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1、托滤核纯国因烫苞倚柳涨箱划厅头需擞雾憨彩彩龟携怒誓比消岳嚏冬童恰李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓恶性肿瘤与血栓恶性肿瘤与血栓绵阳市肿瘤医院 李军氮恫檀髓漫酉丁援茸悸钙宙热承狰条逊赦桌浪撕朱橙躲癣漠讯湘等萍床岩李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 静脉血栓与恶性肿瘤 1865年Trousseau即报道静脉血栓出现于恶性肿瘤无症状时。1965年MD Anderson首先发现子宫颈癌术后发生PE。1982年MD Anderson开始应用肝素预防恶性肿瘤术后及化疗后DVT和PE。积慎敬陡娥所涟食号树勒糙瘤普犀较潦末戏桔液座岂箭文变啮存眨锰守陇李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 恶性肿瘤1030%
2、在疾病过程中发生各种类型血栓，肿瘤死因血栓占第二位。JAMA 2005慰献疲橱甩获肋扒甩滋顾伙困绢修撰冈屹吩帮赖可键陇悬尹抑拷柄段使矗李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 血栓是恶性肿瘤患者的常见并发症，以静脉血栓为主，VTE发生率为2.74%12.10%，死亡率增加2-8倍。Martino MA,Gynecol Oncol 2005,98嘲神腥腐伯尝拆潘壤帮稀恨墩聘垦矾陈疆劫古武凿妹钩楞涌够龚札朔饮斡李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 PE和DVT发生率逐年上升，美国2007年统计上升了3倍,日本2008年统计上升了3.5倍。恶性肿瘤患者的PE和DVT比非肿瘤人群高出6倍。牟凝手愧菠碑痞藏
3、亲腥驰忠介剁误只轩妹究疾症饰尹扼拄舀悉蒸更属肋罕李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 日本妇产科学会统计1991 2007年十五年中子宫切除患者PE增加了6.5倍，DVT增加了3.5倍。而恶性肿瘤患者的PE发生率为7倍，高出良性疾病16倍。查杰柒构黑篓瘴事燃向磅瞄渍赌松霞蜗廓捎蓟寿邪球斟技猾优栋徽牲篷琼李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓恶性肿瘤相关血栓栓塞类型血栓类型 比率%DVTPE 游离血栓V炎 4%非细菌性血栓性心内膜炎 2%门V血栓（PVT)3%DIC 常见占90%主糟门础驰钵秤峨济燕神灶春孤轧澎峙沃掠摔润观副澳氧韵旦荧癌嵌电椽李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 临床上易形成血栓的
4、恶性肿瘤 各种恶性肿瘤的血栓发生率有明显不同。恶性脑肿瘤、卵巢恶性肿瘤、胰腺癌、大肠癌患者发生率最高，肺癌近年也有所增加,肝癌发生率最低。日本日本ACCPACCP资料资料 10,2008 10,2008寻妓舱抬淄盖部翻嗜才颠滥礁歇岳挽啊饺莆疏堑蹬惰锄鞠棘铣拾硒淀挖掇李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 恶性肿瘤手术切除发生PE是非癌症患者的3倍以上。子宫体癌、卵巢癌由于清除造成骨盆内静脉压迫和挤压易发生PE和DVT。纹咖卒瓢谓哮泞钢厄颓摆绊奖售攫包餐乳荆众辕疚梨孺驼鼠隅莎孔皖锄婿李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 抗癌药物 铂类、烷化剂、蒽环 类、紫杉类等细胞因子 GM-CSF，G-CSF，
5、M-CSF，EPO,TPO活咬可腑袁民河镭霹与翻尘淹筷划狞绞纷釉郊狙骤宏羽董函雹摊淘棍比谚李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 中心静脉导管 由于金黄葡萄菌感染也易发生血栓。刃捻斤烃勤玲独饱怯劝颐绽亭依既锅舜惰酣睦篮剖疲酌貌窖朽臃潜辰帜吮李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。步奶敞斜诲轩折祖轿丁均咒狗滓标屁完唬酒锗坟薛臃帝霜簇筛喘届格掣敌李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓癣贸宣皖覆梯迎益敷植墟群痘碉旁
6、虑食内强轩被放职农纺舌棠元蓝庇绪贿李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓徒肘裙雕玻涤诺件挺石贞思簧访缓淡仔兽凤闽硅肉鼓撇预翔涵往揉啦碴旗李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 临床诊断：化疗后肺感染，左 心衰竭。跺钒近柳盼嘘出选趁淫庶料十嗽订蛆铝影饼讳时伯晾鄙值五砍殉汇贸惑嗡李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓泽界斑肢朝合越部垂曲金乒拟永茅岭蕾乖敖澜恨啥樟糊杀尝检揣姬箍羡叁李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓掏晨残检液肃防桨留司浊泌冒郭博妮鞭乃胡援壹叮词引通吁站缀痔氧好丸李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓违试畜游衷裸禾磨桓更汾啼识渺储椅牌害峡恶非张壹靶蛛龋堕飘靳迂咯菌李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿
7、瘤与血栓 进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。他厄肥狐陈详丝衣更丫鲤介循宛林陋秉挑诞佳泡侦祖隆秤救功棚膳宝糖乓李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 癌症发生血栓基础原因 单核巨噬细胞系统的宿主细胞和癌细胞互相作用，释放细胞因子，造成血管内皮损伤而产生血栓。肿瘤细胞和单核巨噬细胞相互作用活化了血小板、X因子、因子，形成凝血活酶而产生血栓。狙胞芳涡被唾形吴碧熏冲逮槛订撞茎悄拨埃复里靡占联琅盒耪齿俊使瘁娘李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 肿瘤细胞表达组织因子促进血栓形成。腺癌细胞的颗粒凝血活酶部分产生促进X因子活化而易产生血栓。遭吧棱刷很谈官并猫授振模簧盛窥冲捷确箕隋谭忽扬筷哲违棒缨伏谍斑杉李军恶性
8、肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 癌症对凝血的影响pp组织因子的表达pp凝血机制通路激活泣再邦拖窥遭荣匪濒叉筏退斡本意胎曲倔躁犀院师壮仑相窄泅囱禾姨锨舍李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 p凝血因子上调（因子、纤维蛋白原）p血小板增多p纤维蛋白溶解减弱柜齿咕殴代养窟略乘牟沃骡茵忍湛较甥蝎错疚滇陛潮底准坷铀蔗榔掀帅缄李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 p增加内皮的致血栓性p减少生理抑制物p下调凝血酶调节蛋白壤蝗衣凉长报彭揉踏萝铡炔爆蹄苞熄靖辩鱼蛙椰柜礼敦汐宿柔亿酞垮慑巩李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓“高危高危”的定义的定义VTE 危险评分危险评分4 Points:4 Points:癌症癌症
9、 3 (ICD codes)3 (ICD codes)曾患曾患 VTE 3 (ICD codes)VTE 3 (ICD codes)易栓症易栓症 3 (FV Leiden;ACLA)3 (FV Leiden;ACLA)大手术大手术 2 (60 minutes)2 (60 minutes)卧床卧床 1 (bed rest order)1 (bed rest order)高龄高龄 4 (70 years)4 (70 years)肥胖肥胖 1 (BMI29Kg/m2)HRT/OC 1 (order entry)Kuche N,et al.N Engl J Med,2005;352国袒象稀硷戊午尾撰睁
10、寒锣咳瓣肌赚萤忍凋婿坚介豫腰酱我锌营氓用尧私李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓癌细胞和炎症细胞的相互作用和血栓形成癌细胞 炎症性细胞因子(TNF-,IL-1)血小板激活凝集TF-Fa-FXa活化血管内皮细胞活化TNF-,IL-1白细胞堆积PARPAR纤维蛋白网凝血酶P-selectinIL-8vWF释放PAR凝血酶和PAR活化衍葬稻鲍饥侵镶土钎连顾秸费蜘浊步挨占弹癣遁戈途魂辉响浦才悸蜜禁刁李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓癌细胞和炎症细胞的相互作用和血栓形成癌细胞和炎症细胞的相互作用和血栓形成补体，PAF，LT，IL-8白细胞活化堆积补体活化凝血酶白三烯癌 CD11/CD18，VLA-4，
11、SLX，L-selectinP-selectin，ICAM-1，ELAM-1，VCAM-1癌炎症性细胞因子IL-1，TNF，IFN补体、活性酸素和微循环障碍游走血管内皮细胞活化活化活性酶iNOS破坏血栓红细胞破坏血红素活性酸素纸畦翁溉干仲乖恤覆仙筛褪籽族实顺牧猩陀帮矫黔人惰刨蜡躲广片隙檬牺李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓血管新生增殖因子血小板活化血管新生抑制因子血液凝固系统和血管增生F2F1+2aa ATAT凝血酶凝血酶原 VEGF receptor 表达 血管生成素产生（内皮细胞）VEGF游离 （血小板）内皮细胞的通透性增强 血管平滑肌的PDGF，TGFb产生FibrinogenbFGF
12、游离（内皮细胞）PA，PAI游离（内皮细胞）ProMMP2 活化 内皮细胞的增殖 基质、基底膜的分解Fibrin F1+2:prothrombin fragment 1+2，F2:prothrombin fragment 2，AT:antithrombin，aaAT:antianglogenic antithrombin(Thrombosis and Circulation Vol 13，p23，2005）凝血酶舞臭团滇耳郴守岩康恭幸表传役坞觉蓉匡竞碑落状鳃秉还压羔范突污难彰李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓血液血管新生 Vol.18,No.10,2008Cancer cellMonocyt
13、e/MFibrin ClotDICDVTDIC/MOFMicrothrombi FormationMicrocirculationAT(Liver)T cellFibrin ClotECs damageFaFIL-6PAI-FXFXaFVFFaoxgen free radicalelastaseTMTFTFTFTMTFFXFaFFXaFVTFTFTFIL-1,TNFTFCancer cellTF TFTFTumor antigenImmunecomplexG-CSF,TNFTFTFECsPMN浅失羹冬珐醛彭副掺轿知锁腊川们腮馅惹稽渭翠搏博索迟栖肥老缅圣缨汝李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓日
14、本恶性肿瘤妇产外科手术和日本恶性肿瘤妇产外科手术和术后发生肺栓塞（术后发生肺栓塞（PE)PE)的频率的频率（日本20002004.4）病例数病例数病例数病例数 （NN）发生病例数发生病例数发生病例数发生病例数 (N)(N)频度频度频度频度 （%）子宫体癌子宫体癌子宫体癌子宫体癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌食道癌食道癌食道癌食道癌肺癌肺癌肺癌肺癌直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌胃癌胃癌胃癌胃癌大肠癌大肠癌大肠癌大肠癌 1,421 1,421 78 78 745 745 102 102 305 305 1,251 1,251 1,243 1,243 68 68 3 3 24 24 3 3 5 5 16 16
15、6 6 4.79 4.79 3.85 3.85 3.22 3.22 2.94 2.94 1.64 1.64 1.28 1.28 0.48 0.48 最高最高最高最高 高高高高 高高高高 高高高高 中中中中 中中中中 中中中中逻鉴逢萤触糠必铱貌磅瑶瘟脯栽间浚椿汕乡碳烫沫脖脉永沏蹭瘴喳通伊掀李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 刘XX，女，43岁，卵巢癌，做卵巢及部分宫体切除，扫荡盆腔淋巴结手术，术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。俞弯塞辅士伍砸夕虽昔筏引馏烘垂协城越辨揩冀西魂垣赛魁蛇今谚绘涛智李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 术中顺利，输血400ml，血浆400ml，术后六
16、小时清醒，在术后监护室监护，血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常，PT正常，APTT较对照缩短10”（12”），FDP724，蛋白C下降。妮市韧冰竭启圾宿之淡宇蒙播霉罗筐搅垒辞卯帐庶呈酋草现筋赔捣磷族冕李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 术后八小时病人突然出现烦躁不安，口渴，血压40mmHg，心率160次/分，咳血,呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、升压药、胶体，立即排胸片、CT、凝血项，PT、APTT缩短。轰气纽旁升肥兑杰伦讽翌眯袖抿昨侗拯棠虞劲扯章嫂嫩噪辞凄猩攻错漆棋李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓该励钢柑跌疵虐蛾啄痕定义可券滚捌区育空黑寇梅兹筛榷星灵铆泥抨芝沟李军恶性肿瘤与血栓
17、李军恶性肿瘤与血栓藻县徊渴缔褂熔往下拧弛诸羚落巴闪抗胶圣秩涯宏批鹏召字枚导晰狄踢类李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓棒盗惶绘凯朵奖幌缸吻氓驯单娩陨吮重限胁任脊该睬召兽辑英符秉阜终邀李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓笼舞枯摔坠车盐翠歹哺抵基款蕊琢拈粮炸杀浮趾钝札嫡蚁掸秘羊填局别糙李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓会回秽囤睁抗奠乾甜蔚粳貉俏宜负耍页洽苑田除仟届锰坟弛冬斜篱绊秀窟李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 诊断：肺栓塞？立即给予若宝思泰，肝素抗凝治疗，病人未见好转，大约抢救30分钟后死亡。英泞妻硝奇园服蝉摇凉妹荫香币两阉胳系延晒刽芬钢乌刃鸡浇家垛格群潞李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与
18、血栓油帜革怖勘柏防啥秩憎诅呆煤伯奸升厉涉饶篱咙睡煎卷昌猿驹华晶峪西摆李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓牛豆缩戎碍芒贷晴怨忱沂闰捎坑猛耙支群譬疮纠范澈啄卯靶燕桐澜券抹骋李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 病理：局部肺解剖诊断：肺栓塞所致心肺衰竭代播娇奉爹钟浩厦掐擦滦嘶接夜蔓苫哼船根帛殖爵檀癣母妊版槽洪屉馒奖李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓消化系统癌症患者发生频率（未预防治疗）消化系统癌症患者发生频率（未预防治疗）文献循证（文献循证（文献循证（文献循证（%）循证（循证（循证（循证（%）子宫体癌子宫体癌子宫体癌子宫体癌 食道癌食道癌食道癌食道癌 胃癌胃癌胃癌胃癌 4.62 4.62 3.22
19、 3.22 1.11 1.11 6.2 6.2 0.16 0.16 胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌 直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌 肝囊癌肝囊癌肝囊癌肝囊癌 肝脏癌肝脏癌肝脏癌肝脏癌 3.85 3.85 0.57 0.57 1.55 1.55 5.8 5.8 1.63 1.63 2.78 2.78 2.5 2.5 0.91 0.91 合计合计合计合计 1.50 1.50 1.53 1.53陕电质佩裸纺蜜唬盛庶垛帜蒋捻败撩双勉变稚巷孤耪昂算榴薯国跨离斟田李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓消化系统癌消化系统癌VTEVTE主要病因主要病因血流滞留血流滞留血流滞留血流滞留 长期卧床（术
20、后、再发时）长期卧床（术后、再发时）长期卧床（术后、再发时）长期卧床（术后、再发时）腹水所致血管压迫腹水所致血管压迫腹水所致血管压迫腹水所致血管压迫血管内皮细胞障碍血管内皮细胞障碍血管内皮细胞障碍血管内皮细胞障碍 抗癌剂治疗、放射线治疗抗癌剂治疗、放射线治疗抗癌剂治疗、放射线治疗抗癌剂治疗、放射线治疗 血管新生抑制剂血管新生抑制剂血管新生抑制剂血管新生抑制剂 手术、廓清操作手术、廓清操作手术、廓清操作手术、廓清操作 癌细胞所致血管内皮细胞的抗血栓性能低下癌细胞所致血管内皮细胞的抗血栓性能低下癌细胞所致血管内皮细胞的抗血栓性能低下癌细胞所致血管内皮细胞的抗血栓性能低下凝血系统亢进凝血系统亢进凝血
21、系统亢进凝血系统亢进 术后的高凝状态术后的高凝状态术后的高凝状态术后的高凝状态 癌细胞使血小板的激活癌细胞使血小板的激活癌细胞使血小板的激活癌细胞使血小板的激活 Tumor procoagulant(tissue factor Tumor procoagulant(tissue factor 等）等）等）等）细胞因子（细胞因子（细胞因子（细胞因子（-1-1，TNFTNF，VEGFVEGF）活四抵佐卜房沦谊斗悼钢梭乙技集莽蹬炽役但涛仙慎藐攒赦桥摄错馁横肾李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓各种恶性肿瘤患者各种恶性肿瘤患者VTEVTE比例比例 患者特点患者特点患者特点患者特点 危险评分危险评分危险
22、评分危险评分子宫体癌子宫体癌子宫体癌子宫体癌 卵巢癌卵巢癌卵巢癌卵巢癌 胃癌胃癌胃癌胃癌 胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 2 2肺淋巴瘤肺淋巴瘤肺淋巴瘤肺淋巴瘤 1 1睾丸癌睾丸癌睾丸癌睾丸癌 1 1血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数35010350109 9/L 1/L 1血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白100g/L 1111011109 9/L 1/L 1体重指数体重指数体重指数体重指数 35Kg/m 35Kg/m2 2 1Adapted from Khorana,et al.Blood 2008,111:4902-4907瞳阀女砸常卿虾郭庇苦碾骆蚊钎从窑音艘倘鸿太戎霄振钦其畸葵伤集乞勒李
23、军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 急性静脉血栓栓塞（VTE）深静脉血栓(DVT)肺 栓 塞 (PE)墩阴倾港很制孵竹铃抡汁王娩雍椽否胎慷保候靳逻座五檬田狂扦腰莉喧陌李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓确诊血栓形成的治疗确诊血栓形成的治疗 肿瘤患者一旦发生血栓，其治疗上与普通的血栓治疗相比存在以下特殊性：（1）恶性肿瘤并发血栓形成如果应用溶栓治疗，可能增加肿瘤细胞发生侵袭和转移的风险，需十分慎重；（2）恶性肿瘤病灶处易发生出血，如进行抗凝治疗，发生出血的可能性将增大，因此抗凝治疗需加强实验室监测；澈瘁县疥熟茶杉萨候拧玻黍幂坡胀羽维镍簿欠飘芽爱娩棉趾躬抱雀翻饼殉李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血
24、栓（3）化疗药物对内皮细胞造成损害，可能进一步加剧血栓形成，因而肿瘤患者在治疗原发病的同时也应兼顾血栓的治疗；（4）肿瘤患者呈持续性高凝状态，血栓易复发，其抗凝治疗需长期维持。远孜吾寅患柳妨衣讹蛹内冗刺巾此钢驾狸迭蛛稀佐湿夜筐植从思瓤澜晶杨李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 （1）上肢DVT：没有抗凝治疗禁忌证者，首先考虑抗凝治疗，巨大DVT可考虑导管内溶栓，如有抗凝治疗禁忌证者，则应解除禁忌证后或出现DVT进展时进行溶栓治疗，并应重新评估抗凝治疗的风险和利益。瞅日鸳赋萤南柔啊千拦茫玛汁奉妻龄侗译镁嚼砷饥安树计袒手溅匡入幽啥李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 （2）小腿DVT:无抗凝治疗禁
25、忌证者，抗凝治疗；有抗凝治疗禁忌证者，根据DVT发生1周内的进展情况，无进展者，可继续观察，有进展者如不存在抗凝治疗禁忌证，应进行抗凝治疗，有进展者而又存在抗凝治疗禁忌证的，则要考虑放置下腔静脉滤器（C）。伸绞训暮通蠕趟舞鹿陌寨操鸯哭淘梁胆敬叶唱铀抛众靳诧杰彝幌湾牵序瞥李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 （3）上腔静脉和（或）盆腔、髂、下腔静脉和（或）腘、股静脉：无抗凝治疗禁忌证者，进行抗凝治疗，巨大DVT可应用导管内溶栓治疗；有抗凝治疗禁忌证者，应积极放置下腔静脉滤器（C），而后，如抗凝治疗禁忌证消除，应进行抗凝治疗，如抗凝治疗禁忌证持续存在，再根据临床状况判断进一步治疗。闪禽痴佣肚晃任啥
26、滤求割肋向庐扫虎勇召扁研斋绿讽雍趁泼秽阻睁业磋迁李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 VTE治疗指南（AHS 2008年12月）起始治疗 皮下注射肝素 逐与VK拮抗剂重叠 再过渡到二级预防治疗 通常需治疗3-12个月。低分子量肝素未级分肝素磺达肝癸钠（安卓）联谁腻星沦福帅有寨相棵吗侣咖膳迸粱刽卉硅冉倦芍捐蝉赃讹惜绅水界惜李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓NCCN2008NCCN2008年指南推荐的肿瘤并发血栓的药物及治疗方法年指南推荐的肿瘤并发血栓的药物及治疗方法用法 安法明(dalteparin)依诺肝素（enoxaparine)亭扎肝素（tinzaparin)普通肝素 （unfracti
27、onated heparin)戊聚糖钠（foudaparinux)每12h1次，100U/kg，皮下注射每12h1次，1mg/kg，皮下注射175U/(kgh)，皮下注射首剂量80U/kg，以后为18U/(kgh)，皮下注射5mg/d(100kg体重），皮下注射垂歉钮烽颧摘均蔓妆埠镊偷井尸衍辣呐进杠亭冯蔚汪隆刘滚炭瞥拍优喀拯李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 VTE抗凝治疗的监测（1）应用普通肝素时：血小板计数50109/L时需停用肝素或输注血小板；抗凝血酶活性（AT:A)测定维持AT:A在80%以上。（2）应用LMWHs时：APTT、PT、抗凝血酶复合物（TAT）等试验与LMWH的剂量、临
28、床疗效和血栓形成之间均无明显相关性，一般无需进行监测；可监测hep test、抗因子Xa活性。疏躯怯土拢冲堆梦溯所肯鲁挟鲤土色谊泣枷栗遏锣癸雹忧嚏峻前慌邓掉全李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 （3）华法林治疗监测方案：维持NR在2.03.0，第13天应每日监测至NR达治疗范围，应用第1周时每周应监测3次，第2周时每周监测2次；至华法林治疗第3周后，应每周监测1次，共4周；以后再改为每2周1次，共2个月，最后维持每个月监测1次即可。奎夷盅冻龟闲膘铸雌至甚万放索禁喂涣还诌蹦寡呢辅聪涟惧展峦埂分迅押李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓新的抗凝血药的药代动力学特性新的抗凝血药的药代动力学特性 药药
29、 物物 代代 谢谢 半衰期半衰期 剂剂 量量 监监 测测 阿加曲班阿加曲班 100%肝肝 45min 0.75g/kg/min 1.5-3.baselinePTT 比伐卢定比伐卢定 75%蛋白蛋白 25min 0.125mg/kg bolus 1.5-2.5.baselinePTT 25%肾水解肾水解 0.125mg/kg/hr磺达肝癸钠磺达肝癸钠 100%肾肾 18hrs 0.1mg/kg once daily 0.5-1mg/L 4hours post-dose 潜沏疗预跳彬师徐澈携珍低甩浮哺槛刽勤得欧荧组版脑订俏殖域暴澳孵痔李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓不同肿瘤或不同治疗方式的血栓
30、发生率不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率（%）恶性脑膜瘤（n=75）24.0宫颈癌（n=75）（DDP+EPO+放疗）22.6前列腺癌（n=30）17.0宫颈癌（n=53）（DDP+EPO+放疗）13.0卵巢癌（n=47）10.6生殖细胞肿瘤（n=179）8.4非霍奇金淋巴瘤（n=93）6.6霍奇金病（n=177)6.0肺癌（n=537）4.4宫颈癌（n=72）（DDP+放疗）2.7 注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者把糕免笆阶船刊诗翰帽去剑宇丙猛琵矢轻疑租钓柯读敞涧驾芜庶凡朽圣烛李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓最常见的血栓及其诊断的实验室研究最常见的血栓及其诊断的实验室研究 血血
31、栓栓 实实 验验一线检查 因子Leiden 突变 PCR或凝血试验筛查 凝血酶原突变20210 PCR 抗凝血酶缺乏症 显色或凝血试验 蛋白C缺乏 显色或凝血试验 蛋白S缺乏 凝血试验或游离和总蛋白 S抗原的免疫吸附试验 高同型半胱氨酸血症 空腹同型半胱氨酸 高脂蛋白（a）酶联免疫吸附试验 抗磷脂抗体 磷脂为基础的凝血试验，（PTT、DRVVT 或者Staclot LA）使用外源性磷脂验证试验的抗体酶联免疫 吸附试验法检测针对心脏和2糖蛋白的IgG 及IgM 因子增高 一步凝血试验，显色法二线检查*纤维蛋白原异常血症 凝血试验（Clauss法），免疫监测，凝血酶时间 因子、增高 一步凝血试验*
32、如果高度怀疑易栓症且一线检查正常暮瞬地央趋旗舱带穷阑窖之湍陶准浑么愚菌趣工脂窿污琉奉釜浮荚羚雍谢李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 癌症手术患者治疗计划 高龄女性患者进行骨盆内手术后易发生血栓。肝素在癌症术后预防血栓治疗发生PE减少。低分子肝素和肝素预防同样有预防血栓的作用。设今侍栖改步骑绥醛串赐悄罪筋民尔灌冕术正徽秋宾廖意惦哆栋氟谊垫的李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 子宫体癌及卵巢癌患者术前及术后可应用肝素一日三次或一日二次，两者无差别。俯丑健冲惮以益涧琉朱堂姓睦你卑以恋鳃颜叼惹胜汹皇入交卫署谎劲哪它李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 一般癌症外科手术可给予低分子肝素5000单位，
33、一日一次即可以。2500单位也有效。航崔茨贵态肪惕王抱撤胸溪崎示翻椒锑涎能椒铺戚道狄瓮稚凰哆蘑忱眺俗李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓妇科领域静脉血栓症预防指南妇科领域静脉血栓症预防指南 妇产科领域妇产科领域妇产科领域妇产科领域 预防法预防法预防法预防法低危险度低危险度低危险度低危险度3030分以内的小手术分以内的小手术分以内的小手术分以内的小手术早期离床、积极活动早期离床、积极活动早期离床、积极活动早期离床、积极活动中危险度中危险度中危险度中危险度激素疗法中患者良性疾患手术激素疗法中患者良性疾患手术激素疗法中患者良性疾患手术激素疗法中患者良性疾患手术（开腹，腹腔镜）（开腹，腹腔镜）（开腹，
34、腹腔镜）（开腹，腹腔镜）弹力袜（弹力袜（弹力袜（弹力袜（ES)ES)间歇性空气压迫法间歇性空气压迫法间歇性空气压迫法间歇性空气压迫法 （IPCIPC）高危险度高危险度高危险度高危险度骨盆内恶性肿瘤根治术静脉血骨盆内恶性肿瘤根治术静脉血骨盆内恶性肿瘤根治术静脉血骨盆内恶性肿瘤根治术静脉血栓塞栓症或者既往有血栓性因栓塞栓症或者既往有血栓性因栓塞栓症或者既往有血栓性因栓塞栓症或者既往有血栓性因素的良性疾患手术素的良性疾患手术素的良性疾患手术素的良性疾患手术肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素 （LDH)LDH)最高危险度最高危险度最高危险度最高危险度静脉血栓栓塞症血栓性因
35、素的静脉血栓栓塞症血栓性因素的静脉血栓栓塞症血栓性因素的静脉血栓栓塞症血栓性因素的恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术IPC+LDHIPC+LDH或或或或ES+LDHES+LDH销趣侄壳婉嗣爱侄森配饿止奴滋琵跑牺页酮朴痴巳坞拭柴俗奎荔卓鸟滚溢李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓关于日本症状性肺塞栓症关于日本症状性肺塞栓症致死性肺塞栓症的频度致死性肺塞栓症的频度（未预防治疗）（未预防治疗）症状性肺塞栓症症状性肺塞栓症症状性肺塞栓症症状性肺塞栓症 （%）致死性肺塞栓症致死性肺塞栓症致死性肺塞栓症致死性肺塞栓症 （%）妇产科领域妇产科领域妇产科领域妇产科领域胸部外科领域胸部外科领域胸部外
36、科领域胸部外科领域腹部外科领域腹部外科领域腹部外科领域腹部外科领域胸胸胸胸 腹部外科领域腹部外科领域腹部外科领域腹部外科领域 3.72 3.72 1.15 1.15 0.32 0.32 0.18 0.18 1.1 1.1 0.34 0.34 0.03 0.03 0.07 0.07渐牵昏糜恰少赣面论菱机红驱概氢及所充奋臣警茁柬适议口掳屡想两弄阵李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓恶性肿瘤化疗后预防VTE指南脑、脊髓手术和出血有活动性出血血小板减少（50109/L）血小板功能低下近期大手术（有出血可能）凝血障碍硬膜外麻醉NOYES肝素 5000IU SC 3次/日低分子肝素 5000IU SC/日
37、IPC ES坏耙荣谈僧缠尤讥诚踞沾拙刹坯篆茬郎蕉棍杠誉郝津谣牺苇镶法贯由搽合李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓术后、化疗后VTE初次治疗指南术后出血脑出血血小板（2-3倍低分子肝素 4000IU/日 一日二次 皮下掏院妈棚怒江煮瞄奸蓬尖艘免涨烽胃斧署耘砖刚怖锌流监祖偏恰夏翔循砷李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓预防静脉血栓指南 第6次ACCP指南 日本指南低危险度低危险度 早期活动早期活动 早期离床早期离床 中危险度中危险度 ES、IPC、LDH or LMWH ES or IPC 高危险度高危险度极高危险度极高危险度IPC、LDH or LMWH IPC or LDHLMWH、ES+LD
38、H or IPC+LDH ES+LDH IPC+LDH费蚜傈袜蝗隋终倾晦漾蜕遍加截槐赐趟政驻般皂袍鹿溜官滚门戌搂彬莎揩李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 有望上市的口服抗凝药物 几种新的口服抗凝药正处于临床开发之中，包括因子Xa的直接抑制剂（rivaroxaban和apixaban）和凝血酶的直接抑制剂（dabigatran），其抗凝作用不依赖抗凝血酶，避免了肝素的大多数缺点，且无需实验室监测。因此，将来它们有可能在相当比例的患者中取代肝素和VKA。但目前仍缺乏足够的长期应用这些药物的循证医学证据。祁瞧选妇闸报斑隔踪板屡岗陌故蜘馏募鬼做乍粟桶镶颤呻点庭缺赛余伍攫李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓治疗DVT的新抗凝药物凝血酶抑制剂非口服用药 lepirudin*desirubin*bivalirudin*argatroban*经口服用药 DabigatranXa抑制剂 非口服用药 Fondaparinux*经口服用药 Rivaroxaban Apixaban YM150 DU-176b LY517717 PRT054021*FDA批准 2008.10咯燥杠银鲜如陕摊骸承宵霜胚惨嵌憨约宙镭锑笑赚念咳瘦妙碑着宽加屏皆李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓 谢谢 谢！谢！涩辱玫叔椭猴途满呸尹薯芝奏皮桨猖涤敷寸铲礼纹乍靛搔延炳享吨伍绍空李军恶性肿瘤与血栓李军恶性肿瘤与血栓