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1、 如何提高病原菌的阳性率 贺州广济医院检验科 潘秀林 临床微生物实验室的任务 就是对临床送检的感染性标本进行病原菌的定性或定量分析，为患者的治疗提供帮助。只有分离到病原菌，才有可能进行药物敏感性试验，临床医生才能够根据药敏结果进行针对性治疗（或依据文献资料进行经验性治疗）。虽然从上世纪末至今，临床微生物学检验学科取得了巨大进步和发展，特别是现代化仪器如自动化血培养系统、自动化细菌鉴定系统、自动化药敏试验系统的开发与应用，对病原微生物的诊断能力有了显著的提高。但是，由于临床滥用抗生素，引起感染微生物的多样化和病原菌耐药性的提高及耐药机制的复杂性，给临床微生物检验人员对病原微生物快速、正确诊断和报
2、告结果带来新的挑战。正确的微生物学检验始自正确的标本的采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。-引自著名的临床微生物检验专著 Manual of clincal Micrbiology 主编patrick murray 的话 标本采集的基本原则（8 个）1、发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%；2、尽量在抗菌药使用前采集标本；3、标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染；4、标本采集后应立即送至实验室。床边接种可提高病原菌阳性率；5、以拭子采集的标本如咽拭子、肛拭子或伤口拭子宜采用插入运送培养基送检；6、混有正常
3、菌群的标本如痰液、尿液、伤口拭子不可置肉汤培养基内送检；7、盛标本容器经灭菌处理，但不得使用消毒剂。8、送检标本应注明标本来源和送检目的。标本的采集即使选择再好，如果采集不当也不能分离到病原菌，结果甚至会被污染菌所干扰 标本最佳采集时机1、在感染发生的早期或急性期采样；怀疑沙门菌感染时，一般在病后2w 左右采集尿液培养；怀疑钩端螺旋体感染时，一般感染后2w 左右采集尿液培养，此时采集尿标本培养阳性率高。2、最好在用抗菌药治疗之前进行采集。3、如果已经使用抗菌药物，应停药12 次再进行采集，若病情不允许停药应在下次给药之前进行采集（此时药物浓度最低）。4、尿标本的采集应要求患者憋尿6h 以上。5
4、、痰标本查结核杆菌，以晨痰为佳（浓缩）。血培养注意事项1.从静脉取血；2.不宜从静脉导管或静脉留置口取血；3.若导管设施取血*，必需同时静脉取血，以求对比和解释；*不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗4.不推荐静脉血直接入瓶；5.不主张换针头入瓶；6.有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存；7.穿刺点消毒：以醇类、洗必泰为好。标本最少采集量（1）固体标本不应少于2g；（2）一般液体标本不应少于2ml；（3）SCF 不应少于1ml；（4）查真菌和结核菌的液体标本不应少于10ml；（5）用拭子采集标本时，应同时取两份，分别用于培养和涂片。（6）血液标本，成年人采血量为10ml，新生儿与婴幼儿为12ml，儿童
5、采集3 5ml。培养基与血液之比以510 1 为宜，以稀释血液中的抗生素、抗体等杀菌物质。有资料显示，每增加1ml 血量平均提高阳性率3.2%。血培养的敏感性与血容量的关系 血瓶数敏感率(%)10ml 15ml1.80 902.89 973.99 药物与添加剂的影响1、麻醉药和某些抗凝剂对一些病原体有抑制作用。2、0.0250.05%聚茴香脑磺酸钠(sodium polyanetholsulfonate,SPS)。具有抗凝、抗吞噬、抗补体及拮抗某些抗生素的作用。聚茴香脑磺酸钠对厌氧消化链球菌、淋球菌、脑膜炎球菌等有毒性作用。肝素对某些厌氧菌有抑制作用。3、用拭子取材时，应选用合成纤维（藻酸钙）
6、制作的“绵”拭子及签杆（或金属制），最好不要用天然棉纤维和木制签杆制作的棉签，因为在天然材料的加工过程中会残留抑菌物质（棉花中的脂肪酸或树脂及木棒中的甲醛等）在其中。防污染措施(1）自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3 次（或硼酸漱口），以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至无菌、防渗漏、带螺旋帽的广口瓶内，盖好盖子。附：判断 痰标本取材合格标准 白细胞 柱状上皮细胞 判断或处理 25 10 合格标本 25 25 1025 可接受 25(10-25)25 重送标本 25 重送标本（2）清洁中段尿采集法：女性：采样前应先用肥皂和水清洗外阴部及尿道口，用灭菌纱布擦拭，用手指将阴唇
7、分开排尿，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好盖子立即送检。男性：用肥皂和水翻转包皮清洗阴茎头，灭菌纱布擦干后，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好盖子立即送检。（3）烧伤、褥疮和伤口：应该用无菌盐水擦拭表面后，采集损伤底部。（4）皮肤消毒程序严格执行以下三步法：70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s 以上；1%2%碘酊作用30s 或10%碘伏作用90s 以 上，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径 3cm 以上；70%酒精脱碘。对碘过敏的患者,用70%酒精消毒60s,待酒精挥发干燥后采血。对酒精过敏的患者可用1%新洁而灭菌消毒皮肤。（建议先用70-80%异丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒
8、）（5）培养瓶消毒程序：70%异丙基乙醇（70%酒精也可）擦拭血培养瓶，橡皮塞,作用60s；用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。（6）伤口及粘膜部位标本，取材前不应该使用任何消毒剂进行消毒。以血培养为例n 血培养是目前诊断血流感染的最好方式，而要想得到准确的血培养结果来指导临床治疗，其中有几个关键步骤需要格外注意。根据美国CLSI 标准，采血次数、采血量、采血时间以及培养瓶被称为是确保血培养最佳检出率的4 把“密匙”。正确的采血次数、充足的采血量、适当的采血时间和含树脂的培养瓶对于血培养检测结果都至关重要。n 第一是最佳采血时机的掌握。为尽量获得阳性血培养结果，应在病人寒战或者体温刚
9、刚开始升高时采血。一旦体温达到高峰，往往大部分细菌在血中已被清除了，会使培养阳性率降低。应尽可能在抗菌药物使用前采血；对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集。第二是送检标本的量要足。用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物，一般静脉采血1ml-5ml 用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml 也足以检测菌血症。成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，所以采血量一定要足够，培养的标本量少于10ml 不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml 血液，20ml30ml 最合适。第三是血培养采集的次数。临床上有些医生尽管为患者进行了血培养，但通常仅送
10、检1 次，而成年病患如果只送检1 次往往会导致所得的结果不够准确。有数据调查显示，送检1 次的病原菌阳性检出率仅为65%，而两次送检的病原菌阳性检出率即可达80%，3 次送检的病原菌阳性检出率更高达96%。按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）的规定，每名患者应至少采集2 份血培养，最好为3 份（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）。n 血培养的采集最好在同一时间，在患者的不同解剖部位采集两份或两份以上标本。血培养检测规范化操作对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养作出了以下建议：n 1 怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：应立即采集2 或3
11、份血培养瓶，快速进行血培养。n 2 不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2 或3 份血培养。24h 至36h 后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集2 份以上血培养。n 3 怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。n 4 感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h 内）采集3 份血培养，如果所有结果24h 后阴性，再采集3 份血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天2 份。第四如果患者在就诊之前已经使用了抗菌药，则应选择含树脂培养瓶进行操作，借以中和、吸附抗菌药物，提高病原菌的阳性检出率。
12、n 最后除了以上几个要点以外还要注意标本采集时的无菌操作及采血后应立即送检。n 目前有些医生因为考虑到血培养耗时长而放弃检查。事实上，随着检验技术的提高，大部分病原菌可以在三天内检测出来。我科可以根据涂片染色先进行电话报告。n 我院临床医生可以跟我科微生物检验人员积极沟通，提高血培养标本的送检质量，最大限度改善患者的预后。标本的转运 1.所有标本必须立刻送交实验室，最好在2h 以内小量标本应于采集后1530min 内转运。对环境敏感的微生物要求在床边接种，包括厌氧菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、嗜血杆菌、肺炎链球菌、志贺氏菌、弗朗西斯氏菌属、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新型隐球菌等。2.所有标本必须
13、放入有分隔空间的防漏塑料袋内转运。要严格按照生物安全要求进行操作。3.如果标本的运送有所延迟，应将标本放入运送培养基中送检。标本的储存 1.如果标本的处理有所延迟，应将标本放入转运培养基中在适当条件下进行短期储 存 2.浅表或开放性标本可选用需氧转运培养基，封闭或深部标本应选用厌氧转运培养基 3.怀疑由对温度敏感的病原菌感染的标本应在室温下保存，其他标本均可放在4 下进行保存 标本处理对病原菌分离率的影响 1、正确的采集和处理标本是诊断感染性疾病的关键。不合格标本的结果报告可能会提供能导致误诊的错误信息和不恰当的治疗。2、当标本送达实验室时，要检查标本和申请单（以确保符合标本接受的要求），并在申请单上记录送检时间和日期。3、应当制定合格标本的最低要求和拒收不合格标本的指南，实验室必须严格执行标本接受和拒收的制度和标准。标本的拒收12 项原则1.不正确的转运温度；2.不正确的转运工具；3.延长转运时间；4.未贴标签或错贴标签的标本；5.标本有泄漏；6.容器被压碎或有破裂；7.有明显污染的标本；8.干涸的拭子标本；9.已经固定的标本；10.标本量不足；11.24h 内的重复标本（血培养除外）；12.对某种试验不适合的标本。n