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1、眼视光初始检查眼视光初始检查西安市第一医院西安市第一医院李李盼盼一、调节集合二、双眼视觉功能三、眼外肌测量四、视野检查五、色觉检查六、瞳孔检查一、调节集合（一）调节的产生调节（accommodation）的概念：当注视近处物体时，物象模糊，此时晶状体变凸，将物象聚焦，视物清晰的过程。Helmholtz的研究发现：在调节的过程中，晶状体的前表面向前拉伸，而晶状体的后表面几乎不变。（一）调节的产生负反馈：通过动态反应来减少引起这一反应的刺激的过程。正反馈？通过动态反应来加强引起这一反应的刺激的过程。（一）调节的产生调节的神经冲动通过负反馈获得。正视眼由远视近处目标时，像在视网膜上离焦，产生模糊斑模
2、糊斑，诱发调节机制，大脑发送指令到神经，神经冲动作用于睫状肌，使睫状肌收缩，晶状体变凸，调节形成，使离焦变小、模糊斑变小、物像变清晰。（二）调节基本参数及其意义1、调节需求和辐辏需求调节需求：处于特定距离上的物体被人眼看清所需的调节量；眼主点至外物距离（m）的倒数，临床上以眼镜平面为起算点，单位为屈光度（Diopter,D）。为看清人眼前67cm处物体，所需调节为多少？1、调节需求和辐辏需求辐辏需求：两眼转动中心连线至外物距离（m）的倒数与双眼瞳距（cm）的乘积。单位：棱镜度（）。转动中心距离角膜14mm。1、调节需求与辐辏需求距离1m，PD为60mm者：调节需求为1D，辐辏需求为5.8 。距
3、离0.5m，PD为64mm者：调节需求为2D，辐辏需求为12.1 。外物外物2.7cm眼镜平面辐辏需求距离调节需求距离2、调节幅度调节远点：当调节完全放松时，与视网膜共轭的一点。调节近点：当充分调节时，与视网膜共轭的一点。调节幅度(amplitude of accommodation)：调节远点和调节近点之间距离的屈光度表示。调节幅度=1/近点距离-1/远点距离调节幅度=注视近点的屈光力+（屈光不正度）近视-4.00D，能看清的最近视标距离为10cm，求调节幅度？解：调节远点：1/4=0.25m=25cm=0.25m 调节近点：10cm=0.1m 调节幅度=1/0.1-1/0.25=6D3、调
4、节幅度的测量方法（1）移近/移远法（2）负镜片法（3）动态检影法（三）调节幅度检测的影响因素1、单眼和双眼测量单眼测量启动反应性调节双眼测量启动反应性调节和集合性调节双眼测量结果大于单眼测量结果（三）调节幅度检测的影响因素2、视标大小较大视标所测调节幅度增大，较小视标所测调节幅度减少。3、年龄调节幅度随着年龄的增长有下降的趋势。计算公式：（四）调节的分类1、张力性调节2、集合性调节3、近感知性调节4、反应性调节1、张力性调节人眼在无任何视觉刺激情况下的一种静息调节状态，约1.5D。睫状肌的张力长时间近距阅读后闭目养神时，仍存在张力性调节，视远物后可放松张力性调节。2、集合性调节视近三联动：调节
5、、集合和瞳孔缩小。眼球会聚诱发调节产生。眼球散开诱发调节放松。3、近感知性调节由于心理感知视标不断移近或观察视标的器械在近处，而产生的调节反应。4、反应性调节视网膜的模糊像诱发调节机制产生调节，使视网膜模糊像在调节的作用下往清晰方向发展。思考题移近法和负镜法测量调节幅度有何差异？二、双眼视觉功能双眼视：外界物体被双眼感知，并在双眼视网膜上成像。融像：感觉融像和运动融像感觉融像：将双眼的感觉信息结合，形成单一像的能力。运动融像：使双眼保持物像匹配一致的能力。感觉融像和运动融像的关系感觉融像：立体视和Worth四点运动融像：Herschberg、Covertest和NPC三级视功能1、同时视觉2、
6、融像3、立体视同时视觉：双眼同时看到物体，并非融像。重叠：双眼不仅可以看到不同的物像，还可以在同一位置感知两个像。平面融像融像：落在双眼视网膜上的像有相同的细节，也有不同的细节，但无深度知觉。立体视立体视 立体视差阈值：即立体视锐度，是双眼视差的最小辨别阈值。受光照强度、测试时间等许多因素影响，因检查方法而各异。一般认为60秒为正常。正常立体视锐度，中心凹为60，黄斑立体视为80200，周边立体视为400800 双眼视差与立体视觉双眼视差：当双眼视物时，左右眼视物范围不同，远近位置不同，其刺激左右眼视网膜的点并非对应点，存在位置差异。双眼视差设注视点为M，它在两眼视网膜的成像分别为m1和m2。
7、当注视M点时，其它物点A、B也会在视网膜上成像，分别为a1、b1和a2、b2,左右相应像点分别到相应视网膜中心凹的横向弧长之差，称为生理视差。双眼视差通常表示为两物体所形成的集合角的差值:b1Bb2-m1Mm2三、眼外肌检查眼外肌：内外直肌、上下直肌和上下斜肌1、眼外肌作用表2、单眼运动主动肌：眼球向某一方向运动时，起主导作用的肌肉。协同肌：当眼球向某一方向运动时，除主动肌之外，起辅助作用的肌肉。如：向上转时，上直肌是主动肌，下斜肌是协同肌。拮抗肌：与主动肌作用相反的肌肉。如内外直肌，上下斜肌为拮抗肌。协同肌和拮抗肌3、双眼运动同向运动与异向运动配偶肌：当双眼共同运动时，使双眼向同一方向运动的
8、一对眼外肌。例如：向右侧注视时，右外直肌与左内直肌为配偶肌。6对配偶肌对配偶肌隐斜视：双眼注视时，在融像聚散的作用下，双眼能保持同时注视同一物体的状态。斜视：在正常注视状态下，无法双眼同时注视；物像落在视网膜非对应点上，出现复视，导致抑制。斜视4、眼外肌的神经支配动眼神经外展神经滑车神经四、视野检查（一）概念：视野：眼固视时所能看见的空间范围。中心视力：眼所注视的那一点，代表黄斑中心凹的视力，约占视野中央5范围。中心视力以外的视力又称为“周边视力”或“视野”。正常视野1、正常视野的范围：上方54，下方74,鼻侧65 ，颞侧91。2、除生理盲点外，全视野内各部位的光敏感度均正常，无下降区和暗点。
9、3、生理盲点位于注视点颞侧15.5，水平中线下1.5。正常视野（二）视野检查方法1、对照法2、平面视野计3、弧形视野计4、自动视野计1、对照法以检查者的正常视野与受检者的视野作比较，以确定受检者视野是否正常。相对而坐，先右后左双眼在同一水平彼此相距4060cm被检查者整个检查过程注视检查者双眼教育报告2、平面视野计动态视野检查黑色无反光布屏，六个相间5的同心圆，中央为白色固视点。12mm大小白色视标。12m检查距离。检查中央30 和中央15 的视野范围。2、平面视野计视野异常3、弧形视野计动态视野检查半径为33cm的半环弧形板视标从周边向中央缓慢移动，从看不见到看见，再到视标消失。记录视野区和
10、盲点弧形视野计自动视野计视野异常五、色觉检查（一）颜色的基本特征（二）颜色的视觉理论（三）色觉异常（一）颜色的基本特征 颜色颜色是不同波长（380760nm）的光引起的一种主观感觉，是观察者的一种视觉经验。最敏感点约在555nm的黄绿色区。视网膜中视锥细胞是色觉的感受器。人眼不但能辨别物体的大小、形状，且能辨别各种颜色。这种辨别颜色的能力，叫做颜色视觉，通称色觉色觉。颜色的感知在很大程度上受心理因素的影响（如记忆、对比等），称为心理颜色。颜色的属性：色调、饱和度和亮度。色调：是颜色彼此区分的特性。可见光谱中，不同波长的单色光在视觉上表现为不同的色调，如绿色（545nm）、黄色（580nm）等。
11、饱和度：是指颜色的纯度；即通常所谓的颜色的深浅。可见光谱中各种单色光是最饱和的颜色。当光谱色掺入的白色成分越多，就越不饱和。亮度：是指颜色的明暗之别，光谱色在黄色附近最亮，红色和紫色两端最暗。颜色中掺入白色则亮，掺入黑色则暗。（二）颜色的视觉理论1、Young-Helmholtz学说三色学说 1802年，Young根据红、绿、蓝三原色可以产生各种色调及灰色的颜色混合规律，假设视网膜上的感觉神经纤维有三部分组成，每一部分的兴奋都可以引起一种原色的感觉。1862年，Helmholtz补充了Young的学说，认为视网膜有三种神经纤维，对光谱中的某一波长，三种纤维都有其特定的兴奋水平，三种纤维不同程度
12、的同时活动产生相应的色觉。红和绿纤维的兴奋引起橙黄色的感觉，绿和蓝纤维的兴奋引起蓝紫色感觉。近代研究证实：视网膜存在三种分别对长波（红）、中波（绿）和短波（蓝）敏感的视锥细胞，分别是：L-视锥细胞、M-视锥细胞和S-视锥细胞。优点：较充分地解释颜色的混合现象。缺点：不能满意地解释色盲现象。2Hering学说Hering学说又名四色说。Hering（1878）观察到，颜色现象总是以白黑、红绿、黄蓝这种成对的关系发生的，因而假定视网膜上有白黑、红绿、黄蓝三对视素（光化学物质）；此三对视素的代谢作用包括通过破坏（异化）和合成（同化）两种对立过程。当白光刺激时，可破坏白黑视素，引起神经冲动，产生白色感
13、觉；无光线刺激时，白黑视素合成，引起神经冲动，产生黑色感觉。红绿视素黄蓝视素人所感知的色觉是三种组合或破坏共同作用的结果。该学说认为色盲是缺乏一对视素（二色觉）或两对视素（全色盲）的结果。3近代的“阶段学说”在视网膜内有三种感色锥体细胞，分别对红、绿、蓝三种色光敏感将“三色学说”与“四色学说”统一起来。色觉的产生过程分两个阶段：第一阶段为视网膜视锥细胞层阶段，视网膜的三种锥体细胞选择吸收光线中不同波长的光辐射，分别产生相应的神经反应，同时每种感色锥体细胞又单独产生黑和白反应；第二阶段是信息传送阶段，即在颜色信息向大脑传递过程中，不同颜色信息再重新组合、加工，形成“四色应答密码”，最后产生色觉。
14、学说对色觉异常的解释为：红色盲是由于感红锥体细胞的缺如，其结果是R/G机制不能活动，亮度通道由R+G+B变成G+B，故在光谱的长波端出现亮度感觉的障碍。绿色盲是由于R/G缺如，其亮度通道不受影响，故其亮度感觉曲线与常人无异。（三）色觉异常因遗传或后天眼病引起辨色力较差或丧失的现象称为色觉异常。例：道尔顿分类：先天性色觉异常和后天性色觉异常。先天性色觉异常X性连锁的隐性遗传患病率：男性：6女性：0.5根据感光细胞的种类可分为三种色觉异常：三色视者、二色视者和一色视者。三色视者异常三色视者也有三种色感光细胞，只是敏感光谱发生了偏移，他们对色调的辨别能力下降，又称为色弱。色弱：有红色弱（第一型色弱）
15、、绿色弱（第二型色弱）、蓝黄色弱（第三型色弱）和红绿色弱等，以红绿色弱为多见。红绿色弱对红绿色感受力差，照明不良时，其辨色力接近于红绿色盲；如果物体颜色深而鲜明，以及照明度好时，其辨色力接近正常。二色视者视网膜上只有两种色感光细胞。红色盲：又称第一型色盲，缺少对红光敏感的L-视锥细胞。对红色及其补色（青绿色）都不能分辨。看光谱时，感到红色端显著缩小，而呈灰色。对绿色感觉也不正常。绿色盲：又称第二型色盲，缺少对绿光敏感的M-视锥细胞。对绿色及其补色（红紫色）都不能分辨。看光谱时，不能分辨红、绿色，但红色段并不缩短。光谱中最明亮处为橙色段，而将绿色段看成一中性带，无颜色感觉。由于绿色盲与红色盲性质
16、接近，因此常合称为红绿色盲。黄蓝色盲：又称第三型色盲，缺少对蓝光敏感的S-视锥细胞。较少见。看光谱时，不能看出黄和蓝紫一段，而且该色段缩短，把光谱中黄色及蓝色紫色段均看作为中性无色带，光谱中最明亮处仍为黄色段。从0-19的数字，每个数字由带颜色的栏隔开，每个数字的背景都是不同的，那么色盲又会看到什么呢？在他们眼里，0-5这一段是统一的，中间没有任何栏隔开，10-15的情况也是一样一色视者一色视者是完全的色盲又称为全色盲，患病率约为0.0020.003。光谱上没有色调，只有一条不同的明暗的灰带，只能根据明度辨认物体。分为两种：视杆细胞性全色盲：视网膜缺少视锥细胞或者视锥细胞功能完全丧失，主要依靠
17、视杆细胞起作用，又叫锥体盲。视锥细胞性全色盲：极少见，有大量的视锥细胞以及正常视力，但只对高明度和高饱和度的颜色，有一点色觉。归纳完全色盲（一色视）全色盲红色盲（第一色盲）先天性色觉异常部分色盲（二色视）绿色盲（第二色盲）紫色盲（第三色盲、青黄色盲）红色弱（第一色弱）部分色弱（异常三色视）绿色弱（第二色弱）紫色弱（第三色弱、青黄色弱）后天性色觉障碍后天性色觉障碍：见于视神经病变，如烟酒中毒性弱视、球后视神经炎、Leber病、铊中毒等，常为红绿色觉障碍。也见视网膜和脉络膜病变、黄斑病变、青光眼等，常为黄蓝色觉异常。假同色盲本假同色盲图假同色表通常称为色盲检查表，有俞自萍、贾永源色盲检查图。设计原
18、理是由明暗度（色调的深浅程度）相同而颜色不同的圆点组成图片，每一张图片用一种颜色的圆点组成数字、字母、图案或曲线，用另外几种颜色的圆点组成图底。正常人以颜色而不以亮度来辨认图形，故能做出正确的判断，色觉异常者则以亮度而不以颜色进行辨认，从而不能做出正确的判断。另一种图片是由颜色相同而明暗度不同的圆点组成，正常人不能辨认，而色觉异常者能够辨认。六、瞳孔检查（一）瞳孔的概述瞳孔（Pupil）：即眼睛虹膜中央的小孔，瞳孔大小是由动眼神经支配的瞳孔括约肌和交感神经支配的瞳孔开大肌所控制。在传入和传出途径的任何变化均有可能影响瞳孔，瞳孔的变化对一些眼部疾病和神经系统疾病有着很重要的诊断价值。（一）瞳孔的
19、概述瞳孔：虹膜中央，圆形，边界整齐。瞳孔大小：直径26mm，平均34mm。瞳孔缩小：直径6mm 激动、惊恐、胆碱类中毒等。双眼瞳孔大小差异1mm为异常。瞳孔大小与光线强弱的关系瞳孔大小与景深、焦深的关系景深与焦深（二）对光反射瞳孔对光反射：光线照射入眼，瞳孔缩小；光线亮度减弱或移去后，瞳孔又逐渐扩大，瞳孔大小随光线强弱而变化的反应。瞳孔对光反射分为直接对光反射和间接对光反射直接对光反射：光线照射一眼，该眼瞳孔缩小。间接对光反射：未受光刺激的对侧眼，同时也出现瞳孔缩小。瞳孔对光反射弧光刺激视锥、视杆细胞视神经传入纤维视交叉视束外侧膝状体中脑顶盖前区中脑顶盖前区E-W核传出神经纤维动眼神经睫状神经
20、瞳孔括约肌瞳孔缩小（三）调节反射调节反射：眼睛从注视远距离目标转向注视近距离目标的过程中，瞳孔逐渐缩小的反射。近反射：眼在视近的过程中，瞳孔括约肌收缩产生瞳孔收缩的同时，睫状肌收缩产生调节运动以及内直肌收缩产生集合运动。调节反射弧注视近物视锥、视杆细胞视神经视交叉视束外侧膝状体枕叶纹状前区枕叶中脑束中脑顶盖前区E-W 核和Perlia核E-W核传出神经纤维动眼神经睫状神经瞳孔括约肌和睫状肌瞳孔缩小和晶状体变凸Perlia核内直肌集合运动近反射的目的：使近距离物体能保持在视网膜上形成一个清晰的影像，而且要使这两个影像都落在双眼黄斑上，这样才能完成双眼单视。瞳孔大小的检查光线的要求：暗环境和自然光
21、环境测量工具：Hemisphere瞳孔尺正常值：自然光线下直径为2-5mm,暗环境中瞳孔直径4-8mm,两侧的瞳孔大小相等对称。瞳孔大小的影响因素：光线、屈光状态、年龄、精神状态、药物和神经系统疾病。Horner综合症：颈交感神经麻痹综合征，是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。瞳孔检查的记录改变幅度：0瞳孔完全没有缩小，1瞳孔轻度缩小，2瞳孔中度缩小，3瞳孔明显缩小改变速度：缓慢缩小记为“”，迅速缩小记为“”。如：OD 直接对光反射3+；间接对光反射3+OS 直接对光反射3+；间接对光反射3+交替灯光照射试验 相对性传入性
22、瞳孔反应障碍(Relative afferent pupillary defect,RAPD)又称为Marcus Gunn瞳孔。瞳孔的传入纤维在视交叉时交叉纤维多于不交叉纤维，致使正常眼的直接对光反射与间接对光反射不对称。通过交替灯光照射试验，可以发现患者存在的RAPD 检查方法让被检者注视前方远处物体，并保持固视状态直至检查完毕。检查者用电筒照射右眼23秒，然后迅速把电筒移离右眼，照射左眼2-3秒，再把电筒移回右眼，照射相同的时间，重复以上的操作34次。如果两眼被照时瞳孔收缩的程度和幅度相同，则认为Marcus-Gunn瞳孔阴性；如果两眼被照时瞳孔收缩的程度和幅度不同，则认为Marcus-G
23、unn瞳孔阳性。瞳孔收缩幅度小或者收缩慢，甚至放大的一侧为病变侧。试验原理：当光线从健侧移向患侧时，患侧受光照刺激的传入冲动少，同时患眼还受到健眼撤除光照后的瞳孔开大反应的间接影响，故削弱了患眼的缩瞳运动。当光线自患眼移向健眼时，由于患侧受光线刺激后的神经传入冲动明显减少，患眼缩小不明显，但对健眼的作用无减弱，健眼明显缩小。RAPD阳性说明视交叉前瞳孔传入纤维受损，可作为判断任何原因所致的单侧或双侧不对称性视神经病变的一种检查瞳孔的客观方法。练习题1：论述色觉形成的经典学说？2：色觉障碍有那些类型？3：试述假同色原理？4：用色觉检查本检查色觉时应如何判断结果？5：论述视觉极限分辨力理论？6：视野检查的原理？