心力衰竭诊断与治疗czuk.pptx

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1、心力衰竭诊断与治疗心力衰竭诊断与治疗南京军区福州总医院心内科南京军区福州总医院心内科章文莉章文莉心力衰竭心力衰竭(心衰心衰)是指心脏排血量不能满是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，肺循环和肺循环和(或或)体循环静脉淤血的表现。体循环静脉淤血的表现。它是严重危害人类健康的最常见的一种它是严重危害人类健康的最常见的一种综合征综合征。冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高脂血，高血压，高脂血，糖尿病

2、，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭的主要危险因素q年龄：心衰发病率随年龄增长而增加q性别：男性心衰发病率增加与男性冠心病高发相关q高血压、左室肥厚：高血压心衰发生风险增加2-3倍q心肌梗死：心肌梗死心衰发生风险增加2-3倍q糖尿病：糖尿病心衰发生风险增加2-5倍q心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍q肥胖：肥胖可以通过多种途径诱发心衰 4Scho

3、cken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.(2008 AHA心衰预防共识)2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素q吸烟：可导致胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应q血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加呈相关性q慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关q蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol)使心衰住院风险增加3倍q利钠肽：与心衰风险增加显著相关q贫血：贫血是心衰进展的标志，提示预

4、后不佳，q心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%-15%q静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关5Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)中国心力衰竭流行病学6q患病率0.9%，推算我国目前成年人中约 400万 心衰患者q男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p900 pg/mlPNE 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearTwo yearp p0.00010.0001Over

5、allOverallp p0.00010.0001Vasodilator-Heart Failure Trial II.Francis(1993)Vasodilator-Heart Failure Trial II.Francis(1993)累积存活率累积存活率累积存活率累积存活率Log rank test;Log rank test;p p0.0001,Chi=35.90.0001,Chi=35.9BNP BNP 和所有原因病死率和所有原因病死率时间时间时间时间(天天天天)160016001400140012001200100010008008006006004004002002000 01

6、.001.000.980.980.960.960.940.940.920.920.900.900.880.880.860.86BNP 17.9 pg/mlBNP 17.9 pg/mlBNP BNP 17.9 pg/ml17.9 pg/ml发病机制发病机制心肌重塑心肌重塑是心衰发生、发展的分子细胞是心衰发生、发展的分子细胞学基础，其特征是：学基础，其特征是：心肌细胞肥大心肌细胞肥大：分子生物学特征是胚：分子生物学特征是胚胎基因再表达，包括与收缩功能有关的胎基因再表达，包括与收缩功能有关的收缩蛋白和钙调节基因的改变。收缩蛋白和钙调节基因的改变。心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡：可能是心衰从：可能是心衰从“

7、代偿代偿”向向“失代偿失代偿”转折的关键因素。转折的关键因素。心肌细胞外基质改变心肌细胞外基质改变：纤维胶原过度：纤维胶原过度沉积或不适当的降解沉积或不适当的降解SV 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25左室重构左室重构慢性左心衰竭的诊断慢性左心衰竭的诊断典型的心力衰竭症状典型的心力衰竭症状呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、肺水肿）呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、肺水肿）LVEF50LVEF50收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭除外肺部疾病、贫血等非心脏除外肺部疾病、贫血等非心脏原因引起的呼吸困难原因引起的呼吸困难心衰的常见临床状况心衰的常见临床状况临床特征

8、临床特征症状症状体征体征外周水肿外周水肿/充血充血气短气短疲乏疲乏厌食厌食外周水肿外周水肿颈静脉压升高颈静脉压升高肺水肿肺水肿腹水腹水液体过负荷液体过负荷（充血）（充血）恶液质恶液质肺水肿肺水肿静息时严重呼吸困难静息时严重呼吸困难满肺捻发音满肺捻发音罗音，积液罗音，积液心动过速心动过速呼吸急促呼吸急促心源性休克心源性休克意识模糊意识模糊虚弱虚弱外周外周冷冷外周低灌注外周低灌注SBP90mmHg少尿或无尿少尿或无尿高血压高血压呼吸困难呼吸困难通常血压升高通常血压升高LVHPLVEF右心衰右心衰气短气短疲乏疲乏右室功能异常的证据外周右室功能异常的证据外周水肿水肿颈静脉压升高颈静脉压升高肝大肝大胃肠

9、充血胃肠充血心衰时常见心衰时常见UCG异常异常测量测量异常异常临床意义临床意义LVEF（50-55mm）容量过负荷可能为心衰容量过负荷可能为心衰收缩末期直径（收缩末期直径（ESD）(45mm)容量过负荷可能为收缩容量过负荷可能为收缩功能异常功能异常缩短分数缩短分数（40mm）充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能异常异常房颤房颤左室厚度左室厚度肥厚（肥厚（11-12mm）HBP，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，HCM脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度诊

10、 断（一）症状（一）症状：呼吸困难、劳力下降、液体呼吸困难、劳力下降、液体潴留。潴留。（二）体征（二）体征：体、肺循环淤血征、心脏扩：体、肺循环淤血征、心脏扩大、心脏杂音、奔马律、心动过速、心大、心脏杂音、奔马律、心动过速、心律不齐等。律不齐等。对对不不典典型型病病例例的的诊诊断断可可参参考考表表2 2。确确诊诊心心衰衰应应同同时时具具备备二二项项主主要要标标准准或或一一项项主主要要和和二二项项次次要标准（见表要标准（见表2 2）。）。表表2心力衰竭心力衰竭Framingham诊断标准诊断标准主要标准主要标准夜间阵发性呼吸困难或端夜间阵发性呼吸困难或端 坐呼吸坐呼吸 颈静脉怒张颈静脉怒张 肺部

11、罗音肺部罗音 心脏增大心脏增大 急性肺水肿急性肺水肿 舒张期奔马律舒张期奔马律 静脉压增高静脉压增高(16cmH16cmH2 2O)O)肝颈反流征阳性肝颈反流征阳性主要或次要标准主要或次要标准治疗治疗5 5天内体重下降天内体重下降4.5Kg4.5Kg次要标准次要标准踝部水肿踝部水肿 夜间咳嗽夜间咳嗽 肝肿大肝肿大 胸腔积液胸腔积液 肺活量比最大值降低肺活量比最大值降低1/31/3 心心 动动 过过 速速(心心 率率 120120次次/min)/min)劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）推荐）推荐心衰诊断标准心衰诊断标准（1）静息或劳力时出现心衰症状静息或劳力

12、时出现心衰症状（2 2）静息时心衰的客观依据）静息时心衰的客观依据（3 3）对心衰的治疗有反应）对心衰的治疗有反应 *循环心钠素（循环心钠素（ANPANP）、脑利钠肽（）、脑利钠肽（BNPBNP）增加）增加舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭某某些些CHFCHF病病人人，收收缩缩功功能能无无异异常常，而而临临床床上上有有疲疲乏乏、呼呼吸吸困困难难等等表表现现，此此乃乃左左室室舒舒张张功功能能不不全全所所致致，称称为为舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭(DHF)(DHF)。其其最最常常见见的的病病因因是是高高血血压压、冠冠心心病病、心心肌肌梗梗死死、肥肥厚厚型型心心肌肌病病、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、限限制制

13、型型心心肌肌病病(包包括括淀淀粉粉样样变变性性)等等。这这些些病病变变引引起起心心肌肌肥肥厚厚或或缺缺血血、纤纤维维化化，导导致致心心室室顺顺应应性性减减退退，使使左左房房压压升升高高，若若20mmHg20mmHg，即即可可引引起起肺肺淤淤血血，而而出出现现心心力力衰衰竭竭。舒舒张张性性心心力衰竭的诊断见表力衰竭的诊断见表3 3。表表3舒张性心力衰竭的诊断舒张性心力衰竭的诊断 1、确立充血性心力衰竭的诊断、确立充血性心力衰竭的诊断2、确认心室收缩功能正常、确认心室收缩功能正常(UCG、核素检查、核素检查)LVEF50%3、排除其他病因、排除其他病因(严重瓣膜病、心包病、诱发的严重瓣膜病、心包病

14、、诱发的心肌缺血等心肌缺血等)4、有左室舒张末压增高、有左室舒张末压增高5、UCG检检 查查 有有 舒舒 张张 功功 能能 障障 碍碍：等等 容容 舒舒 张张 时时 间间 延延 长长；减减速速时时间间延延长长；二二尖尖瓣瓣E/A比比率率下下降降；肺静脉血流频谱异常，逆向肺静脉血流频谱异常，逆向AR增高增高 NYHA分级分级ACC/AHA分级分级ClassI有心衰症状，无明显活动受限有心衰症状，无明显活动受限StageAStageBStageC有心衰危险但无结构性心脏疾有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状病和心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症有结构性心脏疾病但无心衰症状状有结构性心脏疾病并既往

15、或当有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状前有心衰症状ClassII一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状StageD顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗ClassIII轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状ClassIV静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状ACC/AHA分级分级-强调早期、全面干预心血管事件强调早期、全面干预心血管事件CHF治疗目标治疗目标预后预后减少死亡减少死亡发病发病减少症状和体征减少症状和体征改善生活质量改善生活质量去除水肿和液体潴留去除水肿和液体潴留增加运动能力增加运动能力减少乏力和呼吸困难减少乏力和呼吸困难减少再住院减少再住院提供临终关怀提供临终

16、关怀防止防止心肌损伤发生心肌损伤发生心肌损伤的进展心肌损伤的进展心肌重构心肌重构症状再发和液体积聚症状再发和液体积聚住院住院 治疗方法治疗方法1、病病因因治治疗疗如如控控制制高高血血压压;瓣瓣膜膜病病不不失失时时机机的的手手术术纠纠治治；消消除除诱诱因因如如控控制制感感染染、心律失常等。心律失常等。2 2、一般治疗、一般治疗：(1)(1)限制体力活动；限制体力活动；(2)(2)限制钠盐摄入。限制钠盐摄入。3 3、药物治疗、药物治疗 传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）-强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的现代以神经内分泌拮抗

17、剂为主的新的“常规治常规治疗疗”或或“标准治疗标准治疗”（改善长期预后）（改善长期预后）ACEI/ARB ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛加用地高辛收缩型心衰的药物治疗原则(1)无无症症状状性性左左室室功功能能不不全全(EF35%40%)，均均应应给给予予ACEIACEI长长期期治治疗疗，可可延延缓缓病病情情进进展展，防防止止左左室室进进行行性扩大，提高存活率。性扩大，提高存活率。(2)心心功功能能级级伴伴轻轻度度症症状状的的充充血血性性心心衰衰者者，首首先先用用ACEIACEI制制剂剂加加小小剂剂量量利利尿尿剂剂;合合并并快快速速型型心心房房颤颤动

18、动者者，可可加加用用洋洋地地黄黄制制剂剂，即即标标准准三三联联药药物物治治疗疗。疗疗效效不佳时可增加利尿剂量或加用硝酸酯类等血管扩张剂。不佳时可增加利尿剂量或加用硝酸酯类等血管扩张剂。(3)心功能心功能级伴较严重症状者级伴较严重症状者，先先予予三三联联强强化化治治疗疗;必必要要时时加加用用硝硝酸酸酯酯类类和和肼肼屈屈嗪嗪，特特别适用于有中度以上二尖瓣关闭不全的别适用于有中度以上二尖瓣关闭不全的CHFCHF(4)心功能心功能级伴有严重症状者级伴有严重症状者 常常需需多多种种作作用用于于不不同同部部位位的的利利尿尿剂剂联联合合治治疗疗;必必要要时时静静脉脉内内使使用用多多巴巴酚酚丁丁胺胺等等正正性

19、肌力药性肌力药(按难治性按难治性CHFCHF治疗治疗)。利尿剂利尿剂 适用于有淤血症状的适用于有淤血症状的CHFCHF，利尿剂长期使用可，利尿剂长期使用可使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激活，故宜与系统进一步激活，故宜与ACEIACEI类药物并用类药物并用 心力衰竭治疗药物心力衰竭治疗药物轻度心衰轻度心衰:双双克克25mg25mg，bid-tidbid-tid，或或与与氨氨苯苯喋喋啶啶50mg50mg，bid-tidbid-tid，合并、间歇应用。，合并、间歇应用。中、重度心衰中、重度心衰:呋呋塞塞米米20-40mg20-40mg，qd

20、-bidqd-bid，口口服服或或静静注注,最最大大400mg/d400mg/d。也也可可与与其其他他不不同同作作用用的的利利尿尿剂剂联联合合使使用用，如如螺螺内内酯酯(安安体体舒舒通通)20-40mg)20-40mg，qd-bid qd-bid，口口服服，并并可可静静滴滴氨氨茶茶碱碱0.25-0.5g0.25-0.5g，以以增增加加肾肾小小球球滤滤过过率率而而加加强强利利尿尿效效果果。心心衰衰合合并并肾肾功功能能不不全全者，常需大剂量呋塞米静脉给药方可奏效。者，常需大剂量呋塞米静脉给药方可奏效。布美他尼布美他尼 0.5-1mg qd-bid 0.5-1mg qd-bid 最大剂量最大剂量10

21、mg/d10mg/d 托拉塞米托拉塞米 10-20mg qd-bid 10-20mg qd-bid 最大剂量最大剂量20mg/d20mg/d螺内酯为醛固酮（螺内酯为醛固酮（ALD）拮抗剂）拮抗剂：ALDALD有引起低镁、低钾；自主神经功能失调；交有引起低镁、低钾；自主神经功能失调；交感神经激活和副交感神经活性降低；促进胶原生成、感神经激活和副交感神经活性降低；促进胶原生成、改变内皮功能、影响血管和心室重塑的作用。改变内皮功能、影响血管和心室重塑的作用。适用于心功能适用于心功能IVIV级患者或休息状态下仍有症状级患者或休息状态下仍有症状,使用地高辛、利尿剂、使用地高辛、利尿剂、ACEIACEI、

22、受体阻滞剂仍不能受体阻滞剂仍不能缓解者。缓解者。利尿剂抵抗对策：利尿剂抵抗对策：（1 1）静注或静滴呋噻米，如）静注或静滴呋噻米，如1 5mg/h1 5mg/h静滴；静滴；（2 2）两种或两种以上利尿剂联合应用；）两种或两种以上利尿剂联合应用；（3 3）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟或多巴酚丁胺每分钟2 5ug/Kg2 5ug/Kg。非甾体类吲哚美辛抑制利尿剂，特别襻利尿剂非甾体类吲哚美辛抑制利尿剂，特别襻利尿剂的利尿作用致氮质血症，应避免使用的利尿作用致氮质血症，应避免使用利尿剂不良反应：利尿剂不良反应：（1 1）电解质紊乱）电解

23、质紊乱 （2 2）神经内分泌激活）神经内分泌激活 （3 3）低血压和氮质血症）低血压和氮质血症血血管管扩扩张张剂剂减减轻轻心心脏脏前前后后负负荷荷，从从而而减减低低氧耗量，改善心功能氧耗量，改善心功能 1 1）适应证）适应证 心功能心功能、级的慢性级的慢性CHFCHF等等 瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等 动动脉脉扩扩张张药药不不宜宜用用于于阻阻塞塞性性疾疾病病，如如二二尖尖瓣瓣、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄及及左左室室流流出出道道梗梗阻阻等等疾病疾病 2)2)禁忌证禁忌证 血容量不足、低血压、肾衰血容量不足、低血压、肾衰3)血血管管扩扩张张剂剂的的选选择择静静脉脉扩扩张张

24、剂剂减减少少静静脉脉回回流流，降降低低肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压，减减轻轻肺肺淤淤血血，但但不不增增加加心心输输出出量量。小小动动脉脉扩扩张张剂剂降降低低后后负负荷荷，增增加加心心输输出出量量。平平衡衡性性扩扩血血管管剂剂兼兼有有减减轻轻肺肺淤淤血血和和增增加加心心输输出出量量的的作作用用。长长期期应应用用扩扩血血管管剂剂后后，可可进进一一步步激激活活交交感感神神经经及及肾肾素素-血血管管紧紧张张素素系系统，引起钠水潴留等，应给予相应处理统，引起钠水潴留等，应给予相应处理硝普钠硝普钠强强力力扩扩张张小小动动脉脉和和静静脉脉。适适用用于于急急性性左左心心衰衰伴伴重重度度高高血血压压;重重度度C

25、HFCHF二二尖尖瓣瓣和和(或或)主主动动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全;慢性慢性CHFCHF急性恶化等。急性恶化等。用用法法:初初始始量量l0g/min l0g/min 每每5min5min增增加加5 5 l0g/minl0g/min，直直至至发发生生疗疗效效或或低低血血压压等等副副作作用用。最最大大剂剂量量300g/min300g/min。最最主主要要副副作作用用是是低低血血压压，停停药药l0minl0min后后可可恢恢复复。情情况况紧紧急急时时可可输输注注多多巴巴胺胺。连连续续应应用用一一周周以以上上注注意意硫硫氰氰化化物物中中毒毒、变性血红蛋白血症等。变性血红蛋白血症等。硝酸酯类制剂硝酸酯类

26、制剂主主要要扩扩张张静静脉脉和和肺肺小小动动脉脉，静静注注轻轻度度扩扩张张外外周周小动脉。小动脉。消心痛消心痛10-20mg10-20mg，tid-qidtid-qid口服。口服。硝硝酸酸甘甘油油5-10mg5-10mg加加入入5%5%葡葡萄萄糖糖液液250ml250ml，开开始始5-5-10g/min10g/min静静滴滴，每每5-10min5-10min增增加加5-10g5-10g，待待症症状状改改善善或或血血压压降降至至90-l00mmHg,90-l00mmHg,以以维维持持量量滴滴注注。尤尤适适用于中度心衰合并急性心梗、高血压患者用于中度心衰合并急性心梗、高血压患者肼肼屈屈嗪嗪加加硝硝

27、酸酸酯酯肼肼屈屈嗪嗪25-75mg25-75mg，tid;tid;消消心心痛痛10-30mg 10-30mg tidtid。适适用用于于不不能能使使用用ACEIACEI制制剂或难治性心衰患者。剂或难治性心衰患者。钙钙拮拮抗抗剂剂具具有有扩扩张张小小动动脉脉和和抗抗心心肌肌缺缺血血的的作作用用。但但第第一一代代制制剂剂硝硝苯苯地地平平可可引引起起反反射射性性心心动动过过速速，维维拉拉帕帕米米等等有有负负性性肌肌力力作作用用，故故不不适适用用于于CHFCHF。血血管管选选择择性性钙钙拮拮抗抗剂剂氨氨氯氯地地平平(络络活活喜喜)可可用用于于非非缺缺血血性性心心肌肌病病伴伴心心衰衰者者，死死亡亡率率可

28、可下下降降45%45%，其其临临床床疗疗效效及及副副作用尚待进一步评价。作用尚待进一步评价。正性肌力药正性肌力药l)洋洋地地黄黄类类其其作作用用机机制制为为:抑抑制制心心肌肌细细胞胞膜膜钠钠一一钾钾一一ATPATP酶酶，使使细细胞胞内内NaNa+、K K+水水平平升升高高，进进而而促促进进NaNa+一一CaCa2+2+交交换换，使使细细胞胞内内CaCa2+2+水水平平升升高高而而出出现现正正性性肌肌力力作作用用。降降低低交交感感神神经经系系统统和和肾肾素素一一血血管管紧紧张张素素系系统统的的活活性性;恢恢复复压压力力感感受受器器对对来来自自中中枢枢的的交交感感神神经冲动的抑制作用。经冲动的抑制

29、作用。适适应应证证心心功功能能、收收缩缩功功能能不不全全;心心房房颤颤动动伴伴快快速速心心室室率率的的心心力力衰衰竭竭;窦窦性性心心律律伴伴有有心心衰衰，特特别是伴心脏扩大与有奔马律者。别是伴心脏扩大与有奔马律者。禁忌证禁忌证预激综合征合并房颤者，洋地黄可缩预激综合征合并房颤者，洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率进一步加快而导致心室颤短旁路不应期，使心室率进一步加快而导致心室颤动动;不稳定的不稳定的度或高度房室传导阻滞度或高度房室传导阻滞;病态窦房结病态窦房结综合征综合征(无起搏器保护者无起搏器保护者)。地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响TheD

30、igitalisInvestigationGroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest.NEJM 1997;336:525RRR28随机双盲，随机双盲，地高辛地高辛3397；安慰剂安慰剂3403，随访随访37月，月，EF0.45Placebo(n=3403)Digoxin(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N:Digoxin,N:3.4033.397No.at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5

31、312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause(%)01040203050Risk ratio 0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80The Digitalis Investigation Group.N Engl J Med 1997;336:525-33 地高辛在心力衰竭患者对病死率的影响地高辛在心力衰竭患者对病死率的影响TheDigitalisInvestigationGroup血清地高辛浓度与患者存活率的关系血清地高辛浓度与患者存活率的关系0 4 8

32、12 16 20 24 26 32 36 40 44 48 1.00.90.80.70.60.50Proportion AliveLog-rank test p1.2ng/mlmonthsRuclax et al.J Card F 11(2005):87用法用法*毒毒毛毛旋旋花花子子甙甙K K或或G0.25-0.5mgG0.25-0.5mg静静注注，5min5min起起效效，0.5-1.0h0.5-1.0h达高峰达高峰;*毛毛花花甙甙C(C(西西地地兰兰)0.2-0.4mg)0.2-0.4mg静静注注，5-l0min5-l0min起起效效，0.5-2h0.5-2h达高峰。达高峰。24h24h总

33、量总量 1-1.6mg 1-1.6mg。*地地高高辛辛维维持持量量给给药药法法:0.125-0.25mg/d:0.125-0.25mg/d，7070岁岁以以上上或或肾肾功功能能不不良良者者0.125mg0.125mg，qdqd或或qodqod。缓缓慢慢给给药药的的维维持持量量法法:0.25-0.5mg/d:0.25-0.5mg/d，约约经经5 5个个半半衰衰期期(5(57 7天天)达达稳定治疗血稳定治疗血 浓度。浓度。治治疗疗终终点点房房颤颤伴伴有有心心衰衰者者，使使心心室室率率控控制制在在60-7060-70次次/min/min，轻轻度度活活动动后后不不1010次次;窦窦性性心心律律者者，可

34、可参参考考临床症状好转或血清地高辛浓度临床症状好转或血清地高辛浓度(1.5-2.0ng/ml)(1.5-2.0ng/ml)。洋洋地地黄黄使使用用过过程程中中，应应注注意意诱诱发发其其中中毒毒的的因因素素;中中毒毒的的临临床床表表现现;一一旦旦出出现现毒毒性性反反应应，应应立立即即停停药药，并并给予相应处理。给予相应处理。应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项不用于无症状的心衰患者（房颤除外）不用于无症状的心衰患者（房颤除外）不主张早期应用，应与不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用、利尿剂合用避免采用较大剂量给药，一般耐受良好避免采用较大剂量给药，一般耐受良好应根据年龄、肾功能、合并用药调

35、整剂量应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量注意观察心率变化，尤其与注意观察心率变化，尤其与 阻滞剂合用时阻滞剂合用时定期复查电解质定期复查电解质地高辛剂量和血浓度地高辛剂量和血浓度洋地黄治疗剂量和中毒剂量非常接近主张低剂量 0.125mg/d血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为1-2ng/ml）2）非洋地黄甙正性肌力药）非洋地黄甙正性肌力药受体激动剂受体激动剂*多多巴巴胺胺1-3g/kgmin1-3g/kgmin静静滴滴。选选择择性性扩扩张张肾肾脏

36、脏及及肠肠系系膜膜动动脉脉且且有有利利尿尿作作用用；2-5g/kgmin2-5g/kgmin剂剂量量时时，刺刺激激11肾肾上上腺腺受受体体，加加强强心心肌肌收收缩缩力力，5-5-l0g/kgminl0g/kgmin剂剂量量时时，可可刺刺激激“-“-肾肾上上腺腺受受体体，使使全全身身血血管管收收缩缩，增增加加后后负负荷荷，使使心心排排血血量量降降低低，故宜用小剂量。故宜用小剂量。*多多巴巴酚酚丁丁胺胺1-2g/kgmin1-2g/kgmin剂剂，可可增增至至2.5-2.5-l0g/kgminl0g/kgmin，本本品品主主要要刺刺激激1 1 肾肾上上腺腺受受体体，兼兼有有22受受体体和和受受体体

37、轻轻度度刺刺激激作作用用。可可直直接接产产生生正正性性肌肌力力作作用用并并反反射射性性扩扩张张动动脉脉血血管管，减减低低心心脏脏后后负负荷荷，使使心心排排血血量量增增加加。一一般般剂剂量量不不影影响响血血压压，心心率率稍稍加加快快。本本药药连连用用7272小小时时以以上上可可因因1 1受受体体下下调调而失效，故应间歇给药。而失效，故应间歇给药。磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂可可抑抑制制环环苷苷酸酸(cAMP)(cAMP)降降解解而而升升高高细细胞胞内内cAMPcAMP水水平平，从从而而发发挥挥正正性性肌肌力力和和正正性性松松弛弛作作用用。适于短期治疗严重或难治性心衰。适于短期治疗严重或难治性

38、心衰。*氨氨力力农农(amrinone)负负荷荷量量0.75mg/kg0.75mg/kg静静注注，继继以以5-5-l0g/kgminl0g/kgmin静滴。静滴。*米米力力农农(mnrinone)2.5mg2.5mg，静静注注7.5mg7.5mg加加入入5%GS250ml5%GS250ml中以中以0.375-0.75g/kgmin0.375-0.75g/kgmin静滴。静滴。本本类类药药物物可可引引起起恶恶心心、呕呕吐吐、头头晕晕、房房性性或或室室性性心律失常，氨力农尚可引起血小板减少症。心律失常，氨力农尚可引起血小板减少症。*维维司司力力农农(Vesnavinone)60mg/d60mg/d

39、口口服服。本本药药是是一一种种喹喹啉啉酮酮类类衍衍生生物物，有有很很强强的的正正性性肌肌力力作作用用，且且不不增增加加心心率。与地高辛、率。与地高辛、ACEIACEI制剂联合应用治疗难治性心衰。制剂联合应用治疗难治性心衰。抗肾素抗肾素-血管紧张素系统的相关药物血管紧张素系统的相关药物（ACE、ARB、ALD拮抗剂拮抗剂)血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACE)ACE)是是心心衰衰病人治疗的基石病人治疗的基石1)作用机制：作用机制：抑制抑制RASRAS；作作用用于于激激肽肽酶酶，抑抑制制缓缓激激肽肽的的降降解解，提提高高缓缓激激肽肽水水平平，致致扩扩血血管管的的前前列列腺腺素素增增

40、多和抗增生的效果。多和抗增生的效果。中华心血管病学会关于中华心血管病学会关于ACEI在在HF的应用的应用中国心力衰竭治疗建议（中国心力衰竭治疗建议（2002）应用方法应用方法 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量 小剂量起始，逐渐递增，每小剂量起始，逐渐递增，每3-73-7天倍增一次，剂量调整的快天倍增一次，剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。慢取决于每个患者的临床状况。ACEIACEI的耐受性约的耐受性约90%90%起始治疗后起始治疗后1-21-2周内复查肾功能和血钾，以后定期复查周内复查肾功能和血钾，以后定期复查 应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐

41、受剂量应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量 终身使用，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗以减终身使用，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗以减少死亡和住院的危险性少死亡和住院的危险性2)应用要点：应用要点：适用于适用于EF40%EF265mol/L(3mg/dl)265mol/L(3mg/dl)、高高血血钾钾（5mmol/L5mmol/L）、低低血血压压（SBP90mmHgSBP90mmHg）;剂量：从小剂量开始，每隔剂量：从小剂量开始，每隔3 37 7天剂量加倍，直至最天剂量加倍，直至最大耐受剂量。大耐受剂量。常用制剂常用制剂：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）6.2550mgbi

42、dtid依那普利依那普利2.520mgqdbid培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）24mgqd苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新）2.510mgqd福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）540mgqd西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏）1.252.5mgqd雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）1.2510mgqd赖诺普利赖诺普利2.540mgqd喹那普利喹那普利1040mgbid血管紧张素血管紧张素（AT）受体阻滞剂）受体阻滞剂（ARB）可可阻阻断断经经ACE和和非非ACE途途径径产产生生的的Ang和和AT1受受体体结结合合。ARB对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良反应。对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良

43、反应。ARB在心衰治疗中的应用：在心衰治疗中的应用：尽尽管管Val-HeFTVal-HeFT研研究究和和CHARMCHARM研研究究证证实实ARBARB治治疗疗心心衰衰有有效，但不主张取代效，但不主张取代ACEI ACEI；可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE者；者；引引起起低低血血压压、高高血血钾钾，使使肾肾功功能能恶恶化化的的不不良良反反应应同同ACEI ACEI；心衰病人禁用心衰病人禁用阻滞剂者，可将阻滞剂者，可将ACEACE与与ARBARB合用。合用。制剂制剂 氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）2550mgqd缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80mgqd伊贝沙坦（安博维）伊贝沙坦（安博维

44、）37.5150mgqd替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）2080mgqd坎地沙坦（必洛斯）坎地沙坦（必洛斯）28mgqd关于关于 阻滞剂阻滞剂在在HF的应用的应用中国心力衰竭治疗建议（中国心力衰竭治疗建议（2007）适应症：所有心功能适应症：所有心功能II、III级、病情稳定、级、病情稳定、EF40%的患的患者必须应用者必须应用 阻滞剂，除非禁忌或不能耐受阻滞剂，除非禁忌或不能耐受 尽早使用，不要等到其它治疗无效时才用尽早使用，不要等到其它治疗无效时才用 应在应在A ACEICEI、利尿剂治疗的基础上使用、利尿剂治疗的基础上使用 长期治疗长期治疗 3 3个月一致改善心功能个月一致改善心功能

45、 适用于慢性适用于慢性CHFCHF，绝对不能用于急性，绝对不能用于急性HFHF、难治性、难治性HFHF 即使不改善症状，也能减少疾病进展即使不改善症状，也能减少疾病进展 治疗早期的不良反应并不影响长期治疗治疗早期的不良反应并不影响长期治疗受体阻滞剂对存活的影响受体阻滞剂对存活的影响0.20.40.60.811.2卡维地洛（卡维地洛（US研究）研究）所有原因病死率所有原因病死率猝死率猝死率比索洛尔（比索洛尔（CIBISII）所有原因病死率所有原因病死率猝死率猝死率美托洛尔（美托洛尔（MERIT-HF）所有原因病死率所有原因病死率猝死率猝死率HR,95%CI受体阻滞剂受体阻滞剂应用要点：1 1）慢

46、慢性性心心衰衰 NYHANYHA、级级，LVEF40%LVEF40%，病病情情稳稳定定必须使用，除非有禁忌证；必须使用，除非有禁忌证；2 2）症症状状改改善善在在用用药药2 23 3个个月月后后，早早期期可可能能反反应应不不良良，应坚持用药；应坚持用药；3 3）NYHA NYHA 级级者者，需需要要在在病病情情稳稳定定后后（4 4天天内内未未静静脉脉用用药；无液体潴留），在专科医师指导下应用；药；无液体潴留），在专科医师指导下应用；4 4）应应在在ACEACE、利利尿尿剂剂基基础础上上应应用用，也也可可与与地地高高辛辛合合用；用；5 5）从从小小剂剂量量开始，每24周剂量加倍，达最大耐受量维持

47、。禁忌证：（1 1）支气管痉挛；）支气管痉挛；（2 2）心动过缓（）心动过缓（5050次次/min/min）；）；（3 3）二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除外）二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除外）；（4 4）明显液体潴留。）明显液体潴留。给药注意事项给药注意事项心功能相对心功能相对稳定，无其它禁忌症稳定，无其它禁忌症无无明显液体潴留的证据明显液体潴留的证据极低剂量开始，每极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。周剂量倍增，调整合并用药。阻滞剂的耐受性为阻滞剂的耐受性为808090%90%病情稳定的心功能病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医级患者，在有经验的专科医生指导下用药生

48、指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持以靶剂量或最大耐受量长期维持治疗早期治疗早期必须观察的内容必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化12345678910 1112月制制剂剂美托洛尔美托洛尔（倍他洛克）（倍他洛克）6.2575mgbid比索洛尔比索洛尔（康可、博苏）（康可、博苏）1.2510mgqd卡维地洛（达利全、金络）卡维地洛（达利全、金络）3.12525mgbid美托洛尔（琥珀酸缓释剂）美托洛尔（琥珀酸缓释剂）12.5200mgqd心衰常用药物的剂量心衰常用药物的剂量起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量ACEI卡托普利卡托普利6.25Tid501

49、00Tid依钠普利依钠普利2.5Bid10-20Bid赖诺普利赖诺普利2.5-5.0Qd20-35Qd雷米普利雷米普利2.5Qd5Bid群多普利群多普利0.5Qd4QdARB坎地沙坦坎地沙坦4或或8Qd32Qd缬沙坦缬沙坦40Bid160Bid心衰常用药物的剂量（续）心衰常用药物的剂量（续）起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量醛醛固固酮酮抗抗依普利酮依普利酮25Qd50Qd螺内脂螺内脂25Qd25-50Qd受受体体阻阻滞滞剂剂比索洛尔比索洛尔1.25Qd10Qd卡维地络卡维地络3.125Bid25-50Qd美托洛尔美托洛尔12.5/25Qd200Qd奈必洛尔奈必洛尔1.25Qd10Qd肼苯哒嗪肼苯哒嗪

50、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯37.5/20tid75/40TidSCD-HeFT:病死率病死率 Amiodarone ICD Therapy Placebo0.0070.62,0.960.77ICDTherapyvs.Placebo0.5290.86,1.301.06Amiodaronevs.PlaceboP-Value97.5%CIHRBardy et al.NEJM 352(2005):225双心室同步起搏（CRT）QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能 适应症：晚期充血性心力衰竭心功：NYHA ，LVEF 35%QRS时间：130150ms（LBBB）LVEDD