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1、与血气分析危重症水电酸碱平衡定义:对各种气、液体内不同类型气体和酸碱性物质进行分析的技术过程血气基本知识 20 世纪60 年代应用于临床 Astrup 平衡法 电极测定法标本可来自 A、尿液、血液、脑脊液及各种混合气体 B、临床最多：动脉、静脉、混合静脉血血气项目和指标 酸碱平衡 氧合指标 其他（电解质，乳酸，Hb）项目和指标 酸碱平衡指标：1、PH:7.357.45 2、PaCO2:3545 mmHg 3、CO2C.P.:2331mmol/L 4、T-CO2:2432 mmol/L 5、HCO3:2227mmol/L 6、BE:2.53 mmol/L PH 值 7.45 碱中毒 6.87.8
2、 生命极限PaCO2 35 45 mmHg 45 mmHg 呼吸性酸中毒CO2C.P.和T-CO2 主要代表HCO3 含量 CO2C.P.：23 31mmol/l T-CO2：24 32mmol/lHCO3 22 27mmol/l SB 和AB SB 仅反映代谢因素，不能反映体内真实含量 AB 反映真实含量，受呼吸因素影响 ABSB 呼酸，ABSB 呼碱 AB=SB：失代偿代碱，：失代偿代酸BB 42 54mmol/l 降低酸中毒，升高碱中毒BE 2.53mmol/l 代谢性因素AG8 16mmol/L 16 高AG 代酸危重症常见酸碱失衡 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中
3、毒 呼酸合并代酸 呼碱合并代碱 呼酸合并代碱 呼碱合并代酸 代酸合并呼碱 代碱合并呼酸 代酸合并代酸 TABD呼吸性酸中毒 常见病因：呼吸停止，COPD，气道梗阻（异物、肿瘤），误吸，肺炎，ARDS，肺不张，胸腔积液，肺纤维化，神经、肌肉系统病，药物中毒呼吸机使用不当等 血气表现：pH，PCO2 45 mmHg 影响：PCO260 80 mmHg 兴奋呼吸中枢，80 抑制呼吸，增强心肌收缩力，增加心率，增加心排，心律失常，血管扩张，中枢麻醉，脑细胞酸中毒，脑水肿，颅内高压 处理：治疗病因，通畅气道，建立人工气道，呼吸兴奋剂，呼吸机辅助通气，增加潮气量、分钟通气量、延长吸呼比代谢性酸中毒 病因:
4、急性肾功能不全,碱性物质丢失,缺氧休克,分解代谢增加,糖尿病酮症 血气表现：pH，BE/或AG、Lac 影响：1、心血管：心律失常、心肌收缩力减弱、对儿茶酚胺反应性下降血压下降。2、中枢神经系统：脑组织g 氨基丁酸增加抑制中枢，生物氧化酶受抑制ATP生成减少脑组织功能不足 处理：代谢性酸中毒处理 治疗原发病 补充NaHCO3 量（mmol）实测ABE 体重（kg）5 补充NaHCO3 量（ml）实测ABE 体重（kg）3 pH7.2？50ml 小时呼吸性碱中毒 病因:低氧血症，肺炎，肺栓塞，癔症，脑血管病、脑炎、脑外伤、脑肿瘤、药物兴奋呼吸中枢，G-杆菌败血症，高热，甲亢，呼吸机使用不当 血气
5、表现：pH，CO2 影响：眩晕、意识障碍、抽搐,脑血管收缩，脑血流减少，低磷酸血症，低钾血症，组织供氧不足 处理：治疗原发病，纠正过度通气代谢性碱中毒 病因:呕吐、胃肠减压，利尿剂，低钾血症，补碳酸氢钠、乳酸盐、枸橼酸盐过多、输血，有效循环减少影响代碱自身纠正 血气表现：pH，BE 影响：中枢兴奋，氧离曲线左移组织供氧不足，抽搐、惊厥，低钾 处理：扩容，纠正低钾，补充盐酸。呼酸合并代酸 病因:呼吸心跳骤停，脓毒症MODS 血气表现：pH，PCO2，BE 处理：治疗原发病，改善通气，补充碳酸氢钠呼碱合并代碱 病因:脓毒症肝损伤，创伤肝损伤，呼酸合并代碱纠正呼酸过度 血气表现：pH，PCO2，BE
6、 处理：治疗原发病，合理应用呼吸机，降低通气量，补充盐酸呼酸合并代碱 病因:COPD 血气表现：pH 或或正常，PCO2，BE 处理：控制感染，解痉平喘，呼吸兴奋剂，机械通气呼碱合并代酸 病因:肝功能衰竭合并肾功能衰竭 血气表现：pH 或或正常，PCO2，BE 处理：治疗原发病，肝肾功能支持治疗，降血氨，止痛，通便，肾替代代酸合并呼碱 病因:糖尿病、肾衰、脓毒症休克伴高热，血气表现：pH 或或正常，PCO2，BE 处理：控制血糖，肾替代，通便，纠正休克，改善微循环，控制感染，控制体温高AG 代酸 高AG 代酸 高AG 代酸合并代碱 高AG 代酸合并代酸 高AG 代酸合并呼酸 高AG 代酸合并呼
7、碱高AG 代酸 潜在HCO3 实测HCO3 AG AG=HCO3TABD（三重酸碱失衡）呼酸合并代碱高AG 代酸 呼碱合并代碱高AG 代酸酸碱失衡代偿公式 代酸：PCO2=1.5xHCO3+82 代碱：PCO2=0.9x HCO3 5 呼酸：急性30mmol/L 慢性：HCO3=0.35x PCO2 5.58 呼碱：急性：HCO3=0.2x PCO2 2.5 慢性：HCO3=0.49x PCO2 1.72例 pH7.33、PaCO270mmHg、HCO336mmol/L、Na140mmol/L、CL80mmol/L。HCO3=0.35x PCO2 5.58=28.9240.08mmol/L A
8、G=24mmol/L，高AG 代酸 潜在HCO3 实测HCO3 AG=36+(24-16)=4440.08mmol/L，代碱判断原发或代偿 原发决定偏酸或偏碱氧合指标1、PaO2:2、SaO23、O2CT4、P505、D（A-a）O26、PaO2 FIO2PaO2 80 100mmHg 60mmHgSaO2 9597%SaO2（氧合Hb Hb）100 SvO2 6488%O2CT CaO2 O2CT 氧含量18 21ml%CaO2=SaO2Hb（g/dl）1.34+PaO20.0031（氧的溶解系数）P50 26.6mmHg 条件：Ph7.4,PaCO240mmHg,温度37，氧饱和度50 时
9、的PaO2 值。反映氧离曲线偏移。增大右移，减小左移。D（A-a）O2 15 30mmHg 通过计算PAO2-PaO2PaO2 FIO2 400500mmHg 正常 300mmHgALI 200mmHg ARDSQS/QT 5%16：1=D（A-a）O2：QS/QT 间接法 QS/QT=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)=（终末肺毛细血管氧含量动脉血氧含量）（终末肺毛细血管氧含量 混合静脉血氧含量）电解质及其他 Na K Ca CL glu Lac HbNa 135 145mmol l 高钠血症见于过度通气、高热、甲亢、尿崩、SIADH、呕吐、腹泻、药物，处理补水或葡萄糖溶液 低血
10、钠见于呕吐、腹泻、T 管引流、利尿剂、慢性肾病、肾上腺皮质功能不全、甲减、脑好盐、SIADH，处理根据原发病治疗。补衲mmol（142 血Na）体重（kg）0.6 NS1ml=0.154mmolK 3.55.5mmol/l 高钾血症见于肾衰、高血糖、酸中毒、钾摄入过多，处理补碱、给高糖加胰岛素、补钙、利尿、降钾树脂、血液净化 低钾血症见于摄入不足、丢失过多、醛固酮增多症、皮质醇增多症，处理治疗原发病、补钾 补钾=(4.5-血K)体重(kg)0.4，浓度3 4.5%o,速度20mmol/HCa 2.252.75mmol/l 低血钙见于重症胰腺炎、甲减、肾病、黄疸，处理治疗原发病、补充葡萄糖酸钙 高血钙见于肿瘤、甲旁亢Glu 3.96.0mmol/l 见于感染、创伤、糖尿病、应激、皮质醇增多症 治疗原发病，胰岛素强化控制血糖Lac 0.451.3mmol/l 循环障碍，容量不足，肝功能异常 扩容，改善微循环，肝脏保护Hb 氧合血红蛋白 谢谢