与为界限值：与
30、为界限值：与为界限值：与PSBPSB比较其敏感性稍高（比较其敏感性稍高（比较其敏感性稍高（比较其敏感性稍高（8282VS64%VS64%）,特异性稍低（特异性稍低（特异性稍低（特异性稍低（8383VS96VS96）。（）。（）。（）。（ARRDARRD1993;148:1381993;148:138）若以若以若以若以10105 5cfu/mlcfu/ml为界限值：敏感性为界限值：敏感性为界限值：敏感性为界限值：敏感性7070，特异性，特异性，特异性，特异性7272。（。（。（。（ARRD ARRD 1993;148:15521993;148:1552）n n界限值（界限值（界限值（界限值（10
31、103 310107 7cfu/mlcfu/ml）的研究：以）的研究：以）的研究：以）的研究：以10106 6cfu/mlcfu/ml最为准确，敏感性最为准确，敏感性最为准确，敏感性最为准确，敏感性6868，特异性，特异性，特异性，特异性9494。但以此为标准，则有。但以此为标准，则有。但以此为标准，则有。但以此为标准，则有1/31/3假阴性，仅假阴性，仅假阴性，仅假阴性，仅4040的病原的病原的病原的病原体与体与体与体与PSBPSB标本相符。（标本相符。（标本相符。（标本相符。（AJRCCM 1995;152:241AJRCCM 1995;152:241）n n评述：评述：评述：评述：当不能
32、使用纤支镜采样时当不能使用纤支镜采样时当不能使用纤支镜采样时当不能使用纤支镜采样时ETAsETAs是诊断肺炎的可接受的技术；是诊断肺炎的可接受的技术；是诊断肺炎的可接受的技术；是诊断肺炎的可接受的技术；以以以以10106 6cfu/mlcfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。不必要
33、治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。第25页，本讲稿共51页临床拟诊临床拟诊临床拟诊临床拟诊VAPVAP而最近（而最近（而最近（而最近（3d3d）未使用或未调整）未使用或未调整）未使用或未调整）未使用或未调整AbsAbs患者患者患者患者FOBFOB：BALBAL和（或）和（或）和（或）和（或）PSBPSBBALFBALF细胞的显微镜检查细胞的显微镜检查细胞的显微镜检查细胞的显微镜检查感染性感染性BAL细胞细胞 3不用不用ABs培养培养立即经验性应用立即经验性应用ABsPSB103,或或BAL104PSB103,或或BAL104PSB103,或或BAL104PSB103,或或BAL104药敏
34、药敏不用不用ABs ABs同种同种Abs继续继续 ABs感染性感染性BAL细胞：细胞：Giemsa或或Gram染色阳性细胞染色阳性细胞Textbook of Crit.Care 2001,P.1586第26页，本讲稿共51页非纤支镜远端防污染标本定量培养非纤支镜远端防污染标本定量培养n n防污染嵌入导管（防污染嵌入导管（防污染嵌入导管（防污染嵌入导管（PTCPTC）5555例共例共例共例共7878例次例次例次例次NPNP患者患者患者患者PTCPTC检查在检查在检查在检查在7474的病例与的病例与的病例与的病例与FOB-FOB-PSBPSB结果相似。仅结果相似。仅结果相似。仅结果相似。仅2020
35、例次两种技术不一致，包括例次两种技术不一致，包括例次两种技术不一致，包括例次两种技术不一致，包括6 6例次假例次假例次假例次假阴性，阴性，阴性，阴性，4 4例次可能假阳性，例次可能假阳性，例次可能假阳性，例次可能假阳性，1010例次例次例次例次PTCPTC假阳性。（假阳性。（假阳性。（假阳性。（ARRD ARRD 1991;143:10551991;143:1055）n nmBAL:mBAL:以以以以10103 3cfu/mlcfu/ml为界与为界与为界与为界与PSBPSB符合率符合率符合率符合率83.383.3（Ann Int Ann Int Med 1995;122:743Med 1995
36、;122:743）n n评价：评价：评价：评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOBFOB检检检检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。性结果。性结果。性结果。第27页，本讲稿共51页诊断策略问题（一）诊断策略问题（一）n n现有病原学诊断技术在方法学上都存现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出在
37、某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。现新的技术。n n评价一项诊断技术除技术本身的敏感评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。响亦是重要参考指标。第28页，本讲稿共51页诊断策略问题（二）诊断策略问题（二）n nAlvarez-LermaAlvarez-Lerma等的研究：等的研究：等的研究：等的研究：临床诊断的临床诊断的临床诊断的临床诊断的ICUICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有获得性肺炎根据侵袭性技术诊
38、断结果，有获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有4444患者按非侵患者按非侵患者按非侵患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（Intensive Care Med Intensive Care Med 1996;22:3871996;22:387）n nLunaLuna等的研究：等的研究：等的研究：等的研究：对对对对132132例拟诊例拟诊例拟诊例拟诊VAPVAP患者回顾性比较患者回顾性比较患者回顾性比较患者回顾性比较BALBAL前、前、前、前、BAL
39、BAL后即刻和后即刻和后即刻和后即刻和BALBAL获得诊获得诊获得诊获得诊断结果后抗生素的应用与结果：断结果后抗生素的应用与结果：断结果后抗生素的应用与结果：断结果后抗生素的应用与结果：BALBAL前足够抗生素治疗组前足够抗生素治疗组前足够抗生素治疗组前足够抗生素治疗组6/166/16死死死死亡，未给予初始治疗组亡，未给予初始治疗组亡，未给予初始治疗组亡，未给予初始治疗组9/159/15死亡，初始不足组死亡，初始不足组死亡，初始不足组死亡，初始不足组31/3431/34死亡。死亡。死亡。死亡。BALBAL后即刻调后即刻调后即刻调后即刻调正治疗组实际不能评价正治疗组实际不能评价正治疗组实际不能评
40、价正治疗组实际不能评价BALBAL的意义。的意义。的意义。的意义。BALBAL后调整治疗组未见治疗后调整治疗组未见治疗后调整治疗组未见治疗后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为结果和生存率的改善。结论认为结果和生存率的改善。结论认为结果和生存率的改善。结论认为BALBAL有助于确立有助于确立有助于确立有助于确立VAPVAP病原体，但对生病原体，但对生病原体，但对生病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（Chest 1997;111:676Chest 1997;
41、111:676）第29页，本讲稿共51页诊断策略问题（三）诊断策略问题（三）n nRelloRello等的研究：等的研究：等的研究：等的研究：113113例例例例VAPVAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占2424，应用应用应用应用FOBFOB技术后使技术后使技术后使技术后使6 6的患者减少了抗菌谱。的患者减少了抗菌谱。的患者减少了抗菌谱。的患者减少了抗菌谱。FOBFOB技术使预技术使预技术使预技术使预后显著改善（病死率后显著改善（病死率后显著改善（病死率后显著改善（病死率3
42、737VS15.6VS15.6，P0.05P0.05）。强调早期足）。强调早期足）。强调早期足）。强调早期足够治疗的重要性。（够治疗的重要性。（够治疗的重要性。（够治疗的重要性。（AJRCCM1997;156:196AJRCCM1997;156:196）n nBontenBonten等的研究等的研究等的研究等的研究6666例临床怀疑例临床怀疑例临床怀疑例临床怀疑VAPVAP而侵袭性技术未证实的患者仅而侵袭性技术未证实的患者仅而侵袭性技术未证实的患者仅而侵袭性技术未证实的患者仅2727使用使用使用使用了抗生素。了抗生素。了抗生素。了抗生素。138138例接受例接受例接受例接受FOBFOB的患者有
43、的患者有的患者有的患者有3535被停用或减少了被停用或减少了被停用或减少了被停用或减少了抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（AJRCCM AJRCCM 1997;156:18201997;156:1820）第30页，本讲稿共51页诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）根据国内条件，建议：根据国内条件，建议：根据国内条件，建议：根据国内条件，建议：n n在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰
44、或在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或ETAsETAs、血液、胸液、血液、胸液、血液、胸液、血液、胸液(?)(?)、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。n n侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：强效、广谱抗生素经验治疗不效强效、广谱抗生素经验治疗不效强效、广谱抗生素经验治疗不效强效、广谱抗生素经验治疗不效 5d5d，或经过调整用药方案，或经过调整用药方
45、案，或经过调整用药方案，或经过调整用药方案 1 1次次次次仍然不效；仍然不效；仍然不效；仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；免疫抑制宿主肺炎；免疫抑制宿主肺炎；免疫抑制宿主肺炎；怀疑特殊病原体感染；怀疑特殊病原体感染；怀疑特殊病原体感染；怀疑特殊病原体感染；已有的病原学检测结果与临床不符。已有的病原学检测结果与临床不符。已有的病原学检测结果与临床不符。已有的病原学检测结果与临床不符。技术：技术：技术：技术：BALBAL，PSBPSB，微创技术如，微创技术如，微创技术如，微创技术如mBALmBAL值得研究和借鉴值得研究和借鉴值得研究和借鉴值得研究和借鉴n n参考临床目标选择诊断技术：参考临床目标选择诊断
46、技术：参考临床目标选择诊断技术：参考临床目标选择诊断技术：调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活检）检）检）检）停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定
47、量培养停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养第31页，本讲稿共51页诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）要高度警惕特殊病原体感染（作者所见）要高度警惕特殊病原体感染（作者所见）n n真菌包括肺孢子菌真菌包括肺孢子菌真菌包括肺孢子菌真菌包括肺孢子菌n n结核结核结核结核n n病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）n n类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽伯克霍尔德菌n n超鞭毛虫（会诊病例，中内超鞭毛虫（会诊病例，中内超鞭毛虫（会
48、诊病例，中内超鞭毛虫（会诊病例，中内2004;43:8682004;43:868）第32页，本讲稿共51页二、经验性抗微生物治疗建议二、经验性抗微生物治疗建议n n参考因素参考因素n n社区感染还是医院感染？社区感染还是医院感染？社区感染还是医院感染？社区感染还是医院感染？n n宿主有无基础疾病和免疫抑制？宿主有无基础疾病和免疫抑制？宿主有无基础疾病和免疫抑制？宿主有无基础疾病和免疫抑制？n nMDRMDR和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与否？否？否？否？n n是否已接受抗生素
49、治疗？用过哪些品种？是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？PK/PDPK/PD特特特特性？性？性？性？第33页，本讲稿共51页影像学表现对治疗选择的参考作用影像学表现对治疗选择的参考作用第34页，本讲稿共51页抗菌治疗方案抗菌治疗方案通常要求覆盖通常要求覆盖PRSP(PRSP(主要是社区感染，不困难主要是社区感染，不困难主要是社区感染，不困难主要是社区感染，不困难)产产产产ESBLESBL肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（肠杆菌科细菌（Cefepime Cefepime 或或或或PiP/TazPiP/Taz或或或或C
50、FZ/subCFZ/sub还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（抗假单胞菌（抗假单胞菌（抗假单胞菌（抗假单胞菌 -内酰胺类或酶抑制剂复内酰胺类或酶抑制剂复内酰胺类或酶抑制剂复内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基糖苷类主要是糖苷类主要是糖苷类主要是糖苷