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1、诊断教学常见症状水肿第1页，本讲稿共36页n n水肿的一般概念n n定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀 n n分类(classification)：全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema)局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)积水(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水第2页，本讲稿共36页第3页，本讲稿共36页n n发生机制发生机制第4页，本讲稿共36页n n病理病生机制病理病生机制pathophysiologypath
2、ophysiologyn n血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于该平衡取决于 有效流体静压有效流体静压Hydrostatic Hydrostatic pressure)pressure)有效胶体渗透压有效胶体渗透压有效胶体渗透压有效胶体渗透压(colloid(colloid 淋巴回流淋巴回流淋巴回流淋巴回流(lympha(lympha n n体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留(retention)(retention)该平衡依赖于该平衡依赖于该平衡依赖于该平衡依赖于 排泄器官
3、正常的结构和功能排泄器官正常的结构和功能排泄器官正常的结构和功能排泄器官正常的结构和功能 体内的容量和渗透压体内的容量和渗透压体内的容量和渗透压体内的容量和渗透压 n n病理基础：病理基础：毛细血管液体静水压，血浆胶体渗透毛细血管液体静水压，血浆胶体渗透压，微血管壁通透性增加，淋巴回流受阻及各种压，微血管壁通透性增加，淋巴回流受阻及各种原因水钠潴留原因水钠潴留第5页，本讲稿共36页第6页，本讲稿共36页第7页，本讲稿共36页水肿的特点水肿的特点性状：据液体中蛋白含量不同分为性状：据液体中蛋白含量不同分为性状：据液体中蛋白含量不同分为性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液漏出液漏出液漏出液(tr
4、ansudate)(transudate)：液体相对密度低于：液体相对密度低于：液体相对密度低于：液体相对密度低于1.0151.015；蛋白；蛋白；蛋白；蛋白含量低于含量低于含量低于含量低于25g/l25g/l；细胞数少于；细胞数少于；细胞数少于；细胞数少于100100l l 渗出液渗出液渗出液渗出液(exudate)(exudate)：液体相对密度高于：液体相对密度高于：液体相对密度高于：液体相对密度高于1.0181.018；蛋白；蛋白；蛋白；蛋白含量高于含量高于含量高于含量高于30g/l30g/l；细胞数大于；细胞数大于；细胞数大于；细胞数大于500500l l 皮肤特点：皮肤特点：皮肤特
5、点：皮肤特点：隐性水肿隐性水肿隐性水肿隐性水肿(recessive edema)(recessive edema)：出现显性水肿之前体：出现显性水肿之前体：出现显性水肿之前体：出现显性水肿之前体内已有组织液增多内已有组织液增多内已有组织液增多内已有组织液增多,体重增加可达体重增加可达体重增加可达体重增加可达10%10%显性水肿显性水肿显性水肿显性水肿(frank edema)(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱：皮肤肿胀、弹性差、皱：皮肤肿胀、弹性差、皱：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷纹变浅、用手指按压有凹陷纹变浅、用手指按压有凹陷纹变浅、用手指按压有凹陷第8页，本讲
6、稿共36页水肿的特点水肿的特点 凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)(pitting edema)n n概念：概念：概念：概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷n n病因病因病因病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿(nonpitting edema)(nonpitting e
7、dema)n n概念：概念：概念：概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。不明显或没有凹痕。不明显或没有凹痕。不明显或没有凹痕。n n病因病因病因病因：粘液性水肿：粘液性水肿：粘液性水肿：粘液性水肿(myxedema)(myxedema)（组织液蛋白含量较（组织液蛋白含量较（组织液蛋白含量较（组织液蛋白含量较高）高）高）高）丝虫病丝虫病丝虫病丝虫病(filariasis)(filariasis)（慢性淋巴液（慢性淋巴液（慢性淋巴液（慢性淋巴液第9页，本讲稿共3
8、6页第10页，本讲稿共36页第11页，本讲稿共36页心源性水肿(cardiacedema)n n病因：主要是右心衰的表现病因：主要是右心衰的表现病因：主要是右心衰的表现病因：主要是右心衰的表现 n n 机制：机制：机制：机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（起钠水潴留（起钠水潴留（起钠水潴留（决定水肿程度决定水肿程度决定水肿程度决定水肿程度）静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿决定水肿决定水肿决
9、定水肿部位部位部位部位)n n 特点：特点：特点：特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（息后减轻或消失（息后减轻或消失（息后减轻或消失（上行性水肿上行性水肿上行性水肿上行性水肿ascending edemaascending edema）对称性对称性对称性对称性(symmetrical)(symmetrical)、凹陷性、凹陷性、凹陷性、凹陷性(pitting)(pitting)水肿水肿水肿水肿第12页，本讲稿共36页第13页，本讲稿共36页肾源性水肿(ren
10、aledema)n n病因：病因：见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病 n n 机制：机制：肾排钠水减少，导致肾排钠水减少，导致钠、水潴留钠、水潴留 n n特点：特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；面水肿；以后可发展为全身水肿（以后可发展为全身水肿（下行性水肿下行性水肿decending edema）常有尿改变；高血压、肾功能损害表常有尿改变；高血压、肾功能损害表现现第14页，本讲稿共36页心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿n n开始部位开始部位从眼睑从眼睑.颜面开始颜面开始从足部开始从足部开始,n n而延及
11、全身而延及全身延及全身延及全身n n发展快慢发展快慢发展常迅速发展常迅速发展较缓慢发展较缓慢n n水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实,移动性小移动性小n n伴随病征伴随病征其他肾脏病其他肾脏病心功能不全征心功能不全征病征，如高血压病征，如高血压.如心脏增大，如心脏增大，蛋白尿，血尿，蛋白尿，血尿，心杂音，肝大心杂音，肝大第15页，本讲稿共36页第16页，本讲稿共36页肝源性水肿(hepaticedema)n n病因：病因：见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver)n n机制机制 肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加肠淋巴液生成
12、增加 钠、水潴留钠、水潴留 有效胶体渗透压降低有效胶体渗透压降低 n n 特点特点 主要表现为主要表现为腹水腹水(ascites)也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展第17页，本讲稿共36页第18页，本讲稿共36页营养不良性水肿(nutritionaledema)n n 病因病因病因病因 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病(wasting dieases)(wasting dieases)蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy)(protein losing entropat
13、hy)维维维维 生素生素生素生素B1B1缺乏缺乏缺乏缺乏(vitamin B1 deficiency)(vitamin B1 deficiency)等等等等 n n 机制机制机制机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 n n 特点特点特点特点 常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身 水水水水肿发生前常有消瘦、体重下降肿发生前常有消瘦、体重下降肿发生前常有消瘦、体重下降肿发生前常有消瘦、体重下降第19页，本讲稿共36页特发性水肿(idiopathice
14、dema)n n病因病因 原因不明，仅发生于女性原因不明，仅发生于女性 n n 机制机制 与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)、孕激、孕激 素素(progestogen)水平变化水平变化 和对直立位体和对直立位体位有关位有关 n n特点特点 仅发生于女性仅发生于女性 单纯性下肢、颜面单纯性下肢、颜面水肿，活动后水肿，活动后 明显，休息可消失。明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验有助于诊断第20页，本讲稿共36页立卧位水实验n n清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量n n第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态下每小时排尿
15、一次,连续4次,n n计算总尿量两次之差大于50%为阳性第21页，本讲稿共36页其他原因的全身性水肿 粘液性水肿（粘液性水肿（粘液性水肿（粘液性水肿（myxedema)myxedema)系由于甲状腺功能低下系由于甲状腺功能低下系由于甲状腺功能低下系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前经前经前经前期紧张综合征期紧张综合征期紧张综合征期紧张综合征 特点为月经前特点为月经前特点为月经前特点为月经前714714天出现的眼睑、天出现的眼睑、天出现的眼睑、天出现的眼睑、踝部及
16、手部轻度水肿，月经后渐消退踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿药物性水肿药物性水肿药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBSCCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。多见，一般为轻度水肿，停药可消失。多见，一般为轻度水肿，停药可消失。多见
17、，一般为轻度水肿，停药可消失。结缔组织疾病所致的水肿结缔组织疾病所致的水肿结缔组织疾病所致的水肿结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病如硬皮病如硬皮病如硬皮病(scleroderma)(scleroderma)、SLESLE、皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎(dermatomyositis)(dermatomyositis)第22页，本讲稿共36页第23页，本讲稿共36页其他少见原因全身性水肿 水肿性甲状腺功能亢进症水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)患者有甲亢表现，并患者有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。垂体前叶功能减退症垂体前叶功能减退症
18、(anterior pituitary hypofunction)糖尿病糖尿病 其它功能性水肿其它功能性水肿 如站立过久后出现的如站立过久后出现的双下肢水肿双下肢水肿 第24页，本讲稿共36页临床检查分度(clinicalexamination)轻度轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快平复较快 中度中度 全身组织均见明显水肿，指压全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明后凹陷明 显，平复缓慢显，平复缓慢 重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，发
19、亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦外阴亦 可严重水肿可严重水肿第25页，本讲稿共36页局部性水肿(localedema)病因：病因：病因：病因：n n 毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性(permeability)(permeability)增加：增加：增加：增加：局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症 、过敏、过敏、过敏、过敏(hypersensitivity)(hypersensitivity)n n静脉阻塞：静脉阻塞：静脉阻塞：静脉阻塞：血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎(thrombophlebitis)(thrombophlebitis)上、下腔静
20、脉阻塞上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞 n n淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：丝虫病丝虫病丝虫病丝虫病(filariasis)(filariasis)淋巴结切除后淋巴结切除后淋巴结切除后淋巴结切除后 (postlymphadenectomy)(postlymphadenectomy)第26页，本讲稿共36页其他少见病因局部性水肿n n流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎(epidemic parotitis)(epidemic parotitis)并发胸骨前水肿：并发胸骨前水肿：并发胸骨前水肿：并发胸骨前水肿：机制机制机制机制 可能与胸骨上区
21、的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关 特点特点特点特点 多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第5656天发生天发生天发生天发生 n n血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿(angioneuro edema)(angioneuro edema)：机制机制机制机制 属于变态反应所致属于变态反应所致属于变态反应所致属于变态反应所致 特点特点特点特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛
22、、硬而富有弹性 n n 神经营养障碍：神经营养障碍：神经营养障碍：神经营养障碍：机制机制机制机制 局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致第27页，本讲稿共36页临临 床床 表表 现现 症症状状：体重增加，鞋子变紧，面部肿胀，虚胖，下肢水肿。体检体检：皮下水肿，皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，邹纹变浅，指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿第28页，本讲稿共36页临临 床床 表表 现现n n检检检检查查查查方方方方法法法法：大大拇拇指指，指指腹腹而而非非指指尖尖，下下压压骨骨性性表表面面的的皮皮肤肤，数数秒秒，游游离离液液体体从从指指压压点点
23、向向四四周周散散开开，移移开开手手指指，观观察察是是否否形形成成凹凹陷陷。一一般般在在胫胫骨骨前前缘缘，骶骨表面。骶骨表面。n n影影影影响响响响水水水水肿肿肿肿分分分分布布布布的的的的因因因因素素素素：重重力力作作用用，组组织织结结构构特特点点，局局部血流动力学。部血流动力学。n n水肿分布规律水肿分布规律水肿分布规律水肿分布规律：站立者或坐位：足部和踝部水肿。：站立者或坐位：足部和踝部水肿。长期卧床者，骶尾部。肝硬化发生腹水。长期卧床者，骶尾部。肝硬化发生腹水。第29页，本讲稿共36页临临 床床 表表 现现辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n nX X线胸片：判断心力衰竭线胸片：判断心力衰竭
24、n n下肢多普勒超声：下肢深静脉血栓栓塞。下肢多普勒超声：下肢深静脉血栓栓塞。n n肾功能检查：肾功能不全肾功能检查：肾功能不全n n尿常规检查尿常规检查n n肝功能检查肝功能检查n n其他其他第30页，本讲稿共36页水水 肿肿 的的 分分 类类按分布范围分：全身性水肿和局部性水肿按病因分：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌性、药物性、炎性和特发性按指压是否形成凹陷分：凹陷性和非凹陷性。第31页，本讲稿共36页水水 肿肿 总结总结：n nu掌握水肿的定义，保持平衡和发生水肿的因素了解水肿的发生机制，病因，分类，临床表现。n nu掌握各种常见全身性水肿机制，特点。尤其心愿性和肾原形鉴别表
25、。第32页，本讲稿共36页水水 肿肿n n一一.填空题填空题1.1.产产生生水水肿肿的的几几项项主主要要因因素素为为；;(3)(3);(4);(4);(5;(5)。2.2.水水肿肿合合并并肝肝肿肿大大者者为为 、同同时时有有颈颈静静脉脉怒怒张张者者则则为为 ；水水肿肿伴伴重重度度蛋蛋白白尿尿则则常常为为 ，而而轻轻度度蛋蛋白白尿尿也也可可见见于于 ；水水肿肿伴伴呼呼吸吸困困难难与与发发绀绀常常提提示示由由于于 等等所所致致；水水肿肿与与月月经经周周期期有有明明显显关关系系者者可可见于见于。第33页，本讲稿共36页水肿n n一一.选择题选择题1 1下列哪项不居于全身性水肿：（下列哪项不居于全身性
26、水肿：（）A.A.心源性水肿心源性水肿 B.B.肝源性水肿肝源性水肿C.C.营养不良性水肿营养不良性水肿D.D.肾源性水肿肾源性水肿E.E.过敏性水肿过敏性水肿2.2.肾源性水肿者，其水肿常先出现于：（肾源性水肿者，其水肿常先出现于：（）AA下肢下肢 BB全身全身CC眼睑眼睑DD胸腔胸腔EE腹腔腹腔第34页，本讲稿共36页水肿3.3.心源性水肿者，其水肿常先出现于心源性水肿者，其水肿常先出现于（）AA人体的最低部位人体的最低部位BB眼睑眼睑CC全身全身DD胸腔胸腔EE腹腔腹腔4.4.水肿的产生机理不包括：（水肿的产生机理不包括：（）AA钠、水潴留钠、水潴留BB毛细血管滤过压升高毛细血管滤过压升高CC毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高DD血浆胶体渗透压增高血浆胶体渗透压增高EE淋巴液或静脉回流受阻淋巴液或静脉回流受阻 第35页，本讲稿共36页祝祝：同学们勤奋学习，以同学们勤奋学习，以仁德、仁术、仁心为本，仁德、仁术、仁心为本，成为未来优秀的仁医。成为未来优秀的仁医。第36页，本讲稿共36页