糖尿病围术期处理精品文稿.ppt

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1、糖尿病围术期处理第1页，本讲稿共38页第一部分 概述第2页，本讲稿共38页糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）概念 是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全身心、脑、肾、眼和肢端等病变。第3页，本讲稿共38页 糖尿病分型糖尿病主要分为两型:1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青 人，也偶有在三十多岁发病的患者2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病较为普遍第4页，本讲稿共38页 糖尿病与冠心病1、两者都存在广泛的全身血管病变

2、。、两者都存在广泛的全身血管病变。2、两者都明显的心脏病变。3 3、两者发病机制都牵涉胰岛素抵抗4、约、约15%行CABG的CADCAD患者并发糖尿病第5页，本讲稿共38页 胰岛素抵抗胰岛素抵抗（Insulin Resistance）是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。第6页，本讲稿共38页胰岛素生理作用和胰岛素抵抗机制胰岛素生理作用和胰岛素抵抗机制 示意示意图第7页，本讲稿共38页糖尿病患者围术期内分泌代谢变化 糖尿病患者内分泌特点：特点：创伤引起的应激反应创伤引起的应激反应

3、DMDM患者内分泌代谢障碍患者内分泌代谢障碍糖尿病患者其与没有DM的患者相比：的患者相比：并发症发生的危险性大大增加并发症发生的危险性大大增加并发症发生的危险性大大增加并发症发生的危险性大大增加 死亡率大大增加死亡率大大增加死亡率大大增加死亡率大大增加第8页，本讲稿共38页糖尿病患者围术期的病理生理1.胰岛素与抗调节激素的生理作用胰岛素与抗调节激素的生理作用胰岛素促进:葡萄糖的利用 糖元储存 氨基酸转运氨基酸转运,蛋白合成 脂肪合成脂肪合成第9页，本讲稿共38页抗调节激素:儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素抗调节激素促进:糖元分解 糖异生 蛋白质分解 脂肪分解第10页，本讲稿共38页2.2.外科手术

4、导致机体发生应激反应外科手术导致机体发生应激反应：应激反应的强度一般与创伤程度程度成正比应激反应的强度一般与创伤程度程度成正比围术期：围术期：抗调节激素分泌及活性增加 胰岛素分泌减少第11页，本讲稿共38页强烈的应激反应将导致糖尿病患者：强烈的应激反应将导致糖尿病患者：脂肪分解 糖异生 糖元分解 而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗。第12页，本讲稿共38页3.3.手术创伤致胰岛素抵抗（手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR）是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性

5、反应，当创伤消除后可恢复正常。第13页，本讲稿共38页 手术创伤致胰岛素抵抗的病理生理改变手术创伤致胰岛素抵抗的病理生理改变 由于手术创伤和麻醉等因素往往对机体造成由于手术创伤和麻醉等因素往往对机体造成强烈的刺激，导致应激激素大量释放和组织对胰强烈的刺激，导致应激激素大量释放和组织对胰岛素敏感性降低，进而引起糖脂代谢紊乱，破坏岛素敏感性降低，进而引起糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定，对患者的预后和手术恢复产机体内环境的稳定，对患者的预后和手术恢复产生不良影响。生不良影响。第14页，本讲稿共38页4.4.创伤致胰岛素抵抗的机理：创伤致胰岛素抵抗的机理：创伤致胰岛素抵抗的机理：创伤致胰岛素抵抗的

6、机理：产生胰岛素抵抗的机理十分复杂，至今产生胰岛素抵抗的机理十分复杂，至今也不十分明了。也不十分明了。从胰岛素合成，其与受体结合到最终生从胰岛素合成，其与受体结合到最终生理功能的实现的一系列环节中，任何一个过理功能的实现的一系列环节中，任何一个过程异常均可导致胰岛素抵抗的发生。程异常均可导致胰岛素抵抗的发生。第15页，本讲稿共38页手术创伤所致的手术创伤所致的IR可能有以下机制：可能有以下机制：循环中对抗胰岛素的物质增多循环中对抗胰岛素的物质增多循环中对抗胰岛素的物质增多循环中对抗胰岛素的物质增多 ：有些物质可以直接对抗胰岛素的作用，如外科应激时大量分泌的应激激素如儿茶酚胺，皮质醇，生长激素，

7、胰高血糖素，胰岛素等第16页，本讲稿共38页胰岛素受体缺陷：胰岛素受体缺陷：胰岛素受体数目下调：胰岛素受体数目下调使一定量的胰岛素与受体的结合率下降，进而使胰岛素的生理作用降低 胰岛素受体结合率降低：皮质醇可迅速持续地降低胰岛素同其受体的结合，其产生的结果与胰岛素受体数目下调一样第17页，本讲稿共38页 胰岛素受体后缺陷：胰岛素受体后缺陷：实验证实生长激素和皮质醇是通过受体后机制发挥其IR作用的，且创伤后作用的，且创伤后IR现象的出现牵涉到受体后机制。葡萄糖转运系统异常：*生长激素可能通过影响糖转运限制因子的目的基因表达来抑制葡萄糖向细胞内的转运 *皮质醇可直接降低糖转运蛋白的数量和效应，葡萄

8、糖与其载体亲和力低，载体活力差及数目少是IR受体后缺陷的重要原因受体后缺陷的重要原因第18页，本讲稿共38页 葡萄糖代谢有关酶异常：胰岛素能诱导糖代谢有关的葡萄糖激酶，磷酸果糖激酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）的合成的合成 胰岛素结构和含量的异常将会影响这些酶的合成和活性。胰岛素结构和含量的异常将会影响这些酶的合成和活性第19页，本讲稿共38页 有报道，脓毒血症时胰岛素和胰高血糖素增高可使调节肝糖异生的磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）在其mRNA编码水平受到影响，降低PEPCK的表达，导致糖转运前调节的改变，从而影响糖代谢 第20页，本讲稿共38页5 5、围术期糖尿病控制不当的危害

9、围术期糖尿病控制不当的危害持续的高血糖可增加感染的危险，不利于伤口愈合持续的高血糖可增加感染的危险，不利于伤口愈合使术后使术后住院时间延长。住院时间延长。特别是特别是2 2型型DMDM，外周组织胰岛素抵抗非常严重，外周组织胰岛素抵抗非常严重,如果没有足如果没有足够的胰岛素替代，够的胰岛素替代，DMDM控制很差时，机体胰岛素相对缺乏和抗调控制很差时，机体胰岛素相对缺乏和抗调节激素过度增加，同时禁食状态节激素过度增加，同时禁食状态、脱水等因素促成代谢失调，脱水等因素促成代谢失调，糖代谢从代谢的动态平衡转向分解代谢为主，最终将导致严糖代谢从代谢的动态平衡转向分解代谢为主，最终将导致严重的高血糖及糖尿

10、病酮症，相关还会出现高渗、蛋白分解增重的高血糖及糖尿病酮症，相关还会出现高渗、蛋白分解增加、体液丢失、脂肪分解和蛋白破坏等。加、体液丢失、脂肪分解和蛋白破坏等。第21页，本讲稿共38页 第二部分第二部分 围术期糖尿病处理第22页，本讲稿共38页 2 21 1围术期糖尿病处理围术期糖尿病处理围术期糖尿病处理围术期糖尿病处理目的目的 对有糖尿病的患者，围术期处理的目的在于避免低糖血症、严重的高血糖、蛋白质分解、电解质失衡和酮症酸中毒；治疗钾、镁及磷酸盐的失衡；避免显著的高尿糖和渗透性利尿。第23页，本讲稿共38页 2 22 2术前准备术前准备术前准备术前准备 伴发糖尿病的外科患者术前应考虑以下问题

11、：伴发糖尿病的外科患者术前应考虑以下问题：(1)(1)糖尿病的类型及患病时间糖尿病的类型及患病时间(2)(2)家中每天治疗情况：胰岛素剂量、饮食、降糖药家中每天治疗情况：胰岛素剂量、饮食、降糖药(3)(3)是否存在潜在的糖尿病并发症是否存在潜在的糖尿病并发症(4).(4).是否存在明确的感染性疾病是否存在明确的感染性疾病 (5).(5).电解质、磷、镁的水平电解质、磷、镁的水平(6).(6).血糖、酮体、酸中毒血糖、酮体、酸中毒(7).(7).手术过程包括哪些术后感染和疼痛危险增高的因素手术过程包括哪些术后感染和疼痛危险增高的因素第24页，本讲稿共38页术前注意事项：术前注意事项：手术当日血糖

12、控制在手术当日血糖控制在200mg/ml200mg/ml以下较为理想。在大的手术过程中术前24小时应仔细观察患者的血糖、水电解质和血压。由于术前活动少，在医院胰岛素用量可能比在家中少。术前一天应床旁监测餐前、睡眠前和清晨的血糖。最高血糖必须控制在200mg/ml200mg/ml以下。对于潜在的并发以下。对于潜在的并发症应该进行积极处理，水电解质应调整在正常范症应该进行积极处理，水电解质应调整在正常范围。围。第25页，本讲稿共38页 2 23 3胰岛素选择：胰岛素选择：患者术前和术后改用皮下注射后，长效（患者术前和术后改用皮下注射后，长效（NPHNPH，长效），长效）和短效（正规）胰岛素都可使用

13、，然而在手术期间只使和短效（正规）胰岛素都可使用，然而在手术期间只使用正规胰岛素用正规胰岛素 所有胰岛素血管给药也参照人的正规胰岛素，所有胰岛素血管给药也参照人的正规胰岛素，2 2型糖尿病术前应停口服降糖药型糖尿病术前应停口服降糖药 经皮下给药，正规胰岛素在经皮下给药，正规胰岛素在20203030分钟内起效，并分钟内起效，并且可持续且可持续2 23 3小时。静脉给药，正规胰岛素小时。静脉给药，正规胰岛素3 35 5分钟分钟起效，作用可持续起效，作用可持续20203030分钟。分钟。第26页，本讲稿共38页 2 24 4 两型DM处理：Raucoules-AimeRaucoules-Aime等比

14、较NIDDM和IDDM围术期处理的差异，发现不管是按1.25u/h胰岛素持续静胰岛素持续静脉滴注，还是按脉滴注，还是按10u/2h静脉重复给药，围术期两种糖静脉重复给药，围术期两种糖尿病血糖，血液乳酸、丙酮酸、酮体、尿病血糖，血液乳酸、丙酮酸、酮体、C肽无显著不肽无显著不同，虽然生长激素浓度显著增加，但并没有影响围术同，虽然生长激素浓度显著增加，但并没有影响围术期血糖管理。作者认为使用胰岛素处理时不需要区分期血糖管理。作者认为使用胰岛素处理时不需要区分糖尿病类型。糖尿病类型。第27页，本讲稿共38页 2 2 2 25 5胰岛素使用：胰岛素使用：胰岛素使用：胰岛素使用：Peters等认为可按病人

15、的不同病情给予不同量的胰岛素，体重正常的糖尿病患者按胰岛素和葡萄糖比例1 1：0.25-0.40给药；有肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗和化脓的患者按1 1：0.40.8给药；需要体外循环的心脏手术按1：0.81.2给药。第28页，本讲稿共38页 2 2 2 26 6给药方式给药方式给药方式给药方式 早些时候术中糖尿病患者的处理的采用葡萄糖、胰岛素、钾按一定比例混合后给药现在多采用单独分别给药。第29页，本讲稿共38页 2 27 7术后处理：术后在床旁连续监测血糖、电解质、出入量；血糖控制在100250较为合适，可依据血糖变化调整胰岛素葡萄糖液的输注速度和浓度；进食后，开始皮下注射胰岛素。如应激或疼

16、痛很显著，胰岛素剂量需增加20，据需要调整胰岛素剂量。第30页，本讲稿共38页 2 28急诊手术糖尿病患者的处理 术前尽可能纠正糖和电解质紊乱。在术前尽可能纠正糖和电解质紊乱。在4 46内补充足够的液体、调整电解质和胰岛素治疗，而改善高血糖，抑制酮症和酸中毒。补液开始使用普通生理盐水101020。胰岛素按。胰岛素按01加入045普通盐水（）（如果血葡萄糖浓度150150g则可在045NS45NS中加入D10）输入。如果患者已有酮症酸中毒，且需要马上手术，可按下列做法进行处理：（见表）第31页，本讲稿共38页 2 28注意事项：围术期，胰岛素依赖型糖尿病患者最为重要的就是围术期，胰岛素依赖型糖尿

17、病患者最为重要的就是经常监测血糖，至少经常监测血糖，至少1 1小时一次。麻醉后患者的低血糖很难发小时一次。麻醉后患者的低血糖很难发现，血糖应保持在现，血糖应保持在100100以上。高血糖也应避免，以上。高血糖也应避免，血糖超过血糖超过300300可导致渗透性利尿，确定容量状态可导致渗透性利尿，确定容量状态很困难，常导致出现低血容量。手术期间应定时测定血糖，很困难，常导致出现低血容量。手术期间应定时测定血糖，通过静脉给小剂量胰岛素或改变胰岛素溶液的输注速度来降通过静脉给小剂量胰岛素或改变胰岛素溶液的输注速度来降低血糖水平。如果血糖降的太快（低血糖水平。如果血糖降的太快（200200）可导致脑水肿

18、。可导致脑水肿。第32页，本讲稿共38页第三部分第三部分 体外循环中使用胰岛素 的作用和方法第33页，本讲稿共38页第三部分第三部分 体外循环中使用胰岛素 的作用和方法第34页，本讲稿共38页 作用一：高血钾治疗作用一：高血钾治疗 在正常情况下，胰岛素促进1 1克糖原合成约需0 0.36mmol的钾 使用胰岛素最为快速有效使用胰岛素最为快速有效 应及时监测血糖第35页，本讲稿共38页 作用二：应激性高血糖治疗作用二：应激性高血糖治疗使用胰岛素最为快速有效使用胰岛素最为快速有效血糖应控制在8.3mmol/L11.1mmol/L1mmol/L为宜为宜 应及时监测血糖和血钾第36页，本讲稿共38页 作用三：糖尿病作用三：糖尿病术前应换用短效胰岛素，停用降糖药。术中对高血糖的处理要积极术中对高血糖的处理要积极 严格及时的监测血糖和血钾第37页，本讲稿共38页谢 谢！第38页，本讲稿共38页