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1、抗菌药物合理应用第1页，本讲稿共49页 概概 述述n n 白浪多息白浪多息白浪多息白浪多息(1935)(1935)(1935)(1935)及其后有青霉素、喹诺酮、吡咯及其后有青霉素、喹诺酮、吡咯及其后有青霉素、喹诺酮、吡咯及其后有青霉素、喹诺酮、吡咯类及头孢菌素等多种类型抗菌药物类及头孢菌素等多种类型抗菌药物类及头孢菌素等多种类型抗菌药物类及头孢菌素等多种类型抗菌药物(antibacterial(antibacterial(antibacterial(antibacterial angents)angents)angents)angents)用于临床使许多严重感染用于临床使许多严重感染用于临床
2、使许多严重感染用于临床使许多严重感染 者获新生。者获新生。者获新生。者获新生。n n 结核病成为可治病结核病成为可治病结核病成为可治病结核病成为可治病n n 抗菌药物不良反应：抗菌药物不良反应：抗菌药物不良反应：抗菌药物不良反应：n n 用药目标用药目标用药目标用药目标：安全安全安全安全(s(s(s(safety)afety)afety)afety)，有效有效有效有效(e(e(e(efficacy)fficacy)fficacy)fficacy)经济经济经济经济(e(e(e(economic)conomic)conomic)conomic)，方便方便方便方便(c(c(c(convenience
3、)onvenience)onvenience)onvenience)。第2页，本讲稿共49页抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物临床应用对策抗菌药物临床应用对策第3页，本讲稿共49页四川省四川省6 6家医院抗菌药物使用情况家医院抗菌药物使用情况住院抗菌住院抗菌药使用药使用(%)(%)门诊抗菌门诊抗菌 药应用药应用(%)(%)I I类切口抗菌类切口抗菌药预防用药预防用(%)(%)预防用抗菌预防用抗菌药最长药最长(%)(%)医院医院1 1 52.5 52.525.025.040.440.45 5医院医院2 2 80.080.050.050.0
4、45.845.86 6医院医院3 3 67.6 67.675.075.050.350.37 7医院医院4 4 80.2 80.250.550.532.232.26 6医院医院5 5 80.5 80.567.067.035.635.68 8医院医院6 6 78.0 78.065.065.030.630.66 6注：医院注：医院1 1、医院、医院4 4为综合医院，其他为专科医院为综合医院，其他为专科医院第4页，本讲稿共49页8 8家医院家医院I I类切口预防类切口预防使用抗菌药物情况使用抗菌药物情况医院医院代号代号预防使用预防使用率率(%)(%)术前术前0.5-0.5-2H2H用药用药(%)(%)
5、术后术后72H72H病例病例(%)(%)品种合理品种合理(%)(%)用药最长用药最长时间时间(d)(d)1 1100.0100.010.010.0 82.7 82.776.676.67 72 2100.0100.0100.0100.04.54.510.510.55 53 30.00.0 4 4 68.068.0 50.0 50.0 15.615.6 96.896.84 45 5 0.00.0 6 6 100.0100.0 12.512.5 100.0100.0 74.574.55 57 786.086.047.747.720.520.5 68.7 68.78 88 892.092.042.54
6、2.552.652.6 90.390.35 51 1 1 1例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用 16d 16d 16d 16d1 1 1 1例先心病体外循环例先心病体外循环例先心病体外循环例先心病体外循环室缺修补室缺修补术后预防用术后预防用术后预防用术后预防用 10d 10d 10d 10d第5页，本讲稿共49页 院院 号号 疾病疾病/手术名称手术名称联合联合用用(%)(%)药药 物物 名名 称称用药用药(d)(d)1 1单纯单纯卵巢切除、乳单纯单纯卵巢切除、乳腺手术腺手术20.20.头孢硫脒或氨曲南
7、头孢硫脒或氨曲南+依替米依替米星星,哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦+氨曲南氨曲南 7 7 2 2 额面部体表肿块额面部体表肿块1 1例例 头孢硫脒头孢硫脒+替硝唑替硝唑 4 4 3 3 腹股沟疝、鞘膜积液腹股沟疝、鞘膜积液 -4 4 乳腺手术乳腺手术 3 3 头孢呋辛头孢呋辛+替硝唑替硝唑 3 3 5 5 腹股沟疝、鞘膜积液腹股沟疝、鞘膜积液 -6 6腮腺肿物、颌下腺肿瘤腮腺肿物、颌下腺肿瘤手术手术2626头孢曲松钠头孢曲松钠+替硝唑替硝唑;头孢替头孢替安或唑啉安或唑啉+奥硝唑奥硝唑;4 4 7 7 腹股沟疝腹股沟疝,鞘膜积液鞘膜积液 2222美洛西林美洛西林/头孢替唑头孢替唑 2 2 8 8
8、甲状腺、乳腺手术甲状腺、乳腺手术 1515头孢替安头孢替安+奥硝唑奥硝唑 4 48家医院I类切口预防联合使用抗菌药物情况第6页，本讲稿共49页835例抗菌药物使用情况例抗菌药物使用情况 例数例数例数例数 构成比构成比构成比构成比(%)(%)(%)(%)n n病毒或非感染性疾病病毒或非感染性疾病病毒或非感染性疾病病毒或非感染性疾病 106 12.69106 12.69106 12.69106 12.69n n用作退热药用作退热药用作退热药用作退热药 75 8.9875 8.9875 8.9875 8.98n n无预防用药适应症无预防用药适应症无预防用药适应症无预防用药适应症 70 8.3870
9、8.3870 8.3870 8.38n n选用抗菌药不恰当选用抗菌药不恰当选用抗菌药不恰当选用抗菌药不恰当 49 5.8749 5.8749 5.8749 5.87n n术前用药时间长术前用药时间长术前用药时间长术前用药时间长 184 22.04184 22.04184 22.04184 22.04n n术后用药时间长术后用药时间长术后用药时间长术后用药时间长 249 29.82249 29.82249 29.82249 29.82n n频繁换抗菌药物频繁换抗菌药物频繁换抗菌药物频繁换抗菌药物 52 6.2352 6.2352 6.2352 6.23n n疗程太长疗程太长疗程太长疗程太长 28
10、 3.3528 3.3528 3.3528 3.35n n3 3 3 3种合用无协同或有禁忌种合用无协同或有禁忌种合用无协同或有禁忌种合用无协同或有禁忌 22 2.6422 2.6422 2.6422 2.64n n合计合计合计合计 835 100.00835 100.00835 100.00835 100.00第7页，本讲稿共49页抗菌药物使用中常见的问题抗菌药物使用中常见的问题n n 1.1.1.1.选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌药选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌药选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌药选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌药物。物。物。物。n n 2.2.2.2.
11、抗菌药物的剂量不足或过大。抗菌药物的剂量不足或过大。抗菌药物的剂量不足或过大。抗菌药物的剂量不足或过大。n n 3.3.3.3.用于无继发细菌感染的病毒感染。用于无继发细菌感染的病毒感染。用于无继发细菌感染的病毒感染。用于无继发细菌感染的病毒感染。n n 4.4.4.4.病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。n n 5.5.5.5.过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制多过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制多过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制多过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制多日而不及时停药。
12、日而不及时停药。日而不及时停药。日而不及时停药。n n 6.6.6.6.使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未改用其使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未改用其使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未改用其使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未改用其他抗菌药物。他抗菌药物。他抗菌药物。他抗菌药物。第8页，本讲稿共49页抗菌药物使用中常见的问题抗菌药物使用中常见的问题n n 7.7.7.7.使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不正使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不正使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不正使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不正确。确。确。确。n n 8.8.8.8.使用抗菌药物发生严重毒性或
13、过敏反应时仍使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时仍使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时仍使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时仍然继续用药。然继续用药。然继续用药。然继续用药。n n 9.9.9.9.抗菌药物组合不适当。抗菌药物组合不适当。抗菌药物组合不适当。抗菌药物组合不适当。n n 10.10.10.10.过分依赖抗菌药物的防治作用过分依赖抗菌药物的防治作用过分依赖抗菌药物的防治作用过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的而忽略必需的而忽略必需的而忽略必需的外科处理和综合治疗。外科处理和综合治疗。外科处理和综合治疗。外科处理和综合治疗。n n 11.11.11.11.无指征或指征不强的预防性使
14、用抗菌药物。无指征或指征不强的预防性使用抗菌药物。无指征或指征不强的预防性使用抗菌药物。无指征或指征不强的预防性使用抗菌药物。第9页，本讲稿共49页不合理用抗菌药物的主要原因不合理用抗菌药物的主要原因n n 医务人员医务人员医务人员医务人员：专业限制；病原送检率与阳性率低；：专业限制；病原送检率与阳性率低；：专业限制；病原送检率与阳性率低；：专业限制；病原送检率与阳性率低；用药观念；盲目用用药观念；盲目用用药观念；盲目用用药观念；盲目用“高级高级高级高级”药物；医患沟通问题，药物；医患沟通问题，药物；医患沟通问题，药物；医患沟通问题，承担风险问题等。承担风险问题等。承担风险问题等。承担风险问题
15、等。n n 病人因素病人因素病人因素病人因素：患者要求用药，普通家庭常备与自行：患者要求用药，普通家庭常备与自行：患者要求用药，普通家庭常备与自行：患者要求用药，普通家庭常备与自行用抗菌药物。用抗菌药物。用抗菌药物。用抗菌药物。n n 管理因素管理因素管理因素管理因素：管理力度不够，相关知识培训宣传少。：管理力度不够，相关知识培训宣传少。：管理力度不够，相关知识培训宣传少。：管理力度不够，相关知识培训宣传少。n n 其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食品残留抗其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食品残留抗其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食品残留抗其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食品残
16、留抗菌药物。菌药物。菌药物。菌药物。第10页，本讲稿共49页不合理用抗菌药物的危害不合理用抗菌药物的危害n n 1.1.1.1.细菌耐药性增加细菌耐药性增加细菌耐药性增加细菌耐药性增加 MRSA,PRPMRSA,PRPMRSA,PRPMRSA,PRP，耐大环内酯类，耐大环内酯类，耐大环内酯类，耐大环内酯类的链球菌等的链球菌等的链球菌等的链球菌等G+G+G+G+球菌；产球菌；产球菌；产球菌；产ESBLESBLESBLESBL的肠杆菌科细菌，多重的肠杆菌科细菌，多重的肠杆菌科细菌，多重的肠杆菌科细菌，多重耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属耐药的
17、志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属n n 2.2.2.2.细菌变异细菌变异细菌变异细菌变异 细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形成成成成L L L L型菌型菌型菌型菌n n 3.3.3.3.菌群失调菌群失调菌群失调菌群失调和二重感染和二重感染和二重感染和二重感染 n n 4.4.4.4.真菌感染增加真菌感染增加真菌感染增加真菌感染增加n n 5.5.5.5.诱发医院感染，诱发医院感染，诱发医院感染，诱发医院感染，增加痛苦、医疗费用。增加痛苦、医疗费用。增加痛苦、医
18、疗费用。增加痛苦、医疗费用。第11页，本讲稿共49页抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物临床应用对策抗菌药物临床应用对策第12页，本讲稿共49页感染病原体种类多感染病原体种类多n n 细菌细菌细菌细菌 G-G-G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌:肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌(埃稀菌属、埃稀菌属、埃稀菌属、埃稀菌属、肠杆菌、肠杆菌、肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌)；流；流；流；流感杆菌；非发酵感杆菌；非发酵感杆菌；非发酵感杆菌；非发酵G-G-G-G-菌菌菌菌(NFGNB)(NFGNB)，如，如，如，如假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞
19、菌属：铜绿假：铜绿假：铜绿假：铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌单胞、鲍曼不动杆菌单胞、鲍曼不动杆菌单胞、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍洋葱伯克霍洋葱伯克霍洋葱伯克霍德菌、德菌、德菌、德菌、产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属等。等。等。等。G+G+G+G+球菌球菌球菌球菌:菌球菌属；链球菌属菌球菌属；链球菌属菌球菌属；链球菌属菌球菌属；链球菌属 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌:类杆菌属；梭杆菌属类杆菌属；梭杆菌属类杆菌属；梭杆菌属类杆菌属；梭杆菌属n n 真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。真菌
20、：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。n n 衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体(chlamydia(chlamydia(chlamydia(chlamydia pneumoniae,TWARpneumoniae,TWARpneumoniae,TWARpneumoniae,TWAR株株株株)、沙眼衣原体等、沙眼衣原体等、沙眼衣原体等、沙眼衣原体等第13页，本讲稿共49页感染病原体种类多感染病原体种类多n n 支原体：肺炎支原体支原体：肺炎支原体支原体：肺炎支原体支
21、原体：肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae(mycoplasma pneumoniae(mycoplasma pneumoniae(mycoplasma pneumoniae M.p)M.p)M.p)M.p)、人型支原体、人型支原体、人型支原体、人型支原体(M.(M.(M.(M.hominis)hominis)hominis)hominis)与解脲支原体与解脲支原体与解脲支原体与解脲支原体 、穿透支原体穿透支原体穿透支原体穿透支原体(M.(M.(M.(M.penetranspenetranspenetranspenetrans，Mpe)Mpe)Mpe)Mpe)、梨形支原体、梨
22、形支原体、梨形支原体、梨形支原体(M.(M.(M.(M.pirumpirumpirumpirum，Mpi)Mpi)Mpi)Mpi)等等等等n n 立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒；立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒；立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒；立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒；巴通体也属立克次体，汉赛巴通体巴通体也属立克次体，汉赛巴通体巴通体也属立克次体，汉赛巴通体巴通体也属立克次体，汉赛巴通体(Bartonella(Bartonella(Bartonella(Bartonella henselaehenselaehenselaehenselae)-)-)-
23、)-猫抓病，柯氏巴通体猫抓病，柯氏巴通体猫抓病，柯氏巴通体猫抓病，柯氏巴通体(B.(B.(B.(B.koebleraekoebleraekoebleraekoeblerae)-)-)-)-心内膜炎等。心内膜炎等。心内膜炎等。心内膜炎等。n n 螺旋体：螺旋体：螺旋体：螺旋体：钩端螺旋体，梅霉等。钩端螺旋体，梅霉等。钩端螺旋体，梅霉等。钩端螺旋体，梅霉等。n n 寄生虫：弓形虫、阿米巴等。寄生虫：弓形虫、阿米巴等。寄生虫：弓形虫、阿米巴等。寄生虫：弓形虫、阿米巴等。第14页，本讲稿共49页感染易患因素多感染易患因素多n n 严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。
24、严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。n n 免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。n n 创伤性诊疗：破坏屏障。创伤性诊疗：破坏屏障。创伤性诊疗：破坏屏障。创伤性诊疗：破坏屏障。n n 放化疗、免疫制剂：放化疗、免疫制剂：放化疗、免疫制剂：放化疗、免疫制剂：n n 空气、工作人员手及空气、工作人员手及空气、工作人员手及空气、工作人员手及 物表污染：致交叉感染物表污染：致交叉感染物表污染：致交叉感染物表污染：致交叉感染n n 血液及其制品污染：血液及其制品污染：血液及其制品污染：
25、血液及其制品污染：n n 器官移植：器官移植：器官移植：器官移植：n n 不合理用抗菌药物等。不合理用抗菌药物等。不合理用抗菌药物等。不合理用抗菌药物等。第15页，本讲稿共49页感染部位多感染部位多n n 下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道n n 泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道n n 手术切口手术切口手术切口手术切口n n 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道n n 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统n n 五官、口腔五官、口腔五官、口腔五官、口腔n n 皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织n n 妇产科妇产科妇产科妇产科n n 全身感染全身感染全身感染全身感染n n 多部位感染多部位感染多部位
26、感染多部位感染第16页，本讲稿共49页急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎(肺肺MRSA,MRSA,血铜绿假单胞菌血铜绿假单胞菌)第17页，本讲稿共49页耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加n n 病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作用靶位病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作用靶位病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作用靶位病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作用靶位改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，使耐药菌改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，使耐药菌改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，使耐药菌改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，使耐药菌株大量增加。株大量增加。株大量增加。株大量增加。n
27、 n 除除除除MRSAMRSAMRSAMRSA、VREVREVREVRE、PRPPRPPRPPRP外，耐酶铜绿假单胞菌感染治外，耐酶铜绿假单胞菌感染治外，耐酶铜绿假单胞菌感染治外，耐酶铜绿假单胞菌感染治疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，耐药菌疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，耐药菌疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，耐药菌疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，耐药菌株难清除，称株难清除，称株难清除，称株难清除，称“Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”n n 耐药性菌株在不同耐药
28、性菌株在不同耐药性菌株在不同耐药性菌株在不同 地区之间可传播。地区之间可传播。地区之间可传播。地区之间可传播。第18页，本讲稿共49页耐药菌的确定耐药菌的确定n n MRSAMRSAMRSAMRSA的确定的确定的确定的确定 以金葡菌以金葡菌以金葡菌以金葡菌ATCC 25923 ATCC 25923 ATCC 25923 ATCC 25923 为标准质控菌株为标准质控菌株为标准质控菌株为标准质控菌株 根据根据根据根据(美美美美)全国临床检验标准委员会全国临床检验标准委员会全国临床检验标准委员会全国临床检验标准委员会(NCCLS,(NCCLS,(NCCLS,(NCCLS,2002 2002 200
29、2 2002）标准：）标准：）标准：）标准：苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林 MIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA 1g/1g/1g/1g/片片片片 10mm MRSA 10mm MRSA 10mm MRSA 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 17 mm MRCoNS 17 mm MRCoNS 17 mm MRCoNS 凡凡凡凡MRSMRSMRSMRS菌菌菌菌：不不不不管管管管MICMICMICMIC值值
30、值值或或或或抑抑抑抑菌菌菌菌环环环环大大大大小小小小如如如如何何何何，均均均均报报报报告该细菌对所有告该细菌对所有告该细菌对所有告该细菌对所有-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。第19页，本讲稿共49页耐药菌的确定耐药菌的确定n n ESBLs ESBLs 判断标准判断标准判断标准判断标准Kp Kp Kp Kp 或或或或 EcEcEcEc 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 MIC 2g/ml MIC 2g/ml MIC 2g/ml MIC 2g/ml 纸片纸片纸片纸片 R 27mm R22 mmR 27mm R22 mmR 27mm R2
31、2 mmR 27mm R22 mm 以前以前以前以前 R15,S22 R14,S18R15,S22 R14,S18R15,S22 R14,S18R15,S22 R14,S18 n n ESBLs ESBLs 筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验 确认试验确认试验确认试验确认试验（纸片法）（纸片法）（纸片法）（纸片法）纸片纸片纸片纸片 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定30g 30g 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定/棒酸棒酸棒酸棒酸30/10g30/10g 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟30g 30g 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸棒酸棒酸30/10g30/10g接种接种接种接种 MH
32、AMHA标准纸片扩散法标准纸片扩散法标准纸片扩散法标准纸片扩散法,孵育孵育孵育孵育35,35,空气空气空气空气,16-18h,16-18h结果结果结果结果 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 22mm 22mm 加加加加棒酸棒酸棒酸棒酸后抑菌圈直径后抑菌圈直径后抑菌圈直径后抑菌圈直径 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 27mm 5 mm 27mm 5 mm 为为为为ESBLESBL株株株株第20页，本讲稿共49页值得重视值得重视 的耐药菌的耐药菌n n 耐药耐药耐药耐药(DR)(DR)(DR)(DR)菌菌菌菌：MRS(MRS(MRS(MRS(甲氧西林耐药葡萄菌甲氧西林耐药葡萄菌甲氧西林耐药葡萄菌
33、甲氧西林耐药葡萄菌),VRE,),VRE,),VRE,),VRE,VISA(VISA(VISA(VISA(中介耐万古中介耐万古中介耐万古中介耐万古MRSA),VRSA(MRSA),VRSA(MRSA),VRSA(MRSA),VRSA(耐万古金葡菌耐万古金葡菌耐万古金葡菌耐万古金葡菌),),),),MRSA MRSA MRSA MRSA、VREVREVREVRE及及及及PRSPPRSPPRSPPRSP增多。增多。增多。增多。n n 多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌(multi-drug resistant,MDR)(multi-drug resistant,MDR)(multi-drug
34、 resistant,MDR)(multi-drug resistant,MDR)：MDR-TBMDR-TBMDR-TBMDR-TB，MDR-ABMDR-ABMDR-ABMDR-AB，MDR-PA.MDR-PAMDR-PA.MDR-PAMDR-PA.MDR-PAMDR-PA.MDR-PA感染难治疗。感染难治疗。感染难治疗。感染难治疗。MDR-ABMDR-ABMDR-ABMDR-AB菌株难菌株难菌株难菌株难清除，为清除，为清除，为清除，为“Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”Gram-negative MRSA”n n
35、 泛耐药菌泛耐药菌泛耐药菌泛耐药菌(PDR)(PDR)(PDR)(PDR)：PDR-ABPDR-ABPDR-ABPDR-ABn n 极端耐药极端耐药极端耐药极端耐药(Extremely drug resistance,XDR)(Extremely drug resistance,XDR)(Extremely drug resistance,XDR)(Extremely drug resistance,XDR)n n 超级细菌超级细菌超级细菌超级细菌(superbug)(superbug)(superbug)(superbug)：含一种耐药基因，表达含一种耐药基因，表达含一种耐药基因，表达含一种
36、耐药基因，表达“金属金属金属金属内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶-1-1-1-1，NDM-1”NDM-1”NDM-1”NDM-1”，耐多数抗生素。，耐多数抗生素。，耐多数抗生素。，耐多数抗生素。第21页，本讲稿共49页抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物临床应用对策抗菌药物临床应用对策第22页，本讲稿共49页掌握合理用抗菌药物关键指标掌握合理用抗菌药物关键指标 卫生部卫生部卫生部卫生部2011201120112011年专项治理年专项治理年专项治理年专项治理：抗菌药物合理使用：抗菌药物合理使用：抗菌药物合理使用：抗菌药物合理使用 要求要求要
37、求要求 全国全国全国全国/四川四川四川四川 门诊病人抗菌药物比例门诊病人抗菌药物比例门诊病人抗菌药物比例门诊病人抗菌药物比例 20%20-40/54.4%20%20-40/54.4%20%20-40/54.4%20%20-40/54.4%住院病人抗菌药物比例住院病人抗菌药物比例住院病人抗菌药物比例住院病人抗菌药物比例 60%60%60%60%60-70/73%60-70/73%60-70/73%60-70/73%抗菌药物强度抗菌药物强度抗菌药物强度抗菌药物强度(DDD)DDD)DDD)DDD)40 80 40 80 40 80 40 80 类切口类切口类切口类切口预防用药比例预防用药比例预防用
38、药比例预防用药比例 30%30%30%30%68.25/39.1%68.25/39.1%68.25/39.1%68.25/39.1%术前预防用药时间术前预防用药时间术前预防用药时间术前预防用药时间 0.5-2H 40-50%0.5-2H 40-50%0.5-2H 40-50%0.5-2H 40-50%术后预防用药时间术后预防用药时间术后预防用药时间术后预防用药时间 24H24H24H24H 25-40%25-40%25-40%25-40%抗菌治疗病例培养送检率抗菌治疗病例培养送检率抗菌治疗病例培养送检率抗菌治疗病例培养送检率 30%10-30%30%10-30%30%10-30%30%10-3
39、0%第23页，本讲稿共49页掌握抗菌药物掌握抗菌药物预防应用原则预防应用原则n n 预防预防预防预防1 1 1 1、2 2 2 2种特定病原菌入侵可能有效；防止任何细种特定病原菌入侵可能有效；防止任何细种特定病原菌入侵可能有效；防止任何细种特定病原菌入侵可能有效；防止任何细菌入侵则无效。菌入侵则无效。菌入侵则无效。菌入侵则无效。n n 一段时间用药可有效，长期预防无效一段时间用药可有效，长期预防无效一段时间用药可有效，长期预防无效一段时间用药可有效，长期预防无效n n 原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、缓解、原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、缓解、原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、
40、缓解、原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、缓解、纠正者避免用药。纠正者避免用药。纠正者避免用药。纠正者避免用药。n n 用药原则：用药原则：用药原则：用药原则：有效；不良反应少；易于使用；容易吸有效；不良反应少；易于使用；容易吸有效；不良反应少；易于使用；容易吸有效；不良反应少；易于使用；容易吸收。收。收。收。n n 内科适应症：内科适应症：内科适应症：内科适应症：风湿热复发、流脑、疟疾、结核，以风湿热复发、流脑、疟疾、结核，以风湿热复发、流脑、疟疾、结核，以风湿热复发、流脑、疟疾、结核，以及介入性操作等。及介入性操作等。及介入性操作等。及介入性操作等。第24页，本讲稿共49页围手术期预防用
41、抗菌药物围手术期预防用抗菌药物n n 细菌定植前细菌定植前细菌定植前细菌定植前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前0.5-2h0.5-2h0.5-2h0.5-2h，m m m m。n n 应用时间短应用时间短应用时间短应用时间短:长时间用药，不能降低手术部位感长时间用药，不能降低手术部位感长时间用药，不能降低手术部位感长时间用药，不能降低手术部位感染。染。染。染。n n 不替代操作不替代操作不替代操作不替代操作:手术原则错不能因预防用药所纠手术原则错不能因预防用药所纠手术原则错不能因预防用药所纠手术原则错不能因预防用药
42、所纠正。正。正。正。n n 选择合适药选择合适药选择合适药选择合适药:理想者为杀菌剂，广谱、组织渗透理想者为杀菌剂，广谱、组织渗透理想者为杀菌剂，广谱、组织渗透理想者为杀菌剂，广谱、组织渗透力强等。根据不同手术部位（可能的病原菌）酌情力强等。根据不同手术部位（可能的病原菌）酌情力强等。根据不同手术部位（可能的病原菌）酌情力强等。根据不同手术部位（可能的病原菌）酌情选用。选用。选用。选用。第25页，本讲稿共49页常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手手 术术 名名 称称 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择颅脑手术颅脑手术第第1 1、2 2代头孢菌素：头孢曲松代头孢菌素：头孢曲松颈科
43、颈科(含甲状腺含甲状腺)手术手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素经口咽切口大手术经口咽切口大手术第第1 1代头孢菌素，可加甲硝唑代头孢菌素，可加甲硝唑乳腺手术乳腺手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素胃、十二指肠手术胃、十二指肠手术第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第第2 2代头孢或塞肟，可加甲硝唑代头孢或塞肟，可加甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第第2 2代头孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑代头孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑第26页，本讲稿共49页常见手术预防用抗菌药物表
44、常见手术预防用抗菌药物表 手手 术术 名名 称称 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择肝胆系统手术肝胆系统手术2 2代头孢代头孢,反复感染可用头孢曲松或哌酮或头反复感染可用头孢曲松或哌酮或头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外手术胸外手术(食管食管,肺肺)第第1 1、2 2代头孢菌素，头孢曲松代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第第1 1、2 2代头孢菌素，环丙沙星代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素骨折内固定、脊柱骨折内固定、脊柱融合、关节置换融合、关节置换第第1 1、2 2代头孢菌素，头
45、孢曲松代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术1 1、2 2代头孢或曲松代头孢或曲松,塞肟塞肟;经阴道可加甲硝唑经阴道可加甲硝唑剖宫产剖宫产第第1 1代头孢菌素（结扎脐带后给药）代头孢菌素（结扎脐带后给药）第27页，本讲稿共49页常见手术预防用抗菌药物注意常见手术预防用抗菌药物注意 1.1.1.1.类切口手术类切口手术类切口手术类切口手术常用常用常用常用预防抗菌药物为预防抗菌药物为预防抗菌药物为预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢头孢唑啉或头孢头孢唑啉或头孢头孢唑啉或头孢拉定。拉定。拉定。拉定。2.2.2.2.类切口预防抗菌类切口预防抗菌类切口预防抗菌类切口预防抗菌药单次量药单次量药单次量药单次量：头孢唑
46、啉：头孢唑啉：头孢唑啉：头孢唑啉1-2g;1-2g;1-2g;1-2g;拉定拉定拉定拉定1-2g;1-2g;1-2g;1-2g;呋辛呋辛呋辛呋辛1.5g;1.5g;1.5g;1.5g;曲松曲松曲松曲松1-2g;1-2g;1-2g;1-2g;甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g0.5g0.5g。3.3.3.3.对对对对内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉素内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉素内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉素内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防预防葡萄球菌、
47、链球菌感染，可用氨曲南预防G-G-G-G-杆杆杆杆菌感染。必要时可联合使用。菌感染。必要时可联合使用。菌感染。必要时可联合使用。菌感染。必要时可联合使用。4.4.4.4.对对对对MRSAMRSAMRSAMRSA检出率高检出率高检出率高检出率高的医院，如人工材料植入，也可的医院，如人工材料植入，也可的医院，如人工材料植入，也可的医院，如人工材料植入，也可用万古或去甲万古预防。用万古或去甲万古预防。用万古或去甲万古预防。用万古或去甲万古预防。第28页，本讲稿共49页 掌握抗菌药物治疗应用原则掌握抗菌药物治疗应用原则 1.1.1.1.尽快明确病原诊断尽快明确病原诊断尽快明确病原诊断尽快明确病原诊断
48、力争用抗菌药前采感染相关标力争用抗菌药前采感染相关标力争用抗菌药前采感染相关标力争用抗菌药前采感染相关标本行病原检查。根据药敏结果选药。本行病原检查。根据药敏结果选药。本行病原检查。根据药敏结果选药。本行病原检查。根据药敏结果选药。2.2.2.2.加强耐药监测加强耐药监测加强耐药监测加强耐药监测，建立抗菌药应用预警机制，建立抗菌药应用预警机制，建立抗菌药应用预警机制，建立抗菌药应用预警机制n n 主要目标菌主要目标菌主要目标菌主要目标菌耐药率耐药率耐药率耐药率30%30%30%30%的抗菌药应及时通报的抗菌药应及时通报的抗菌药应及时通报的抗菌药应及时通报n n 40%40%40%40%的抗菌药
49、，的抗菌药，的抗菌药，的抗菌药，慎重经验用药慎重经验用药慎重经验用药慎重经验用药。n n 50%50%50%50%的抗菌药，应参照药敏试选用。的抗菌药，应参照药敏试选用。的抗菌药，应参照药敏试选用。的抗菌药，应参照药敏试选用。n n 75%75%75%75%的抗菌药的抗菌药的抗菌药的抗菌药，暂停用暂停用暂停用暂停用，追踪酌情恢复应用。，追踪酌情恢复应用。，追踪酌情恢复应用。，追踪酌情恢复应用。第29页，本讲稿共49页掌握抗菌药物治疗应用原则掌握抗菌药物治疗应用原则 3.3.3.3.掌握掌握掌握掌握药效学和药动学特点药效学和药动学特点药效学和药动学特点药效学和药动学特点 根据抗菌谱、抗菌活根据抗
50、菌谱、抗菌活根据抗菌谱、抗菌活根据抗菌谱、抗菌活性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌药物。性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌药物。性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌药物。性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌药物。充分发挥每种抗菌药的最佳成本充分发挥每种抗菌药的最佳成本充分发挥每种抗菌药的最佳成本充分发挥每种抗菌药的最佳成本-效益作用。效益作用。效益作用。效益作用。4.4.4.4.经验用抗菌药物经验用抗菌药物经验用抗菌药物经验用抗菌药物n n 疑为细菌感染疑为细菌感染疑为细菌感染疑为细菌感染/肯定细菌感染肯定细菌感染肯定细菌感染肯定细菌感染n n 院内感染院内感染院内感染院内