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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）南通瑞慈医院 孟醒（科内小小讲）1一个小故事时间：1889年 地点：英国 人物：男性，37岁，鸡鸭店老板事件：该老板极度肥胖，开始体重只有7lkg，喜欢看戏，但当体重增至96kg时出现白天嗜睡，并经常在戏最精彩时睡着。1年以后，当体重进一步增至120kg时，白天嗜睡程度严重，走路与站立时都能睡着，有时手里拿着准备卖给顾客的鸡鸭靠着柜台就睡着了，醒来后发现顾客已走了。医生通过观察发现，患者入睡后常常出现间歇性声门完全关闭、呼吸肌无效收缩现象并伴有皮肤发绀；当声门开放，连续深呼吸几次后发绀消退。尽管在呼吸困难事件中患者经常有觉醒现象，但醒后对夜间发生的一
2、切并无察觉。由于受当时医学水平的局限，当时医生把这一现象称为“发作性睡病”。2睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS）1976年美国斯坦福大学的Dement教授和他的研究人员第一次提出了SAS这一疾病名称。3SAHS的定义每晚7小时睡眠中呼吸暂停反复发作超过3O次，或呼吸暂停低通气指数（AHI）5次h。呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止l0秒以上。低通气标准为睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50超过l0秒，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4。4SAHS的分类中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（CSAHS）：口和鼻气流、胸腹式呼吸运动同
3、时消失阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：口和鼻无气流，但胸腹呼吸仍然存在混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征（MSAHS）：一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停5OSAHS的发病率美国威斯康星州的科学家关于中年男性和女性(3O60岁)OSAHS发病情况的研究报道：24的男性和9的女性有睡眠呼吸暂停(定义AHI5次h)；4的男性和2的女性满足OSAHS的标准，即除了AHI5次h外还伴有白天嗜睡的症状。有报道显示，65岁以上人群中24的老年人AHI5次h，62AHI10次h。20032004年，我国研究人员在上海、承德、太原等城市进行的OSAHS流行病学调查显示
4、，调查人数170821人中患病率为3.5%4.8%。6OSAHS的病因上气道狭窄是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因；其次可能与神经、体液和内分泌等因素的综合作用有关。71、肥胖82、鼻部疾患：如鼻甲弹性降低、鼻中隔弯曲；3、鼻咽部疾患：如鼻咽部肿瘤、咽壁肥厚、扁桃体肿大；4、巨舌、下颌畸形、颈部肿瘤压迫等9OSAHS的发病机制 与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加有关；此外，还与神经和体液、内分泌等因素的综合作用有关。10OSAHS发病的危险因素1、肥胖肥胖(尤其是中心性肥胖)对OSAHS来说是一个重要的危险因素。肥胖引起OSAHS的潜在原因是多因素的，包括由于肥胖引起的上气道狭窄，上
5、气道功能的改变，通气驱动和负荷平衡之间的改变，肺容积的减少。前瞻性研究也提示，体重增加1O，OSAHS的发生风险在4年的随访中增加6倍；而体重减少10，AHI减少26。另外，在需要外科手术减肥的患者中，OSAHS的发病率高达7177。11OSAHS发病的危险因素2、性别男性发生OSAHS风险是女性的2倍，两性生理结构之间存在众多不同，可解释为何男性具有高发病率。如女性上气道扩张肌活动的增加使得睡眠中上气道闭合不易；男性上气道脂肪沉积(两侧咽腔旁脂肪垫)比女性更多，脂肪容易沉积上部，而女性脂肪容易沉积较低部位。而且，男性上气道软组织结构在比女性大，其原因尚不清楚。有人推论，两性(通过激素调节)呼
6、吸控制方面的差异，也许能部分解释这种差别。此外，女性激素似乎对OSAHS有保护作用，基于人群的研究提示，绝经后妇女发生OSAHS的风险是绝经前妇女的23倍。12OSAHS发病的危险因素3、地理分布和种族差异非裔美国人和亚洲人相比，即使是同样的体质指数，前者发生OSAHS的风险明显增高。而有OSAHS的非裔美国人同自人相比，更趋向于年轻。有研究提示，非裔美国人、男性、年龄较大和增加的BMI是AHI30次h的独立危险因素。OSAHS的亚洲人和白人相比较，尽管前者并不特别胖，但严重程度却类似，这可能是由于亚洲人有一个较窄的颅骨底角，解剖因素增加了OSAHS的发病风险。13OSAHS发病的危险因素4、
7、遗传研究证实，OSAHS趋向于家族聚集，提示基因在其发病中的重要作用。个体中OSAHS增加的风险随着受影响亲戚数目的增加而增加。几项研究提示，AHI遗传的可能性在3050，也就是说该指标13的变异性可通过共同的家庭因素来解释。大约40的AHI遗传变异可用肥胖解释，肥胖这个独立危险因素可解释OSAHS的遗传基础。颌面部的形态学包括骨和软组织的结构，通过这种遗传影响OSAHS。APOE基因的等位基因曾报道和OSAHS有关，但其他的报道未证实。14OSAHS发病的危险因素5、鼻部阻塞鼻部阻塞可增加OSAHS的发生风险，季节性鼻炎患者其有症状期和无症状期相比较，AHI明显增加。鼻阻塞可通过几种机制引起
8、OSAHS，包括吸气努力所产生的负上气道压力增加，导致气道部分闭合；涡流、鼾声、鼻反射都可引起上气道软组织水肿和损害。15OSAHS发病的危险因素6、饮酒酒精使得上气道扩张肌松弛，阻力增加，健康人和慢性打鼾者产生OSAHS。同时酒精可增加OSAHS患者呼吸暂停事件发生的频率和严重程度。但饮酒者OSAHS的发病并不比不饮酒者显著增加。16OSAHS发病的危险因素7、吸烟吸烟似乎增加了OSAHS的发病风险，吸烟相关的气道炎症干扰了睡眠的稳定性。威斯康星州的研究数据提示，同不吸烟者相比较，吸烟者发生中度或更严重的睡眠呼吸疾病的风险显著增加。OSAHS的患者中吸烟者占35，而非OSAHS的患者中仅18
9、。17OSAHS发病的危险因素8、其他甲状腺机能减退、肢端肥大症均可使上气道软组织增加，或影响呼吸控制。此外还有镇静药、肌松剂、外源性睾酮的使用及上气道的异常。18OSAHS的临床表现一、白天临床表现一、白天临床表现 1、嗜睡、嗜睡19 2、头晕乏力 3、精神行为异常 除睡眠质量下降造成的原因外，长期夜间低氧血症尚对大脑有损害。4、晨起头痛 与血压升高、颅内压及脑血流的变化有关。5、性格变化 6、性功能减退 约有10%的患者可出现20二、夜间临床表现 1、打鼾 为主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是鼾声气流停止喘气鼾声交替出现，一般气流中断2030秒，个别长达2分钟以上。发绀明显。2122
10、2、呼吸暂停 3、憋醒 4、多动不安 因低氧血症，患者翻身频繁 5、多汗 与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致高碳酸血症有关。6、遗尿 7、睡眠行为异常 表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听23三、多系统损害1、高血压2、心律失常3、冠心病4、充血性心力衰竭5、脑卒中6、癫痫7、认知功能障碍8、精神行为障碍9、慢性阻塞性肺疾病10、肺动脉高压11、呼吸中枢异常12、性功能障碍13、糖尿病14、肢端肥大症15、甲状腺功能减退24OSAHS与高血压 研究显示，有30的高血压患者患有OSAHS，而有4548的OSAHS患者患高血压病；呼吸暂停低通气指数(AHI)每增加1次，高血压的发生概率就会增加1。近
11、年来，众多的临床和基础研究证实，睡眠呼吸暂停患者睡眠中发生的间歇低氧与睡眠结构紊乱会诱发交感神经兴奋性过度增强，特别是睡眠呼吸暂停模式的间歇低氧会导致细胞和分子水平的氧化应激与炎症反应等机制共同损害血管内皮功能并引发体循环血压的升高。可以明确的是，OSAHS是高血压发生的独立危险因子，是继发性高血压的首位原因。因此，当患者因高血压就诊特别是夜间血压升高很难用药物控制血压时，应注意是否存在OSAHS。25睡眠打鼾上气道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸内负压增加食道反流打嗝、烧心、咽炎窒 息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加觉 醒植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能
12、损 害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素减少，糖、脂肪代谢紊乱，肥胖，性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗塞脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压肺心病心律失常猝死白天嗜睡精神神经症状 OSAHS的病理生理改变26OSAHS的诊断根据病史、体征和入睡后观察15分钟以上可以作出推测性诊断。确诊需进行多导睡眠图监测（金标准）。若每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复出现达30次以上、每次呼吸暂停10秒以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5次以上即可确诊。27PSG监测28但也有许多其他简易的监测方法来明确OSAHS的诊断，如上气道及食管压力测定
13、、便携式睡眠呼吸监测仪、声反射咽测量、影像学检查、纤维鼻咽喉镜检查、脉搏传导时间(PTT)监测技术、血氧仪等。29OSAHS的病情分度病情分度 病情分度病情分度 AHI(次次/分分)夜间最低夜间最低SaO2 轻度轻度 520 85%89%中度中度 2140 80%84%重度重度 40 80%30OSAHS的治疗治疗1、一般治疗 包括戒烟、戒酒，避免服用安眠药或镇静剂类药物，改变仰卧位睡眠为侧卧位睡眠，减轻体重。2、药物治疗 目前随着对OSAHS发病机制的认识不断加深，许多治疗该病的药物已试用于临床，但疗效尚不确定。如：作为呼吸兴奋剂的安宫黄体酮、乙酰唑胺等；改变睡眠结构的普罗替林、氯西咪嗪、莫
14、达非尼右旋对映体等。313、无创呼吸机 这是目前世界公认的、最有效的治疗OSAHS的方法。其基本原理是使用一个空气泵经鼻面罩输送给患者一定范围的正压空气，用其“空气支架”的作用阻止上气道塌陷，使患者保持睡眠时上气道的开放。自l981年第一次报告应用气道正压通气成功治疗OSAHS后，多年来气道正压通气已成为OSAHS的首选治疗方法。气道正压通气的治疗包括持续气道正压通气、双相气道正压通气、自动调压智能化呼吸机治疗等三类，目前主要有持续正压通气呼吸机CPAP、双水平正压呼吸机BiPAP、自动压力调节CPAP(AutoCPAP)、伺服式呼吸机APAP等，需要医生根据患者的病情及经济状况选择最适宜的仪
15、器。32提供压力支撑上气道，以保证上气道的开放CPAP3334CPAP治疗OSAHS的适应证：(1)中、重度的0SAHS，(2)OSAHS伴有认知障碍、日间嗜睡、合并高血压及其他心脑血管疾病等，(3)OSAHS合并严重的心肺疾病而不能耐受手术治疗者，(4)重度OSAHS行外科治疗的围手术期应用，(5)不愿接受手术治疗，或手术及其他治疗无效者，(6)虽然为轻度患者(AHII5次h)，但伴随明显其他症状，如认知障碍、日间嗜睡、合并高血压及其他心脑血管疾病者。35有以下情况时应向专科医师咨询意见，慎用或禁用CPAP治疗包括：(1)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎或者慢性鼻炎、鼻窦炎反复急性发作，(2)合并上
16、气道乳头状瘤或恶性肿瘤，梅毒、病毒、真菌及结核等特殊感染，(3)胸部X线、CT检查发现肺大疱，(4)气胸和纵隔气肿，(5)鼻腔严重阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉等，(6)脑脊液漏、颅脑先天性缺损、颅脑外伤或颅内积气，(7)血压明显降低或休克，(8)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定。364、口腔矫治器 口腔矫治器是气道正压通气之外一种较好的保守疗法，作为睡眠呼吸紊乱的另一种非手术方法，因其简便易行、经济有效，已经被很多患者和医生接受。口腔矫治器即通过手术或戴舌形或下颌形牙假体将下颌拉向前，保持舌回位，使下咽腔开放，以此减轻OSAHS的上气道阻塞程度。需要指出的是，和气道正压通气一样，口腔矫治器只
17、能用于预防不能治愈，基本不能脱离终生戴用，所以兼顾有效性和舒适性是使患者能够做到长期坚持使用的保证。37385、外科手术治疗 儿童OSAHS患者由于一般是腺样体肥大而引起夜间睡眠呼吸暂停的，所以需要摘除肥大的扁桃体，因鼻息肉、鼻腔肿瘤、下颌后缩、小下颌畸形等引起的OSAHS患者，则需进行外科手术才能解除上气道的阻塞，因甲状腺功能低下而引起的OSAHS患者，则需口服甲状腺素片进行治疗，有肢端肥大症外貌的OSAHS患者需要进行头颅影像学检查除外垂体方面的疾病，因颈椎骨性结构增生压迫上气道导致的OSAHS患者需骨科手术治疗。39参考文献内科学第6版；睡眠呼吸暂停综合征的认识历史，郭永忠、罗远明；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病情况概述，肖毅等；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的多系统损害，王玮；浅谈阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊疗策略，王蓓；CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，李庆云、张秀娟。4041