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1、院内感染病原菌的耐药院内感染病原菌的耐药现状现状第1页，本讲稿共52页45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染伤口感染伤口感染伤口感染伤口感染胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染菌血症菌血症菌血症菌血症其他其他其他其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*下呼吸道感染占院内感染的下呼吸道感染占院内感染的45.2%zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections.zhang Y A two-year prospective
2、 survery on nosocomical infections.Chuna Hua hsueh Tsa Chih.1991 may 7195):253-6,18.Chuna Hua hsueh Tsa Chih.1991 may 7195):253-6,18.第2页，本讲稿共52页19201920197019701960196020002000链球菌链球菌链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌MRScoNMRScoNMRSAMRSAVREVRE念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属ESBLESBLAmpCAmpC19901990医院内耐药菌株的变迁医院内耐
3、药菌株的变迁第3页，本讲稿共52页G+球菌耐药现状球菌耐药现状l 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRP）l 耐甲氧西林的葡萄球菌（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN）l 耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）第4页，本讲稿共52页G-杆菌耐药现状杆菌耐药现状 ESBL 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC 染色体介导染色体介导I型型-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属多重耐药
4、的非发酵菌属多重耐药的非发酵菌属多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食 单胞菌等单胞菌等单胞菌等单胞菌等第5页，本讲稿共52页抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍 12%12%抗生素作用靶位的改变抗生素作用靶位的改变抗生素作用靶位的改变抗生素作用靶位的改变 8%8%细菌产生细菌产生细菌产生细菌产生 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 80%80%细菌对细菌对-内酰胺类抗生素的主要耐药机理内酰胺类抗生素的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，亚太地区细菌耐药性研讨会，新加
5、坡，亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995199519951995年年年年12121212月月月月13-1513-1513-1513-15日日日日第6页，本讲稿共52页-内酰胺酶的作用机制内酰胺酶的作用机制通过水解通过水解 -内酰胺环灭活内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素酶酶R-NH-R-NH-CHCH2 2CHCH2 2R-NH-R-NH-OO=c=cN NOHOHH HS SCOOHCOOHCH2CH2CHCH2 2活性药物活性药物活性药物活性药物灭活药物灭活药物第7页，本讲稿共52页-内酰胺酶分类及其特征内酰胺酶分类及其特征结构分类结构分类结构分类结构分类 功能分类功能分类功
6、能分类功能分类 名名名名 称称称称 来源来源来源来源 代代代代 表表表表 酶酶酶酶 (Ambler)(Bush)(Ambler)(Bush)A 2a A 2a 青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶 质粒质粒质粒质粒 PC1PC1 2b 2b 广谱酶广谱酶广谱酶广谱酶 质粒质粒质粒质粒 TEM-1TEM-12 2、SHV-1SHV-1 2be 2be 超广谱酶超广谱酶超广谱酶超广谱酶(ESBLs)(ESBLs)质粒质粒质粒质粒 TEM-3TEM-32929、SHV-2SHV-26 6 2br 2br 耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶 质粒质粒质粒质粒 TEM-30TE
7、M-306161、TRC-1TRC-1 2c 2c 羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶 质粒质粒质粒质粒 PSE-1PSE-1、CARB-3CARB-3 2e 2e 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 CxaseCxase 2f 2f 非金属碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1 IMI-1、NMC-ANMC-A B 3 B 3 金属酶金属酶金属酶金属酶 染色体染色体染色体染色体 L1L1 C 1 C 1 头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体染色体染色体 AmpCAmpC D 2d D 2d 氯唑西林酶氯唑西林酶氯唑西林酶氯唑西林酶 质粒质粒质粒质
8、粒 OXA-1,PSE-2OXA-1,PSE-2 4 4 青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶 染色体染色体染色体染色体 Zinc-LamZinc-Lam第8页，本讲稿共52页超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)l l分子分类：分子分类：分子分类：分子分类：A A类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：2be2be组组组组l l多数由多数由多数由多数由TEMTEM和和和和SHVSHV型酶衍生而来，质粒介导型酶衍生而来，质粒介导型酶衍生而来，质粒介导型酶衍生而来，质粒介导l l可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑
9、制可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制l l最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形杆菌属及肠杆菌属等细菌杆菌属及肠杆菌属等细菌杆菌属及肠杆菌属等细菌杆菌属及肠杆菌属等细菌l l对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，头孢吡肟大多敏感，头霉素敏感头孢吡肟大多敏感，头霉素敏感头孢吡肟大多敏感，头霉素
10、敏感头孢吡肟大多敏感，头霉素敏感第9页，本讲稿共52页ESBLs的家族的家族 旧成员旧成员 新成员新成员TEM：3-90 CTX-M：17SHV：2-31 PER：2；VEB：2OXA：10-31（34）GES：1；BES：1 SFO-1；OXY-2http/:www.lahey.org/studies/webt.htmhttp/:www.lahey.org/studies/webt.htm第10页，本讲稿共52页 北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV2上海：CTX-M-3广州：CTX-M-3，CTX-M-11浙江：CTX-M-3，CTX-M-13，14，15，22 中国ESBL的主
11、要基因型第11页，本讲稿共52页新近发现的新近发现的ESBLs CTX-Ml l对对对对 头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松 有很强的水解能力，对有很强的水解能力，对有很强的水解能力，对有很强的水解能力，对 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶的水解的水解的水解的水解力很弱，体外药敏实验对力很弱，体外药敏实验对力很弱，体外药敏实验对力很弱，体外药敏实验对 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 相当敏感相当敏感相当敏感相当敏感。l l与产酸与产酸与产酸与产酸克雷伯菌产生的染色体介导克雷伯菌产生的染色体介导克雷伯菌产生的染色体介导克雷伯菌产生的染色体介导 A A 类酶
12、有很高的同源性，类酶有很高的同源性，类酶有很高的同源性，类酶有很高的同源性，而与而与而与而与TEMTEM或或或或SHVSHV型型型型 -内酰胺酶的内酰胺酶的内酰胺酶的内酰胺酶的关系并不密切关系并不密切关系并不密切关系并不密切l l可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制l在中国很可能是一种常见类型在中国很可能是一种常见类型第12页，本讲稿共52页染色体介导的染色体介导的 I 型型-内酰胺酶（内酰胺酶（AmpC酶）酶）l l分子分类：分子分类：分子分类：分子分类
13、：C C类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：1 1组组组组l l多数由染色体介导，多数由染色体介导，多数由染色体介导，多数由染色体介导，近来发现质粒介导近来发现质粒介导近来发现质粒介导近来发现质粒介导l l不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑制制制制l l最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌最常
14、见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌属等属等属等属等l l对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四代头孢菌素及亚胺培南敏感代头孢菌素及亚胺培南敏感代头孢菌素及亚胺培南敏感代头孢菌素及亚胺培南敏感l l此酶通常不表达，或表达水平很低，但此酶通常不表达，或表达水平很低，但此酶通常不表达，或表达水平很低，但此酶通常不表达，或表达水平很低，但 内酰胺类抗生素可内酰胺类抗生素可内酰胺类抗生素可内酰胺类抗生素可诱导其大量产生，故又称诱导酶诱导其大量产生
15、，故又称诱导酶诱导其大量产生，故又称诱导酶诱导其大量产生，故又称诱导酶第14页，本讲稿共52页碳青霉烯酶碳青霉烯酶l l非金属碳青霉烯酶，非金属碳青霉烯酶，非金属碳青霉烯酶，非金属碳青霉烯酶，分子分类：分子分类：分子分类：分子分类：A A类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：2f2f组组组组l l金属酶，金属酶，金属酶，金属酶，分子分类：分子分类：分子分类：分子分类：B B类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：类，功能分类：3 3组组组组l l两类酶均由染色体介导两类酶均由染色体介导两类酶均由染色体介导两类酶均由染色体介导 l l两类酶对亚胺培南均有很强水解作用两类酶对亚
16、胺培南均有很强水解作用两类酶对亚胺培南均有很强水解作用两类酶对亚胺培南均有很强水解作用第16页，本讲稿共52页非金属碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶l l主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不动杆菌中动杆菌中动杆菌中动杆菌中l l对亚胺培南有很强水解作用，但可被克拉维酸抑制对亚胺培南有很强水解作用，但可被克拉维酸抑制对亚胺培南有很强水解作用，但可被克拉维酸抑制对亚胺培南有很强水解作用，但可被克拉维酸抑制l l往往同时产往往同时产往往同时产往往同时产AmpCAmpC酶，导致对多种酶
17、，导致对多种酶，导致对多种酶，导致对多种-内酰胺酶类及内酰胺酶类及内酰胺酶类及内酰胺酶类及-内酰胺酶酶抑制剂类抗生素耐药内酰胺酶酶抑制剂类抗生素耐药内酰胺酶酶抑制剂类抗生素耐药内酰胺酶酶抑制剂类抗生素耐药l l非金属碳青霉烯酶较少见非金属碳青霉烯酶较少见非金属碳青霉烯酶较少见非金属碳青霉烯酶较少见第17页，本讲稿共52页金属酶金属酶l金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存在于多种不同在于多种不同和和细菌中细菌中l金属酶虽可明显金属酶虽可明显水解亚胺培南，但对水解亚胺培南，但对于其他于其他-内酰胺酶类抗生素的水解内酰胺酶类抗生素的水解能力有较大差异能力有较大差异l现有的
18、现有的酶抑制剂均不能抑制此酶酶抑制剂均不能抑制此酶第18页，本讲稿共52页非发酵菌属的耐药现状非发酵菌属的耐药现状l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l 不动杆菌属不动杆菌属l 嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞第19页，本讲稿共52页非发酵菌在革兰阴性菌中的比例逐年上升非发酵菌在革兰阴性菌中的比例逐年上升(上海上海1111家医院家医院,1991-2001),1991-2001)第20页，本讲稿共52页39053905株非发酵革兰阴性杆菌的分布株非发酵革兰阴性杆菌的分布第21页，本讲稿共52页产生多种B-内酰胺酶 产广谱酶产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-
19、31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等 绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制第22页，本讲稿共52页鲍曼不动杆菌耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变 产生多种B-内酰胺酶 广谱酶头孢菌素酶ESBL:OXA型，PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主动泵出系统第23页，本讲稿共52页嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制l嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的低外膜通
20、透性以及染色体介导的低外膜通透性以及染色体介导的-内酰胺内酰胺酶酶l该菌所产的染色体介导的该菌所产的染色体介导的-内酰胺酶是一种内酰胺酶是一种金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚胺培南天然耐药的原因胺培南天然耐药的原因第24页，本讲稿共52页 全国全国3232家医院家医院ICUICU分离的分离的98909890株阴性杆菌排序株阴性杆菌排序菌名菌名94959698990001合计合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆
21、菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565第25页，本讲稿共52页%年94-200194-2001年年78797879株革兰阴性菌的总敏感率变迁株革兰阴性菌的总敏感率变迁第26页，本讲稿共52页94-200194-2001年年18681868株
22、大肠杆菌的敏感性变迁株大肠杆菌的敏感性变迁第27页，本讲稿共52页94-200194-2001年年13041304株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁第28页，本讲稿共52页94-200194-2001年年411411株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势第29页，本讲稿共52页结结 论论 ESBL 高产AmpC绿脓 不动 嗜麦芽哌酮哌酮/巴坦巴坦 哌拉哌拉/他唑他唑/亚胺培南亚胺培南头孢吡肟头孢吡肟/头孢他啶头孢他啶/头孢噻肟头孢噻肟/第37页，本讲稿共52页具有极强的抗菌活性,极广的抗菌谱,具有通过独特的孔蛋白（OprD）通道、极强的PBPs蛋白亲和力
23、及显著的PAE等发挥高效抗绿脓杆菌活性,对多种-内酰胺酶高度稳定,与其它-内酰胺类抗生素之间几乎无交叉耐药性。碳青霉烯类抗生素主要抗菌特点概论碳青霉烯类抗生素的研究顾觉奋,盛晓芳.药学进展,1996;20(1):1第38页，本讲稿共52页碳青霉烯类抗生素的结构对基本结构进行修饰修饰侧链合剂化修饰侧链改变物理化学性质弱碱性美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南甲基NH3强碱性硫霉素-SOHONCOO+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31()+pka=7.4亚胺培南强碱性pka=9.9OH强碱性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH
24、2第39页，本讲稿共52页血浆中药代动力学参数动力学变量亚胺培南(1g)血清蛋白结合率（%）1213半衰期(h)1血浆峰浓度（mg/L)投药0.5g35 投药1.0g5267稳态分布容量11.6尿排泄率%66第40页，本讲稿共52页首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素特性第一代亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌谱及抗菌活性+抗G-杆菌+抗绿脓杆菌+抗厌氧菌+内酰胺酶的稳定性+肾对脱氢肽酶I的稳定性亚胺培南不稳帕尼培南不稳单/复方制剂需与肾脱氢肽酶抑制剂合用需与肾保护剂合用剂量0.5g/0.5g 0.25g/0.25g0.5g/0.5g 0.25g/0.25g中枢毒性+治疗细菌性脑膜炎禁忌允许
25、应用第41页，本讲稿共52页氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺抗生素（内酰胺抗生素（oxyimino-oxyimino-lactamslactams）含氧亚氨基侧链的含氧亚氨基侧链的 内酰胺抗生素。内酰胺抗生素。1.1.三代头孢：头孢噻肟（三代头孢：头孢噻肟（CTXCTX）、头孢曲松（）、头孢曲松（CROCRO）、头孢他啶）、头孢他啶（CAZCAZ）2.2.单环酰胺类：氨曲南（单环酰胺类：氨曲南（ATMATM）3.3.四代头孢：头孢吡肟四代头孢：头孢吡肟第42页，本讲稿共52页ESBLESBL菌株感染的治疗：菌株感染的治疗：氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺抗生素内酰胺抗生素不适用不适用ESBLESBL对不同氧亚
26、氨基对不同氧亚氨基-内酰胺抗生素的内酰胺抗生素的分分解能力不一致，有些产解能力不一致，有些产ESBLESBL菌株体外试验中对某些菌株体外试验中对某些头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但用于临床治疗头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但用于临床治疗效果很差。因此，即使体外敏感，效果很差。因此，即使体外敏感，氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺抗生素内酰胺抗生素也不适用。也不适用。第43页，本讲稿共52页ESBLESBL菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物（国外资料）（国外资料）1.1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.2.复合三代头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量应复合
27、三代头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；适当加大，但有少部分病例无效；3.3.头霉素也可应用，但有头霉素也可应用，但有30%30%的菌株无效；的菌株无效；4.4.环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。第44页，本讲稿共52页国内国内ESBLESBL菌株感染治疗菌株感染治疗1.1.严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；2.2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类剂量应适当
28、加大；有时也选碳青霉烯类3.3.头霉素也可应用，但有头霉素也可应用，但有50%50%左右无效；左右无效；4.4.环丙沙星环丙沙星85%85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%50%左右耐药。左右耐药。第45页，本讲稿共52页抗生素选择 首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗）、或替莫西林等 除了产诱导型AmpC酶菌株引起的尿路感染外，广谱头孢菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起 的其它感染 喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况 各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择第46页，本讲稿共52页2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性中介加耐药率第47页，本讲稿共52页对铜绿假单
29、胞菌建议治疗方案联合用药亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至1019942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志 2003，83，5；385340第48页，本讲稿共52页铜绿假单胞菌经验治疗建议 败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染头孢他啶或 头孢哌酮-舒巴坦或 哌拉西林他唑巴坦 或头孢吡肟，头孢哌酮 或哌拉西林 氨基糖苷类或 亚胺培南，美罗培南或 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星第49页，本讲稿共52页嗜麦芽窄食单胞菌感染的经验治疗 特美汀 SMZ co 头孢他啶 头孢吡肟 舒
30、普深第50页，本讲稿共52页 肠杆菌属的治疗建议持续高产AmpC酶：碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类产ESBL（协和，301医院：CTX-M-3）：碳青霉烯类，头孢他啶，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟部分有效，氟喹诺酮产诱导型AmpC酶：头孢他啶,哌酮-舒巴坦，哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟,碳青酶烯类,氟喹诺酮类持续高产AmpCESBL:碳青酶烯类，氟喹诺酮类 头孢吡肟部分有效，或联合阿米卡星第51页，本讲稿共52页总结总结较轻度的感染，因致病菌耐药较严重，如产较轻度的感染，因致病菌耐药较严重，如产ESBLESBL，需，需用广谱的抗生素。用广谱的抗生素。中度的中度的G-G-感染，如三代头孢疗效不佳，细菌可能产生感染，如三代头孢疗效不佳，细菌可能产生ESBLESBL及及AmpCAmpC酶，需用碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类酶，需用碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类抗生素等。抗生素等。重症感染，为赢得抢救时间，起始经验治疗需用强有重症感染，为赢得抢救时间，起始经验治疗需用强有力的抗菌药物去覆盖所有可能的耐药菌（降阶梯疗法力的抗菌药物去覆盖所有可能的耐药菌（降阶梯疗法 De-Escalation)De-Escalation)。第52页，本讲稿共52页