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1、第第5章章 三包索赔和保险理赔管理三包索赔和保险理赔管理 1 三包索赔的基础知识三包索赔的基础知识n汽车维修中的三包索赔，就是由汽车制造厂承担汽车维修中的三包索赔，就是由汽车制造厂承担责任的，汽车使用过程中发生的维护检修、更换责任的，汽车使用过程中发生的维护检修、更换配件等排除故障和维持汽车性能的项目。配件等排除故障和维持汽车性能的项目。n不同品牌的厂家会制订不同的三包索赔规定。一不同品牌的厂家会制订不同的三包索赔规定。一般来说，三包索赔包含般来说，三包索赔包含三种常见的形式三种常见的形式：一是在：一是在保修期内，发生正常使用下的配件损坏或者性能保修期内，发生正常使用下的配件损坏或者性能下降；
2、二是新车保养；三是批量召回。下降；二是新车保养；三是批量召回。2 三包索赔的流程三包索赔的流程n4S 服务站和特约维修站中都设置有索赔员一职，专门负责有关三包索赔事宜。索赔员在4S 服务站和特约维修站中是一个重要的岗位，他需要协调客户、服务站与厂家的关系，同时为客户讲解有关厂家索赔的相关知识，既维护客户的利益，也维护服务站和厂家的利益。索赔的流程包括：前台接待定项、车间索赔的流程包括：前台接待定项、车间派工、领料、维修换件、索赔申请、索赔派工、领料、维修换件、索赔申请、索赔确认、收索赔款等。确认、收索赔款等。三包索赔注意事项三包索赔注意事项n注意车辆的包赔期限与条件注意车辆的包赔期限与条件n接
3、待过程中，接待人员进行初检初步判定是否有索赔项，接待过程中，接待人员进行初检初步判定是否有索赔项，如果有，则应该在委托书中注明，将项目的费用归属标注如果有，则应该在委托书中注明，将项目的费用归属标注清楚。清楚。n在维修和换件过程中，索赔员要根据实际情况进一步判在维修和换件过程中，索赔员要根据实际情况进一步判 断是否属于索赔项。如果属于索赔项目，则需要将索赔项断是否属于索赔项。如果属于索赔项目，则需要将索赔项目和配件的收费类别定为目和配件的收费类别定为“索赔索赔”并向厂家提出申请。并向厂家提出申请。n根据服务记录生成相应的索赔记录，并填写索赔单的相关根据服务记录生成相应的索赔记录，并填写索赔单的
4、相关内容，按照整车厂家的要求进行传真、邮寄或者网上申请内容，按照整车厂家的要求进行传真、邮寄或者网上申请索赔。经厂家确认后，该索赔款项计为向厂家的应收款，索赔。经厂家确认后，该索赔款项计为向厂家的应收款，到一定时间，服务站可以按照规定与整车厂进行核对收款到一定时间，服务站可以按照规定与整车厂进行核对收款。3.汽车保险与理赔汽车保险与理赔n现有汽车保险种类分为商业险商业险和强制险强制险两大类。（1）商业险商业险n商业险包括基本险基本险和附加险附加险基本险包括车辆损失险车辆损失险和第三者责任险第三者责任险附加险包括盗抢险、车上人员责任险、玻璃单独破碎险、自盗抢险、车上人员责任险、玻璃单独破碎险、自
5、燃损失险、不计免赔特约险燃损失险、不计免赔特约险第三者责任险第三者责任险n保险车辆因意外事故，致使保险车辆因意外事故，致使他人他人遭受人身伤亡或财产遭受人身伤亡或财产的直接损失，保险公司依照保险合同的有关规定给予的直接损失，保险公司依照保险合同的有关规定给予赔偿。这里强调的是赔偿。这里强调的是 他人他人，也就是第三方。保险公，也就是第三方。保险公司所负的保险责任在保险合同中是这样规定的：被保司所负的保险责任在保险合同中是这样规定的：被保险人允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生意险人允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三人遭受人身伤亡或财产的直接损毁，外事故，致使第三人遭
6、受人身伤亡或财产的直接损毁，保险公司依照道路交通事故处理办法和保险合同保险公司依照道路交通事故处理办法和保险合同的规定给予赔偿。的规定给予赔偿。全车盗抢险全车盗抢险n是指保险车辆全车被盗窃、被抢夺，经公安刑是指保险车辆全车被盗窃、被抢夺，经公安刑侦部门立案证实，满三个月未查明下落，或保侦部门立案证实，满三个月未查明下落，或保险车辆在被盗窃、被抢劫、被抢夺期间受到损险车辆在被盗窃、被抢劫、被抢夺期间受到损坏，或车上零部件及附属设备丢失需要修复的坏，或车上零部件及附属设备丢失需要修复的合理费用，保险公司负责赔偿。合理费用，保险公司负责赔偿。车上责任险车上责任险n指投保了本项保险的机动车辆在使用过程
7、中，指投保了本项保险的机动车辆在使用过程中，发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法应由被直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险公司在保险保险人承担的经济赔偿责任，保险公司在保险单所载明的该保险赔偿额内计算赔偿。单所载明的该保险赔偿额内计算赔偿。无过失责任险无过失责任险n指投保了本项保险的车辆在使用中，因与非机指投保了本项保险的车辆在使用中，因与非机动车辆、行人发生交通事故，造成对方人员伤动车辆、行人发生交通事故，造成对方人员伤亡和财产直接损毁，保险车辆一方无过失，且亡和财产直接损毁，保险
8、车辆一方无过失，且被保险人拒绝赔偿未果，对被保险已经支付给被保险人拒绝赔偿未果，对被保险已经支付给对方而无法追回的费用，保险公司负责给予赔对方而无法追回的费用，保险公司负责给予赔偿。偿。车载货物掉落责任险车载货物掉落责任险n指投保了本保险的机动车辆在使用中，所载货物指投保了本保险的机动车辆在使用中，所载货物从车上掉下致使第三者遭受人身伤亡或财产的直从车上掉下致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险公司负责赔偿。保险公司负责赔偿。玻璃单独破碎险玻璃单独破碎险n指投保了本项保险的机动车辆在停放或使用过指投保了本项保
9、险的机动车辆在停放或使用过程中，发生本车玻璃单独破碎，保险公司按实程中，发生本车玻璃单独破碎，保险公司按实际损失进行赔偿。际损失进行赔偿。车辆停驶损失险车辆停驶损失险n指投保存了本项保险的机动车辆在使用过程中，指投保存了本项保险的机动车辆在使用过程中，因遭受自然灾害或意外事故，造成车身损毁，因遭受自然灾害或意外事故，造成车身损毁，致使车辆停驶造成的损失。保险公司按照与被致使车辆停驶造成的损失。保险公司按照与被保险人约定的赔偿天数和日赔偿额进行赔付。保险人约定的赔偿天数和日赔偿额进行赔付。新增加设备损失险新增加设备损失险n指投保了本项保险的机动车辆在使用过程中，指投保了本项保险的机动车辆在使用过
10、程中，因自然灾害或意外事故造成车上新增设备的直因自然灾害或意外事故造成车上新增设备的直接损毁，保险公司负责赔偿。接损毁，保险公司负责赔偿。不计免赔特约保险不计免赔特约保险n指办理了本项特约保险的机动车辆发生事故，指办理了本项特约保险的机动车辆发生事故，损失险及第三者责任险事故造成赔偿，对其在损失险及第三者责任险事故造成赔偿，对其在符合赔偿规定的金额内按责任应承担的免赔金符合赔偿规定的金额内按责任应承担的免赔金额，保险公司负责赔偿。额，保险公司负责赔偿。（2）强制险）强制险u机动车交通事故责任强制保险条例、机动车交机动车交通事故责任强制保险条例、机动车交通事故责任强制保险的推行，使机动车辆保险通
11、事故责任强制保险的推行，使机动车辆保险的整体结构、框架和体系都发生了根本性的变的整体结构、框架和体系都发生了根本性的变化，特别是强制保险对理赔时效性的严格要求，化，特别是强制保险对理赔时效性的严格要求，迫使保险公司必须重新建立规范、顺畅的理赔迫使保险公司必须重新建立规范、顺畅的理赔模式和高效、便捷的理赔流程。模式和高效、便捷的理赔流程。有关强制保险的理赔有关强制保险的理赔 车险理赔的变化车险理赔的变化 车险理赔实务整体介绍车险理赔实务整体介绍 修改要点提示修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍普通赔案理赔实务介绍 人身损害的赔偿项目和标准人身损害的赔偿项目和标准主要内容主要内容中华人民共和国道路交
12、通安全法已于中华人民共和国道路交通安全法已于20042004年年5 5月月1 1日起正式日起正式实施，首次提出了在我国建立机动车交通事故责任强制保险实施，首次提出了在我国建立机动车交通事故责任强制保险（简称强制保险）的制度，（简称强制保险）的制度，设立道路交通事故社会救助基金设立道路交通事故社会救助基金。20052005年年1 1月，国务院法制办公室将机动车辆交通事故责任强月，国务院法制办公室将机动车辆交通事故责任强制保险条例草案向社会公布，并公开征求意见。制保险条例草案向社会公布，并公开征求意见。20062006年年3 3月月1 1日，国务院第日，国务院第127127次常务会议通过并公布了机
13、动次常务会议通过并公布了机动车交通事故责任强制保险条例，并于车交通事故责任强制保险条例，并于20062006年年7 7月月1 1日生效。日生效。条例规定在条例规定在全国范围内各家中资保险公司全国范围内各家中资保险公司实行统一的强制实行统一的强制保险条款与费率，于保险条款与费率，于20062006年年7 7月月1 1日正式实施。日正式实施。为了应对强制保险，确保实施后理赔服务的正常开展及各环节为了应对强制保险，确保实施后理赔服务的正常开展及各环节的良好衔接，保险公司根据相关法律法规、以及强制保险、商的良好衔接，保险公司根据相关法律法规、以及强制保险、商业保险条款，重新制定了机动车辆保险整体理赔实
14、务。业保险条款，重新制定了机动车辆保险整体理赔实务。强制保险实施背景强制保险实施背景投保人投保人是指与保险人订立强制保险合同，并按照合同负有支付保险费义务的是指与保险人订立强制保险合同，并按照合同负有支付保险费义务的机动车的所有人、管理人。机动车的所有人、管理人。受害人受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。被保险人被保险人强制保险合同中的被保险人是指强制保险合同中的被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人。投保人及其允许的
15、合法驾驶人。抢救费用抢救费用是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构参照是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生保险标准，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，采生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，采取取必要的处理措施所发生的医疗费用。
16、必要的处理措施所发生的医疗费用。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义强制保险中与理赔相关的条文及定义强制保险中与理赔相关的条文及定义1.1.机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？2.2.被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？3.3.受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？4.4.哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？5.5.责任限额可以分为哪些类型
17、？责任限额可以分为哪些类型？6.6.哪些情况下，救助基金应当先行垫付？哪些情况下，救助基金应当先行垫付？。7.7.被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要注意被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要注意哪些时效问题？哪些时效问题？8.8.保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？9.9.医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？10.10.保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否有保密的义务？保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否有保密的义务？11.11.发
18、生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔偿责任的？偿责任的？1.1.机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？条条例例第第三三条条本本条条例例所所称称机机动动车车交交通通事事故故责责任任强强制制保保险险，是是指指由由保保险险公公司司对对被被保保险险机机动动车车发发生生道道路路交交通通事事故故造造成成本本车车人人员员、被被保保险险人人以以外外的的受害人的人身伤亡、财产损失受害人的人身伤亡、财产损失，在，在责任限额内责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。予以赔偿的强制性责任保险
19、。条例第四十三条机动车条例第四十三条机动车在道路以外的地方在道路以外的地方通行时发生事故，造成人身通行时发生事故，造成人身伤亡、财产损失的赔偿，伤亡、财产损失的赔偿，比照比照适用本条例适用本条例。2.2.被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？条条例例第第十十八八条条被被保保险险机机动动车车所所有有权权转转移移的的，应应当当办办理理机机动动车车交交通通事事故故责任强制保险合同变更手续。责任强制保险合同变更手续。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义3.3.受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？受害人故意造成
20、道路交通事故的，保险公司是否赔偿？条条例例第第二二十十一一条条被被保保险险机机动动车车发发生生道道路路交交通通事事故故造造成成本本车车人人员员、被被保保险险人人以以外外的的受受害害人人人人身身伤伤亡亡、财财产产损损失失的的，由由保保险险公公司司依依法法在在机机动动车车交交通通事事故故责责任任强强制制保保险险责责任任限限额额范范围围内内予予以以赔赔偿偿。道道路路交交通通事事故故的的损损失失是是由由受受害害人人故故意意造造成成的的，保险公司不予赔偿保险公司不予赔偿。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义4.4.哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？哪些情况下保险公司需垫付抢救费用
21、并可向致害人追偿？条例条例第二十二条有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任第二十二条有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保强制保险责任限额范围内垫付抢救费用险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向，并有权向致害人追偿致害人追偿：(一一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；(二二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；被保险机动车被盗抢期间肇事的；(三三)被保险人故意制造道路交通事故的。被保险人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公造成受害人的财产损失，保险公司不
22、承担赔偿责任。司不承担赔偿责任。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义条例条例第四十二条第四十二条抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不平医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医官功能障碍，或者导致病程明显延长
23、的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。疗费用。5.5.责任限额可以分为哪些类型？责任限额可以分为哪些类型？条条例例第第二二十十三三条条机机动动车车交交通通事事故故责责任任强强制制保保险险在在全全国国范范围围内内实实行行统统一一的的责责任任限限额额。责责任任限限额额分分为为死死亡亡伤伤残残赔赔偿偿限限额额、医医疗疗费费用用赔赔偿偿限限额额、财财产损失赔偿限额产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额无责任的赔偿限额。机机动动车车交交通通事事故故责责任任强强制制保保险险责责任任限限额额由由保保监监会会会会同同国国务务院院公公安安部部门门、国国务
24、院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。20062006年年6 6月月1919日日，中中国国保保险险行行业业协协会会关关于于下下发发交交强强险险条条款款的的通通知知（中中保保协产协产200658200658号确定：号确定：死亡伤残赔偿限额：死亡伤残赔偿限额：5000050000元；元；无责任死亡伤残赔偿限额：无责任死亡伤残赔偿限额：1000010000元。元。医疗费用赔偿限额：医疗费用赔偿限额：80008000元；元；无责任医疗费用赔偿限额：无责任医疗费用赔偿限额：16001600元。元。财产损失赔偿限额：财产损失赔偿限额：20002000元；元；无责
25、任财产损失赔偿限额：无责任财产损失赔偿限额：400400元。元。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义20206.6.哪些情况下，救助基金应当先行垫付？哪些情况下，救助基金应当先行垫付？条例条例第二十四条国家设立道路交通事故社会救助基金第二十四条国家设立道路交通事故社会救助基金(以下简以下简称救助基金称救助基金)。有下列情形之一时，道路交通事故中受害人人身伤亡。有下列情形之一时，道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用，由的丧葬费用、部分或者全部抢救费用，由救助基金先行垫付救助基金先行垫付，救助，救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿：基金管理机构有权向道路交通
26、事故责任人追偿：(一一)抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；(二二)肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；(三三)机动车肇事后逃逸的。机动车肇事后逃逸的。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义7.7.被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要注意哪些时效问题？注意哪些时效问题？强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义条例第二十七条被保险机动车发生道路交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保条例
27、第二十七条被保险机动车发生道路交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当险公司应当立即给予答复立即给予答复，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。条例第二十八条被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。条例第二十八条被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内日内，书面告知书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料，保险公司应在收到垫付通知书及急救
28、费用清单之日起证明和资料，保险公司应在收到垫付通知书及急救费用清单之日起2日内日内，需要出具，需要出具垫付担保函垫付担保函并把并把垫付款转到医院帐户。垫付款转到医院帐户。条例第二十九条保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起条例第二十九条保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内日内，对是否属于保，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由书面说明理由；对属于保险；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内日内
29、，赔偿保险金。，赔偿保险金。条例第三十八条保险公司违反本条例规定，有下列行为之一的，由保监会责令改正，处条例第三十八条保险公司违反本条例规定，有下列行为之一的，由保监会责令改正，处5万元以万元以上上30万元以下罚款；情节严重的，可以限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务万元以下罚款；情节严重的，可以限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务许可证：许可证：(一一)拒绝或者拖延承保机动车交通事故责任强制保险的；拒绝或者拖延承保机动车交通事故责任强制保险的；(二二)未按照统一的保险条款和基础保险费率从事机动车交通事故责任强制保险业务的；未按照统一的保险条款和基础保险费率从事
30、机动车交通事故责任强制保险业务的；(三三)未将机动车交通事故责任强制保险业务和其他保险业务分开管理，单独核算的；未将机动车交通事故责任强制保险业务和其他保险业务分开管理，单独核算的；(四四)强制投保人订立商业保险合同的；强制投保人订立商业保险合同的；(五五)违反规定解除机动车交通事故责任强制保险合同的；违反规定解除机动车交通事故责任强制保险合同的；(六六)拒不履行约定的赔偿保险金义务的；拒不履行约定的赔偿保险金义务的；(七七)未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的。未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的。8.8.保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序
31、？条条例例第第三三十十一一条条保保险险公公司司可可以以向向被被保保险险人人赔赔偿偿保保险险金金，也也可可以以直直接接向向受受害害人人赔赔偿偿保保险险金金。但但是是，因因抢抢救救受受伤伤人人员员需需要要保保险险公公司司支支付付或或者者垫垫付付抢抢救救费费用用的的，保保险险公公司司在在接接到到公公安安机机关关交交通通管管理理部部门门通通知知后后，经经核核对对应应当当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。因因抢抢救救受受伤伤人人员员需需要要救救助助基基金金管管理理机机构构垫垫付付抢抢救救费费用用的的，救救助助基基金金管管理理机机构构在在接接到到公公安安机机关关交交通
32、通管管理理部部门门通通知知后后，经经核核对对应应当当及及时时向向医医疗疗机机构构垫垫付抢救费用。付抢救费用。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义10.10.保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否具有保密的义保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否具有保密的义务？务？条条例例第第三三十十四四条条保保险险公公司司、救救助助基基金金管管理理机机构构的的工工作作人人员员对对当当事事人的个人隐私应当保密。人的个人隐私应当保密。9.9.医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？条条例例第第三三十十二二条条医医疗疗机机构构应应当当参参照照国
33、国务务院院卫卫生生主主管管部部门门组组织织制制定定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义道交法第七十六条：道交法第七十六条：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任；
34、双方都有过错（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方
35、不承担交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任。责任。”11.11.发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔偿责任的？式承担赔偿责任的？强制保险相关条文及定义强制保险相关条文及定义 有关强制保险的理赔有关强制保险的理赔 车险理赔的变化车险理赔的变化 车险理赔实务整体介绍车险理赔实务整体介绍 修改要点提示修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍普通赔案理赔实务介绍 特殊赔案处理介绍特殊赔案处理介绍 人身损害的赔偿项目和标准人身损害的赔偿项目和标准主要内容主要内容强制保险实施后理赔主要变化强制保险实施后
36、理赔主要变化强制保险强制保险流程和现流程和现行商业保行商业保险流程有险流程有什么大的什么大的变化呢？变化呢？案件量的变化案件量的变化各类强制保险承保车辆的增多，车险理赔各类强制保险承保车辆的增多，车险理赔案件量会大幅度增加，出险区域广；案件量会大幅度增加，出险区域广；涉及人员伤亡案件，理赔流程中增加了抢涉及人员伤亡案件，理赔流程中增加了抢救费用垫付救费用垫付/预付和垫付款追偿流程；预付和垫付款追偿流程；强制保险采用强制保险采用“限额内无过错赔偿原则限额内无过错赔偿原则”，与原商业保险的计赔原则不同，商业保，与原商业保险的计赔原则不同，商业保险的作用是险的作用是“溢额超赔溢额超赔”，因此各险种的
37、，因此各险种的计算方法也随之而变；计算方法也随之而变；强制保险的实施将使理赔系统发生较大变强制保险的实施将使理赔系统发生较大变化，强制保险和商业保险的理赔既要双轨化，强制保险和商业保险的理赔既要双轨运行运行,又要互相关联又要互相关联,同时还要增加强制保同时还要增加强制保险的预付、垫付和追偿平台等等；险的预付、垫付和追偿平台等等；理赔流程的理赔流程的变化变化赔偿原则的赔偿原则的变化变化理赔系统的理赔系统的变化变化因理赔流程、保险责任等变化，理赔各岗因理赔流程、保险责任等变化，理赔各岗位职责所涵盖的内容也有所增加；位职责所涵盖的内容也有所增加；理赔各岗位理赔各岗位职责的变化职责的变化主要内容主要内
38、容 强制保险的理赔强制保险的理赔 车险理赔的变化车险理赔的变化 车险理赔实务整体介绍车险理赔实务整体介绍 修改要点提示修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍普通赔案理赔实务介绍 人身损害的赔偿项目和标准人身损害的赔偿项目和标准车险理赔实务车险理赔实务u涉及的岗位包括：电话中心坐席、调度、查勘、涉及的岗位包括：电话中心坐席、调度、查勘、定损、人伤调查、核价、核损、医疗审核、理定损、人伤调查、核价、核损、医疗审核、理赔综合内勤、赔案缮制、核赔、财务支付等。赔综合内勤、赔案缮制、核赔、财务支付等。理赔实务整体介绍理赔实务整体介绍车险理赔流程包括：接报案、调度、查勘、定损、人伤调查、核价、核损、车险理赔流
39、程包括：接报案、调度、查勘、定损、人伤调查、核价、核损、医疗核损、立案、缮制、核赔、结案、医疗核损、立案、缮制、核赔、结案、归档归档、支付赔款等主要环节，各环节、支付赔款等主要环节，各环节的主要工作为：的主要工作为：接报案：受理客户报案，核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险接报案：受理客户报案，核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任，给客户索赔提供指引等；责任，给客户索赔提供指引等；调度：分任务、分权限、分区域、分事故性质进行任务合理分配；以及调度：分任务、分权限、分区域、分事故性质进行任务合理分配；以及跟踪处理异地委托案件；跟踪处理异地委托案件；查勘：对事故现场进行查勘、复堪，调取
40、事故相关资料，保险责任判定，查勘：对事故现场进行查勘、复堪，调取事故相关资料，保险责任判定，为事故性质分析提供第一手资料；为事故性质分析提供第一手资料；定损：对事故车辆、财产损失进行损失预估、初步定损；定损：对事故车辆、财产损失进行损失预估、初步定损；人伤调查：调查人伤损失情况，对人伤治疗过程进行监督、及时调取人人伤调查：调查人伤损失情况，对人伤治疗过程进行监督、及时调取人伤赔付相关资料；伤赔付相关资料；核价：对保险事故损失范围内的配件价格进行报价、核价；核价：对保险事故损失范围内的配件价格进行报价、核价；阳光车险理赔工作流程阳光车险理赔工作流程理赔实务整体介绍理赔实务整体介绍核损：对车损、物
41、损案件查勘定损结果进行审核和确认，同时进一步核损：对车损、物损案件查勘定损结果进行审核和确认，同时进一步审核案件的具体情况，查异堵漏；审核案件的具体情况，查异堵漏；医疗核损：审核人伤调查的相关资料，给人伤调查人员提供技术支持，医疗核损：审核人伤调查的相关资料，给人伤调查人员提供技术支持，确定人伤损失费用；确定人伤损失费用；立案：对损失损失分人。车、物损失对应相关险别进行预估损失赔款，立案：对损失损失分人。车、物损失对应相关险别进行预估损失赔款，为赔款准备金的提取提供数据；为赔款准备金的提取提供数据；缮制：理算赔款、报批赔案；收集赔案所需单证，引导客户索赔，结缮制：理算赔款、报批赔案；收集赔案所
42、需单证，引导客户索赔，结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理等；案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理等；核赔：理算后的赔案进行审核、确认，以及对理赔全过程进行全面复核赔：理算后的赔案进行审核、确认，以及对理赔全过程进行全面复核；核；赔款支付：审核支付手续，完成赔款支付。赔款支付：审核支付手续，完成赔款支付。归档：交强险的赔案要单独归档归档：交强险的赔案要单独归档。阳光车险理赔工作流程阳光车险理赔工作流程主要内容主要内容 强制保险的理赔强制保险的理赔 车险理赔的变化车险理赔的变化 车险理赔实务框架介绍车险理赔实务框架介绍 修改要点提示修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍普通赔案理赔实务介绍 特
43、殊赔案处理介绍特殊赔案处理介绍 人身损害的赔偿项目和标准人身损害的赔偿项目和标准修改要点提示修改要点提示一、接报案一、接报案1、单承保、单承保“强制保险强制保险”的，在系统录入报案信息后，生成强制保险报案的，在系统录入报案信息后，生成强制保险报案号，如事故一方财产损失超过强制保险责任限额或涉及人员伤亡的，提醒报号，如事故一方财产损失超过强制保险责任限额或涉及人员伤亡的，提醒报案人同时向交警部门和其商业保险的承保公司报案；案人同时向交警部门和其商业保险的承保公司报案；2、单承保、单承保“商业保险商业保险”的，在系统录入报案信息，生成商业保险报案号；的，在系统录入报案信息，生成商业保险报案号；提醒
44、报案人必须向其强制保险的承保公司报案，由强制保险的承保公司首先提醒报案人必须向其强制保险的承保公司报案，由强制保险的承保公司首先进行赔偿，如事故损失金额超过强制保险责任限额，再由商业保险进行赔偿；进行赔偿，如事故损失金额超过强制保险责任限额，再由商业保险进行赔偿；3、同时承保、同时承保“强制保险强制保险”和和“商业保险商业保险”的，在系统录入报案信息后，的，在系统录入报案信息后，同时生成强制保险报案号和商业保险报案号；同时生成强制保险报案号和商业保险报案号；4、接报案人员对案件类型进行分类。、接报案人员对案件类型进行分类。5、加入了环球医疗救援卡的相关工作内容。、加入了环球医疗救援卡的相关工作
45、内容。二、调度二、调度1、调度人员派工前必须、调度人员派工前必须对出险案件的分类进行审核对出险案件的分类进行审核；2、根据案件类型及时调度查勘人员、定损人员或人伤调查人员对案件进、根据案件类型及时调度查勘人员、定损人员或人伤调查人员对案件进行处理，需援助的案件调派救援单位进行援助；行处理，需援助的案件调派救援单位进行援助；3、调度派工信息录入系统，必须明确注明案件的立案责任人。、调度派工信息录入系统，必须明确注明案件的立案责任人。修改要点提示修改要点提示三、查勘定损三、查勘定损1、把过去的查勘定损工作区分为查勘岗、定损岗、人伤调查岗三个工作岗位。、把过去的查勘定损工作区分为查勘岗、定损岗、人伤
46、调查岗三个工作岗位。2、查勘人员主要负责处理查勘事故现场、变动现场和快速处理案件和强制保险、查勘人员主要负责处理查勘事故现场、变动现场和快速处理案件和强制保险互碰案件的处理。互碰案件的处理。3、定损人员主要负责对事故车辆及第三者受损车辆和财物进行定损，除快速处理、定损人员主要负责对事故车辆及第三者受损车辆和财物进行定损，除快速处理案件和强制保险互碰案件由查勘人员处理外，其他所有定损工作由定损岗人员进案件和强制保险互碰案件由查勘人员处理外，其他所有定损工作由定损岗人员进行行4、人伤调查员主要负责人伤案件调查、赔偿费用调查和协助调解，预估人伤损失，、人伤调查员主要负责人伤案件调查、赔偿费用调查和协
47、助调解，预估人伤损失，并将调查资料提交给医疗审核人员审核。并将调查资料提交给医疗审核人员审核。四、核损报价四、核损报价1、把过去的核损报价人员区分为核价岗、核损岗、医疗、把过去的核损报价人员区分为核价岗、核损岗、医疗核损核损岗；岗；2、核价岗：主要负责配件的询报价工作；常见车型配件价格本地化维护；建立配件、核价岗：主要负责配件的询报价工作；常见车型配件价格本地化维护；建立配件价格信息采集渠道及供货渠道；以及审核查勘、定损人员上报的超本地化价格的案件。价格信息采集渠道及供货渠道；以及审核查勘、定损人员上报的超本地化价格的案件。3、核损岗：主要负责审核案件真实性；审核定损项目及维修工时；审核查勘、
48、定损、核损岗：主要负责审核案件真实性；审核定损项目及维修工时；审核查勘、定损上报的案件相关信息；对查勘、定损人员进行管理和技术支持。上报的案件相关信息；对查勘、定损人员进行管理和技术支持。4、医疗、医疗核损核损岗：主要负责人伤调查人员的管理、培训与业务考核；参与区域性合作岗：主要负责人伤调查人员的管理、培训与业务考核；参与区域性合作定点医院的选择、评估，负责日常协调与管理；负责重大人伤案件的现场调查、跟踪处定点医院的选择、评估，负责日常协调与管理；负责重大人伤案件的现场调查、跟踪处理、费用审核；负责超过人伤调查人员权限的人伤案件的医疗方案及费用审核；理、费用审核；负责超过人伤调查人员权限的人伤
49、案件的医疗方案及费用审核；修改要点提示修改要点提示五、立案五、立案1、明确立案责任人，由查勘员、定损员、人伤调查员在公司规定的限期内按核损、明确立案责任人，由查勘员、定损员、人伤调查员在公司规定的限期内按核损金额或按预估损失金额结合各种免赔率、事故责任比例等进行立案处理；金额或按预估损失金额结合各种免赔率、事故责任比例等进行立案处理；2、立案应按强制保险和商业保险分别生成赔案号；、立案应按强制保险和商业保险分别生成赔案号；3、立案节点设在核损以后，表示核损后，如不进行立案处理，案件将无法流向缮、立案节点设在核损以后，表示核损后，如不进行立案处理，案件将无法流向缮制；制；4、立案环节为移动节点，
50、赔案在理赔工作流程中的调度以后赔案缮制之前任何工、立案环节为移动节点，赔案在理赔工作流程中的调度以后赔案缮制之前任何工作流程都可以进行立案处理；作流程都可以进行立案处理；六、赔案缮制六、赔案缮制1、强制保险和商业保险均在我公司投保的：赔案缮制顺序必须先、强制保险和商业保险均在我公司投保的：赔案缮制顺序必须先“强制强制”后后“商商业业”；2、我公司单保商业保险的：缮制赔案时，必须要求保户提供承保强制保险的保险、我公司单保商业保险的：缮制赔案时，必须要求保户提供承保强制保险的保险公司赔款证明（赔款项目及清单等），方能计算商业赔款；公司赔款证明（赔款项目及清单等），方能计算商业赔款；3、对于强制保险